王莉 余璐

摘 要：全球視野下，為老年人提供充分和高質量的長期照護服務成為老齡化國家面臨的重大挑戰(zhàn)。面對政府直接參與照護服務供給機制出現(xiàn)的諸多問題，許多國家普遍將市場化作為一種解決方案，將市場機制嵌入長期照護服務的改革。就我國的長期照護服務市場化政策發(fā)展歷程與試點實踐來看，盡管在長期照護服務供給中形成了以民營照護機構為主、政府協(xié)議管理等市場化供給機制，但仍存在市場整體供給能力低、市場競爭不充分、市場與政府的職能邊界模糊、監(jiān)督管理機制不健全以及消費者選擇權利難以實現(xiàn)等問題。推進我國長期照護服務改革，需要充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，政府應承擔起市場培育者和規(guī)制者角色，同時重視家庭照護傳統(tǒng)，將市場化改革內(nèi)嵌于本土情境。

關鍵詞：長期照護服務;市場化;政府

中圖分類號：C913.6????? 文獻標識碼：A

文章編號：1003-0751（2021）07-0088-08

一、問題的提出

長期照護服務是老齡社會不可或缺的基本公共服務。在全球老齡化背景下，為老年人提供充分和高質量的長期照護服務成為許多國家面臨的挑戰(zhàn)之一。隨著老年人對長期照護服務剛性需求不斷釋放、醫(yī)療衛(wèi)生和長期照護成本上升、傳統(tǒng)家庭照護功能弱化以及各國公共預算壓力增加，政府直接參與照護服務供給機制逐漸暴露出許多問題。對此，市場化被視為一種解決方案。一些國家將市場機制嵌入長期照護服務的改革，基于不同的起點實施了以市場為導向的改革，以期降低公共開支和照護服務成本，實現(xiàn)長期照護服務的高質量和公平性。

中國是世界上老年人口最多的國家，也是老年人口增長速度最快的國家之一。調查顯示，2016年我國老年人失能率為13.5%。而失能老年人口的規(guī)模還將隨著我國人口老齡化尤其是高齡化程度的加劇快速增大。預測數(shù)據(jù)顯示，到2030年和2050年，我國的失能老人將分別達到6168萬人和9750萬人。①隨著人口老齡化程度的不斷加深和人民生活水平的逐步提高，我國老年群體多層次、多樣化的照護服務需求持續(xù)增長，對照護服務的有效供給也提出了更高要求，這對我國的照護服務供給體系提出了現(xiàn)實而嚴峻的挑戰(zhàn)。為數(shù)量龐大的失能老人提供長期照護服務，是我國照護服務體系建設的重點和難點。對此，我國社會政策及時做出了回應。2016年，人力資源社會保障部辦公廳出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》。2019年，“長期護理保險”首次出現(xiàn)在政府工作報告中，報告提出要擴大長期護理保險制度試點，讓老年人擁有幸福的晚年。近年來，隨著長期護理保險的試點推行，我國長期照護服務體系也得到進一步完善。但是，面對老年群體巨大的照護需求，我國長期照護服務體系面臨著供給結構不合理、市場潛力未充分釋放、服務質量有待提高等問題。長期照護服務改革需要充分考慮市場因素，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，發(fā)揮政府在推動市場化改革中的積極作用。

本文基于市場化視角，對長期照護服務領域的市場化現(xiàn)象進行解析，這種解析不是就其市場化程度進行判斷，而是在長期照護服務市場化理論解析的基礎上，對我國照護服務市場化改革政策的發(fā)展歷程進行梳理，并就其市場機制及存在的問題進行分析，從而為我國長期照護服務制度的進一步完善與推廣提供政策建議。

二、長期照護服務市場化：一個理論分析框架

1.長期照護服務市場化及其相關機制

“市場化”是一個非常廣泛的概念，與福利提供相關的“市場”概念很難以簡單統(tǒng)一的方式界定，其取決于所處的福利領域。市場化不僅反映了社會政策和公共產(chǎn)品生產(chǎn)的整體經(jīng)濟化和商業(yè)化，也體現(xiàn)了市場觀念、邏輯和機制對公共服務提供產(chǎn)生的影響。長期照護作為一個多維度的存在，跨越了公共領域與私人領域的邊界，涉及國家、市場和家庭的相互作用。②長期照護本屬于社會生活的私域，多數(shù)照護都是由家庭承擔的。然而，隨著城市化、工業(yè)化的推進，女性越來越多地介入勞動力市場，家庭小型化進程的加速使得傳統(tǒng)照護模式受到了挑戰(zhàn)。滿足龐大的老年人群在養(yǎng)老及生活、醫(yī)療等方面的照護需求，遠非個人與家庭層面所能解決。因而，從20世紀90年代初開始，長期照護領域發(fā)生了很大變化，照護逐漸形成了由政府、個人和家庭、社會、市場等多元力量共同參與的格局，呈現(xiàn)一種混合生產(chǎn)或新的福利混合模式，公共供給和私人供給之間的明確界限正在消失。在長期照護的多元供給格局中，市場邏輯關注通過競爭尋求利潤。③市場化意味著越來越多的長期照護服務通過類似市場的機制加以提供，“既將照護作為商品，又將需要照護的人作為消費者”。④Anttonen等學者認為，競爭和消費者選擇是照護服務市場化的核心。⑤同時，市場化嵌入長期照護服務并不是自發(fā)的過程，它是政府計劃推動的，政府通過一系列政策措施來支持或強制引入市場，建立買賣雙方關系，利用市場機制進行照護服務的分配等。⑥通過這些措施，政府將直接提供照護服務的責任下放，在供應商之間的競爭中，確保照護服務需求得到更好滿足。

長期照護服務市場化采取了多種實踐形式?；旧?，長期照護服務市場導向的改革包含三種組合策略。⑦第一項策略是以市場為導向，對公共融資的專業(yè)照護進行重組。這一機制包含了不同層次的組合，經(jīng)常以實現(xiàn)新公共管理理念為導向，從而適應各國不同的先決條件。如照護服務提供者之間的競爭;引進私營部門普遍采用的組織模式，以提升公共融資的照護服務效率;國家監(jiān)管;引入市場化語言，在消費者選擇模式中將公民/服務用戶定義為消費者/客戶;等等。第二項策略是現(xiàn)金照護計劃。第三項策略是家庭照護服務相關的稅收減免，旨在促進專業(yè)照護之外的照護和家庭服務的使用。實踐中，不同國家在長期照護服務市場化工具的運用方面有較大差異。英國以營利性供應商為主，德國以非營利性供應商為主，而瑞典整體上私營供應商較少。在英國，購買照護服務的資金是政府的專用預算，德國購買照護服務的資金來自長期照護保險基金，瑞典則仍然主要依靠公共籌資。在消費者選擇方面，不同國家也各有側重。如英國，對于低收入的照護者會給予照護者津貼，禁止雇用近親，且個人預算持有者必須依照一般勞動市場規(guī)定與受雇者簽訂正式合約。瑞典允許市政府提供照護代金券，以便老年人可以選擇照護供應商，實施家庭服務和個人照護稅收減免，讓一部分老年人可以以更低的價格從私營供應商那里獲得照護服務。德國同時實施了附于老年人照護津貼下的照護者津貼，鼓勵選擇家庭成員、親屬或鄰居提供照護服務。

2.長期照護服務市場化的相關爭議

在現(xiàn)代社會，促進長期照護服務市場化已被視為國家與社會關系調整的一部分。支持者基于新古典經(jīng)濟學觀點指出，通過引入市場（如不同性質的照護服務提供商）和市場原則（如競爭）可以降低服務成本、減少官僚作風、提高照護服務質量并增加消費者選擇。對此，有學者認為，雖然市場化追求“成本節(jié)約”，照護服務提供者之間的競爭會在某種程度上降低服務成本，但市場化到底能在多大程度上提高照護服務的效率仍是一個問題。從外包照護服務來看，由于照護服務具有勞動密集型特點，外包照護服務并不是一個可以輕松替換的產(chǎn)品。而外包服務的交易成本與外包過程密切相關，外包服務是否能降低成本往往是難以衡量的。同時，政府需要劃撥資金，擬定合同，建立制度，以監(jiān)控外部供應商，這又可能導致政府與以前提供服務相比付出更高的成本。作為營利性服務供應商來說，他們服務的目的就是增加利潤，往往傾向于提供不足的服務，以“撇脂”行為選擇用戶。批評者還指出，由于信息不完善或照護服務和生產(chǎn)者無法評估，老年人往往很難做出正確的消費選擇。⑧

目前，很多國家的長期照護服務市場化實踐尚處于不確定狀態(tài)，結論不一。有研究者認為，現(xiàn)有關于市場化的實踐忽略了一些重要因素，難以起到市場化的積極作用。還有研究者強調，市場體系要提高服務效率，增強回應性，達到消費者選擇和公平的目標，需要滿足某些基本條件。⑨一是具有競爭性的市場，存在多個供應商，有退出機制，價格能反映服務的供求關系;二是具有完備的信息機制，市場各方可以便捷地獲取信息，尤其是有關服務供給成本和質量的信息;三是交易成本低，對未來有較好預期，消除不確定性因素;四是具有良好的激勵機制，能夠對購買者和提供者產(chǎn)生積極的激勵動機;五是消除“撇脂”行為，即避免出現(xiàn)激勵提供者或購買者只選擇那些花費最少資金的用戶而置那些需花費較多精力和資金的用戶于不顧的情況。顯然，這樣的長期照護市場對于許多國家來說，條件并不具備。

綜上所述，老齡化國家雖然在老年人照護領域普遍采取了“市場邏輯”，但對于照護服務市場化仍存在著諸多爭議。市場化內(nèi)嵌于復雜的、不確定的照護服務情境，推動著照護服務向更高層次發(fā)展。作為不同照護情境下的產(chǎn)物，進行照護服務市場化實踐的不同國家即使具有類似的政策目標，諸如降低服務成本、提高服務質量等，其推動市場化的論點及其具體的實施機制也會受到特定情境的影響。我國照護服務剛剛進入試點起步階段，需要結合我國長期照護體制的特殊性，研究其市場化改革路徑及其推進過程。

三、中國長期照護服務市場化政策發(fā)展歷程 與試點實踐

1.中國長期照護服務市場化政策發(fā)展歷程

（1）照護服務市場化改革的前期階段。中華人民共和國成立后至20世紀70年代末，我國實行計劃經(jīng)濟體制。在此時期，老年人照護服務主要由家庭內(nèi)部提供，政府主要針對特定對象采取補缺型的福利供給政策，從救濟角度幫扶貧困老人，這些對象主要包括農(nóng)村保吃、保穿、保醫(yī)、保住、保葬的“五?！崩先艘约俺鞘兄械臒o勞動能力、無收入來源、無法定贍養(yǎng)人的“三無”老人。在補缺型福利供給階段，政府成為服務供給的單一主體，將決策、購買、服務、監(jiān)管等職能集于一身，而市場、非營利組織、社區(qū)等其他主體被排斥在外。⑩

（2）照護服務市場化改革的初始階段。20世紀80年代初至20世紀90年代末，老年人照護服務逐漸由家庭供給為主、政府補缺的模式向社會化、市場化轉型。伴隨著我國從計劃經(jīng)濟體制向社會主義市場經(jīng)濟體制的轉變，政府嘗試從“包辦福利”和“單位福利”中解脫出來，在社會福利事業(yè)改革中開始了市場化實踐。[B11]1986年，原國家計委等六部門聯(lián)合發(fā)出《關于進一步保護和扶持社會福利生產(chǎn)的通知》后，民辦養(yǎng)老照護機構開始出現(xiàn)。在“以經(jīng)濟建設為中心”“效率優(yōu)先，兼顧公平”“社會福利社會化”等理念指引下，政府逐漸從養(yǎng)老照護服務領域退出，養(yǎng)老照護服務主要以市場邏輯為主導，強調市場機制對資源的優(yōu)化配置，推進民營化改革。而在這一時期，一方面，人口老齡化加速、家庭照護功能弱化的問題日漸顯現(xiàn);另一方面，市場機制不健全、市場供給主體培育不充分的問題比較突出。此時的市場化并不能滿足老年人照護服務的需求，服務供給與需求之間的矛盾凸顯。

（3）照護服務市場化改革進一步放開調整階段。2000年至2011年，政府主體責任逐步回歸，過度市場化傾向得到抑制，政府主導的社會化養(yǎng)老照護服務體系初步建立。2000年，國務院辦公廳轉發(fā)民政部等部門《關于加快實現(xiàn)社會福利社會化意見的通知》，要求各級政府及有關部門從政策上對推進社會福利社會化給予扶持和優(yōu)惠。同年，中共中央、國務院《關于加強老齡工作的決定》提出，鼓勵和引導社會各方面力量積極參與、共同發(fā)展老年服務業(yè)。2006年，國務院辦公廳轉發(fā)全國老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)意見的通知》指出，要按照政府扶持、社會興辦、市場推動原則，逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構養(yǎng)老為補充的服務體系。積極支持以公建民營、購買服務等方式興辦養(yǎng)老服務業(yè)，鼓勵社會資金興辦養(yǎng)老服務業(yè)，對開展老年護理服務的機構給予政策扶持。此時的市場化更多地與養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)聯(lián)系在一起，政府與市場定位不清。由于政府過多直接參與養(yǎng)老服務市場的供給，導致了“自己搭臺自己唱戲”的尷尬局面[B12]，這也必然影響到市場主體的參與以及市場作用的發(fā)揮。

（4）長期照護服務市場化改革全面發(fā)展階段。2011年至今，失能失智人口的長期照護問題逐漸引起政府的重視，政策重點開始向長期照護服務傾斜。2011年，國務院辦公廳印發(fā)《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011—2015年）》，將加強社會養(yǎng)老服務體系建設作為解決失能半失能老年群體養(yǎng)老問題、促進社會和諧穩(wěn)定的當務之急，同時明確要加強政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務、監(jiān)管等方面的職責，發(fā)揮市場在資源配置中的基礎性作用，開放社會養(yǎng)老服務市場， 引導和支持社會力量興辦各類養(yǎng)老服務設施。這被視為國家老年人服務政策轉型的重要標志?！吨腥A人民共和國老年人權益保障法》第30條明確規(guī)定，國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求。2013年，《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》強調，要以政府為主導，發(fā)揮社會力量作用，把失能老年人確定為公辦養(yǎng)老機構重點服務對象。2014年，財政部等部門發(fā)布的《關于做好政府購買養(yǎng)老服務工作的通知》指出，政府要加強對購買養(yǎng)老服務的政策支持，充分發(fā)揮市場配置資源的決定性作用。凡適合市場化方式提供、社會力量能夠承擔的，應通過政府購買服務方式提供方便可及、價格合理的養(yǎng)老服務。2016年，《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》指出，建立以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系;全面建立針對經(jīng)濟困難高齡、失能老年人的補貼制度。2016年，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質量的若干意見》，提出全面放開養(yǎng)老服務市場，降低準入門檻，鼓勵民營機構、非營利性養(yǎng)老機構發(fā)展，優(yōu)化市場環(huán)境。上述文件從多個方面推進我國養(yǎng)老照護服務的市場化改革，為我國養(yǎng)老照護服務市場化發(fā)展奠定了基礎。

可以看出，在上述幾個階段的發(fā)展過程中，我國政府一方面通過政策文件對養(yǎng)老照護服務進行頂層設計和規(guī)劃，另一方面積極引導市場、非營利組織等介入養(yǎng)老照護服務供給。盡管我國長期照護服務供給呈現(xiàn)多元化特點，但試點實踐中，多元供給主體失衡，服務供給總體水平有限，仍存在明顯的供求結構性矛盾。

2.中國長期照護服務市場化試點實踐

2016年，原人力資源社會保障部辦公廳出臺了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在我國15個城市開展長期護理保險制度試點。2017年，國務院辦公廳出臺《關于制定和實施老年人照顧服務項目的意見》，鼓勵有條件的地方對老年人照顧服務工作進行探索創(chuàng)新。2020年，國家醫(yī)療保障局、財政部發(fā)布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，進一步推進試點工作，全國又有14個城市加入其中?；谑袌龌蚣埽覈L期照護服務的市場化實踐狀況主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

（1）長期照護服務供給機構的性質。從機構照護服務來看，當前我國長期照護機構從所有制性質和運營模式上可以分為營利性機構、民辦非營利性機構、公辦公營機構和公辦民營機構四類。根據(jù)中國社會科學院經(jīng)濟研究所課題組的抽樣調查數(shù)據(jù)，民辦非營利性機構占比超過70%，構成了我國當前長期照護服務供給的主體;其次是公辦公營的機構，占到了17.73%;比重最小的是營利性機構，只占3.46%。民辦非營利性機構在床位數(shù)、職工人數(shù)、接收入住的老人數(shù)以及接收入住的不能自理的老人方面都占主導地位。[B13]長期護理保險制度的試點實踐，加快了長期照護服務的發(fā)展。在試點城市中，截至2018年年底，青島市定點護理服務機構共有689家，其中民營機構占比達90%以上。[B14]成都市定點照護機構中，民營照護機構占86.8%。[B15]可見，民營機構已經(jīng)成為當前我國照護服務供給的主體。

（2）長期照護服務市場化供給機制。在各地長期照護服務供給實踐中，政府購買服務、特許經(jīng)營、股權合作、委托運營等照護服務供給機制逐漸形成。對于長期照護服務項目，政府可以選擇政府購買服務、特許經(jīng)營和股權合作等方式，與社會資本建立合作關系。政府購買長期照護服務擁有較大的自主權，在一定程度上彌補了其自身供給缺失部分，成為優(yōu)先考慮的方式。[B16]當前，我國各省市都出臺了政府與社會組織合作的指導性文件，并在實踐中進行了探索。例如，上海市金山區(qū)頤和苑老年服務中心由政府提供土地，其從政府獲得的建設補貼資金約占其總投資的10%。上海市嘉定鎮(zhèn)委托區(qū)和諧家庭服務中心對轄區(qū)內(nèi)兩座老年人日間照料中心實施專業(yè)化、規(guī)范化運營。江蘇省南通市北護理院由當?shù)貐^(qū)委、區(qū)政府劃撥土地、投入資金建成，其中絕大多數(shù)床位由公司負責專業(yè)運營，合作期限為15年。[B17]可見，以政府購買服務等方式為老年人提供長期照護服務，促進了照護服務業(yè)的發(fā)展。同時，試點過程中也暴露出政府購買服務需求難以明確、購買內(nèi)容泛化和服務績效管理薄弱等問題。

（3）長期照護服務機構的協(xié)議管理。我國長期照護服務定點機構的管理模式主要為協(xié)議管理。社保經(jīng)辦機構、商保機構、評估機構、定點護理服務機構之間的權責關系通過協(xié)議予以明確，政府監(jiān)管與服務經(jīng)辦分離、經(jīng)辦服務與照護服務分離，由政府通過購買服務方式引入商業(yè)保險公司承擔具體的經(jīng)辦服務，引入專業(yè)服務機構為保障對象提供照護服務，政府負責業(yè)務指導和監(jiān)管。各試點地區(qū)在實踐中出臺了各自的長期護理保險定點照護服務機構管理辦法，管理原則通常包含“市場競爭”“動態(tài)管理”“擇優(yōu)確定”“兼顧公立與民營”等內(nèi)容。其實際運作主要有兩種方式：一是社會保障機構負責具體的經(jīng)辦服務。二是政府通過購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險公司經(jīng)辦，社會保障部門負責監(jiān)督檢查。對于后者，政府部門通常以公開招投標的方式確定承辦的商業(yè)保險公司，政府部門與承辦商業(yè)保險公司之間簽訂合作協(xié)議書，明確雙方角色定位。具體操作上，可以將具體的業(yè)務委托給具有資質的商業(yè)保險公司，也可以從商業(yè)保險公司抽調人員與社保人員進行合署辦公，抑或是將涉及長期照護的部分業(yè)務打包委托給某一具有資質的商業(yè)保險公司。[B18]截至2018年11月，全國范圍內(nèi)開展試點工作的15個城市中，有13個城市有商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦，還有數(shù)十個非試點地區(qū)也積極開展此項工作。[B19]這都為推動長期照護服務的發(fā)展積累了經(jīng)驗。

（4）長期照護服務的消費者選擇。我國各省均已建立高齡津貼制度，有30個省份建立了服務補貼制度，29個省份建立了護理補貼制度。[B20]與此同時，在長期護理保險制度探索實施的過程中，參保人員被賦予自主選擇定點照護服務機構的權利。為此，各地區(qū)也形成了不同的參保人給付模式。在15個國家級試點地區(qū)中，青島、上海、寧波、長春、荊門、蘇州、廣州以及齊齊哈爾8個地區(qū)選擇了服務給付模式，南通、成都、上饒、承德、安慶、石河子、北京市海淀區(qū)7個地區(qū)則采取了混合給付模式。在嘉興市混合給付中，受益者既可選擇定點機構提供居家服務，也可由經(jīng)過專業(yè)培訓的近親屬提供居家護理，經(jīng)辦機構直接將照護補助支付給護理者，以緩解他們的經(jīng)濟壓力。但實施過程中出現(xiàn)了家屬為“分錢”而爭執(zhí)的現(xiàn)象。[B21]在承德市，參保人可申請家庭照護服務補貼。截至2019年11月底，全市享受服務待遇者有1271人，其中有922人選擇了家護服務補貼。提供家護服務補貼是政府為解決失能人員分布廣、居家護理服務機構能力不足而采取的臨時性過渡措施，但在家護服務機構服務能力范圍內(nèi)的部分失能人員仍然選擇了享受家護補貼。[B22]可見，我國在長期照護服務補貼實踐過程中仍面臨著許多挑戰(zhàn)。

四、中國長期照護服務市場化發(fā)展中面臨的問題

1.市場供給結構失衡，競爭不充分

現(xiàn)有長期照護服務領域存在整體供給能力低、供需不匹配、市場競爭不充分等問題，難以滿足失能人員多層次的照護服務需求。

一方面，長期照護服務市場供給存在以下問題：一是區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間的市場供給差距較大，結構失衡。例如，一些小型民營照護機構收費較低，但僅能提供基本的生活照料服務，難以滿足失能老人的長期照護服務需求;各類大型高檔次的養(yǎng)老照護機構，服務功能全，照護質量高，但收費昂貴;公辦養(yǎng)老機構條件較好，收費適當，但經(jīng)常“一床難求”;農(nóng)村地區(qū)的許多養(yǎng)老照護機構環(huán)境較差，服務和設施缺乏，入住率低。這種現(xiàn)狀與失能老人的收入水平、照護需求不相匹配，導致養(yǎng)老床位空置率高，供需結構不平衡。二是照護服務項目供需不匹配，專業(yè)護理人員缺乏。目前，中重度失能老人面臨著照護服務項目與其需求不匹配的問題。醫(yī)療護理服務供給不足問題比較嚴重，而相較于醫(yī)療護理服務，喂飯或送餐、打掃房間等日常生活服務則顯著過剩。[B23]專業(yè)護理服務人員短缺的問題也比較突出。許多護理人員由家政人員短期培訓而來，往往因缺乏專業(yè)技能而只能提供簡單的居家日常照護服務，難以滿足老年人多方面的專業(yè)性護理服務需求。

另一方面，長期照護服務的市場競爭也存在一系列問題。公辦機構與民辦機構（包括民辦非企業(yè)單位）、本地投資者與外地投資者、外資企業(yè)與內(nèi)資企業(yè)等處于不平等的市場地位。對此，雖然一些地方積極探索招投標或招拍掛等方式，但這一過程中假投標、陪標等現(xiàn)象比較普遍，損害了市場競爭的充分性。[B24]在照護服務的經(jīng)辦管理中，試點地區(qū)將業(yè)務分區(qū)包干給不同的商業(yè)保險公司，只是將政府經(jīng)辦事項轉交給某個公司經(jīng)辦，既沒有在區(qū)域內(nèi)引進競爭機制，也沒有賦予廣大居民用腳投票的選擇權。[B25]上述現(xiàn)象都將導致照護服務市場效率的損失。

2.市場與政府的職能邊界不清

在長期照護服務領域，市場與政府的職能邊界模糊，政府存在缺位和越位，既“掌舵”又“劃槳”現(xiàn)象仍然存在。一方面，政府對于照護服務市場的培育與支持力度不夠，制約了市場作用的發(fā)揮。另一方面，在照護服務領域，市場配置資源的理念沒能完全貫徹到實踐中，市場準入、監(jiān)管有待優(yōu)化。首先，在市場培育扶持方面，民間資本投入照護服務業(yè)仍存在各種壁壘，而政府對照護服務機構的扶持優(yōu)惠政策往往難以落實到位。就我國試點城市的長期照護服務實踐來看，政策并未對照護服務機構予以較多傾斜，照護服務機構也并未因具有定點機構的資質而增加收入。[B26]由此，參與長期護理保險的機構缺乏積極性。其次，政府在購買照護服務實踐中，對照護服務市場的監(jiān)管不足，導致照護服務市場化進程緩慢，間接影響了照護服務能力和服務水平。目前，長期照護服務領域存在部門分割、多頭管理的情況，由于服務政策的制定、實施和管理涉及民政部門、人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生健康部門、殘疾人聯(lián)合會等機構，各部門之間工作很難有效協(xié)調，在一定程度上影響了照護服務的有效監(jiān)管。再次，市場運作法規(guī)及行業(yè)標準不夠完善，許多政策尚處于探索階段，導致監(jiān)管不力或監(jiān)管無效，養(yǎng)老照護服務市場發(fā)展呈現(xiàn)粗放無序狀態(tài)。[B27]實踐中，政策雖然已規(guī)定補償費用的條目，然而照護機構并未對哪些條目列入護理費用予以明確，這很容易導致補償費用與實際發(fā)生的護理費用不符的情形，甚至出現(xiàn)“補償?shù)箳臁爆F(xiàn)象。另外，監(jiān)督管理也存在監(jiān)督機構混亂、監(jiān)督機制不健全、評價監(jiān)督結果不科學等問題。[B28]

3.消費者選擇權利沒有得到有效保障

在當前照護服務試點中，制度賦予了參保人有選擇照護服務機構的權利，但照護服務體系并沒有為消費者（參保人）提供相應的條件和保障。首先，在我國，處于長期照護狀態(tài)中的老年人群體大多難以承擔積極消費者的角色。我國老年人群體由于制度轉型等因素實際上是貧困程度最深的群體[B29]，其作為需方的有效需求不足會制約長期照護服務市場的形成與發(fā)展。我國針對需方的籌資是建立在原有的救濟型制度之上的，享受者要經(jīng)過收入核查才能獲得資格。我國政府主要為“五保”老人、低收入老人、經(jīng)濟困難的失能半失能老人購買機構養(yǎng)老、照護服務。如果沒有有效的長期照護籌資制度作為保障，按照老年人自身的經(jīng)濟狀況是難以支付機構、社區(qū)的長期照護服務費用的。即便在擁有一定消費能力的老年群體中，因傳統(tǒng)觀念的影響，他們也并不會直接對長期照護服務產(chǎn)生購買意愿和購買行為。具體在老年人照護服務領域，中重度失能老人的支付意愿和其實際支付水平之間的差距很大，他們因此也面臨著更大的保障缺口。高齡補貼雖然在一定程度上減輕了老年人及其家庭的經(jīng)濟負擔，但在資金來源的穩(wěn)定性和覆蓋人群方面都不是最理想的籌資方式;保險保障尤其是商業(yè)保險的作用亟待提高。[B30]我國上述照護服務需方的多種限制因素使得照護服務建設缺乏內(nèi)生性動力，這是照護服務發(fā)展中的“瓶頸”。其次，當前我國照護費用的增長速度正在超出個人和家庭的支付能力，補償與需求沒能真正匹配。[B31]我國制度設計過于強調“責任倫理”，家庭照料者的沉重負擔一直沒有納入政策考量的范疇。[B32]現(xiàn)行照護服務體制尚沒有針對家庭照護者的補貼。即便在東部發(fā)達地區(qū)的上海，其老年照料津貼制度實際上是以被照護者為基礎建立起來的，并沒有考慮到實際的照料提供者。隨著我國人口老齡化的加劇，老年人照護與家庭照護政策仍需要進一步改進。

五、我國推進長期照護服務市場化的相關建議

1.培育多元主體，增強服務供給能力，為市場競爭機制的形成提供前提保障

長期護理保險試點推出后，我國部分城市的照護服務市場得到一定的發(fā)展。但在長期照護服務領域，多元競爭的市場并不存在。如何培育多元供給主體，促進非營利組織和營利機構發(fā)展壯大，提升其服務供給能力，將是推進中國長期照護服務供給側改革的首要方向。因此，在原有政策基礎上，應進一步鼓勵民間資本參與居家和社區(qū)照護服務，運營老年人日間照料中心，提供就餐、托養(yǎng)、助浴、休閑和上門照護等服務，逐步使社會力量成為發(fā)展照護服務業(yè)的主體;鼓勵社會力量舉辦規(guī)?；?、連鎖性的照護機構，推動有競爭力的照護市場形成。同時，也需要政府出臺政策，鼓勵、培育照護市場，加強專業(yè)照護人員的培訓。政府還應出臺有針對性的政策，調動參與長期護理保險機構的積極性。針對照護服務人才短缺的“瓶頸”，除了政府的政策激勵，還可以發(fā)揮市場力量的作用，通過專業(yè)機構培訓具有專業(yè)素質的照護管理人員、技術人員和服務人員等。

2.充分履行政府責任，保障市場有序運行

政府責任的充分履行對長期照護服務市場化至關重要，是其市場化順利運行的重要保障和必要前提。無論是強化供給市場競爭，還是突出消費者選擇，實行長期照護服務市場化改革的初衷都離不開政府作用的發(fā)揮。在照護服務市場化過程中，提供照護服務依然是政府的基本職責，通過引入市場化工具來提高其所投入資源的使用效率，及時回應消費者對更高效、更優(yōu)質的照護服務的迫切需求。

目前，在老齡化背景下，我國長期照護服務需求日益增長。照護服務市場化并不是為了削減政府長期照護服務的開支，相反，政府應加大投入，滿足龐大的社會需求。同時，照護服務市場化過程本身需要在政府強有力的監(jiān)管下進行。政府對照護服務市場化的監(jiān)管可劃分為準入監(jiān)管、價格監(jiān)管、質量監(jiān)管、退出監(jiān)管等。在市場準入上，政府需要進行相關制度安排，建立公平、公開的競爭性秩序。另外，政府監(jiān)管是確保照護服務市場化成功運行的重要保障。要保證老年照護服務這一特殊產(chǎn)品供給的有效性，必須不斷提高政府的監(jiān)管水平，使政府成為“精明的買主”。政府要通過建立完善規(guī)范化的資格準入制度、采購承包制度、合同管理制度、評價考核制度和激勵約束制度，形成良好的市場環(huán)境;人力資源和社會保障部、民政部等多部門需要通力合作，加強行政監(jiān)督職能，完善評估與監(jiān)督的配套機制，矯正市場失靈，保障長期照護制度良好運轉。從這一點來說，政府扮演了市場培育者和規(guī)制者的雙重角色。

3.促進老年人在供給市場中發(fā)揮主體作用，擔負起積極消費者角色

市場化的照護服務供給賦予老年人廣泛的選擇權，可以通過市場途徑滿足其多樣性的需求。為此，需要提升老年人群體的購買能力。首先，需要進一步推行長期護理保險制度，不斷探索對應的籌資渠道和籌資機制，凡是符合條件的老年人都可通過定點服務機構申請補貼待遇。其次，推動商業(yè)類長期護理保險的發(fā)展，針對長期護理保險試點尚未覆蓋的老年人群體，擴大照護服務保障和經(jīng)濟補償?shù)姆秶?。廣州市針對長期護理保險試點暫時未覆蓋的高齡失能老人，推出了“高齡照護商業(yè)保險”，這種商業(yè)保險模式在一定程度上解決了其缺乏專業(yè)照護、無能力支付照護服務費用的難題，既減輕了財政壓力，實現(xiàn)了風險共擔，又為保險業(yè)提供了新的業(yè)務增長點和介入養(yǎng)老照護服務市場的切入口。這一風險共擔的形式體現(xiàn)了“使用者付費”原則，有利于培育照護服務消費市場。[B33]再次，結合我國各地長期護理保險制度試點情況以及各地對高齡、經(jīng)濟困難的老年人提供經(jīng)濟補貼的實踐，應實行老年人家庭照顧者的經(jīng)濟補貼政策，特別是那些為重度失能失智老人提供照護的家庭成員，應給其提供一定的經(jīng)濟補償。最后，也可考慮對老年人與照護者給予稅收、醫(yī)療、養(yǎng)老、住房等優(yōu)惠政策，為老年人與照護者提供資金上的保障。

政府部門也需要通過廣泛的宣傳與引導，增強老年人及其家庭成員的風險意識，使其形成購買長期照護服務的意識并購買服務。一些試點地區(qū)還可以考慮建立照護服務監(jiān)測分析與發(fā)展評價機制，完善照護服務標準，發(fā)布照護服務機構服務質量信息、服務指南等，從信息和技術支撐上提升老年人在照護服務供給中的市場參與度，助推老年人及其家庭成員承擔起積極消費者的角色。

4.重視家庭照護傳統(tǒng)，將市場化改革內(nèi)嵌于本土情境

家庭是我國長期照護籌集資金和服務提供的重要承擔者。在新的社會發(fā)展階段，家庭、政府與市場的關系在老年人照護服務供給方面亟須重構，照護服務市場化應與家庭照護相結合。應加緊出臺家庭照護者支持政策，給予家庭成員照護津貼激勵，為照護者提供“喘息”服務，這不僅可增強家庭的照護能力，也可在需求層面促進照護服務的市場化供給。在供給方面，與提升家庭照護能力密切相關的服務也應成為市場化服務供給的重要內(nèi)容，如將失能老人家庭成員照護培訓納入政府購買服務目錄等。應吸引市場資源與居家照護相結合，發(fā)展市場化的居家照護服務，實現(xiàn)資源的合理配置[B34]，通過市場化運作為居家照護服務輸送專業(yè)人才。

注釋

①總報告起草組：《國家應對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告》，《老齡科學研究》2015年第3期。

②M. Daly， K. Rake. ?Gender and the Welfare State： Care， Work and Welfare in Europe and the USA. ?Cambrige： Policy Press， 2003， p.49.

③V. Burau， H. Theobald， R. H. Blank. ?Governing Home Care： A Cross National Comparison. ?Cheltenham， UK： Edward Elgar Publishing， 2007， p.31.

④Anneli Anttonen， Liisa Hak. Care ‘going market： Finnish Elderly-Care Policies in Transition. ?Nordic Journal of Social Research ， 2011， Vol. 2. Special Issue， pp.71-90.

⑤A. Anneli， G. Meagher. Mapping Marketisation： Concepts and Goals. In G. Meagher & M. Szebehely （Eds.）， ?Marketisation in Nordic Eldercare： a Research Report on Legislation， Oversight， Extent and Consequences . Stockholm： Stockholm University， 2013， p.16， p.19.

⑥Deborah Brennan， Bettina Cass， Susan Himmelweit， Marta Szebehely. The Marketisation of Care： Rationales and Consequences in Nordic and Liberal Care Regimes. ?Journal of European Social Policy . 2012， Vol.22， No.4， pp.377-391.

⑦H. Theobald. Marketization and Managerialization of Long-Term Care Policies in a Comparative Perspective. In T. Klenk & E. Pavolini（Eds.）， ?Restructuring Welfare Governance： Marketization， Managerialism， and Welfare State Professionalism， Cheltenham. ?UK： Edward Elgar Publishing，2015， p.28.

⑧M. Szebehely， G. Meagher. Four Countries-Four Responses to the International Trend of Marketization. In? G. Meagher & M. Szebehely （Eds.）， ?Marketisation in Nordic Eldercare： a Research Report on Legislation， Oversight， Extent and Consequences. ?Stockholm， Sweden： Stockholm University， 2013， p.241.

⑨J. L. Grand， W. Bartlett. ?Quasi-Markets and Social Policy. ?London： Palgrave Macmillan， 1993，p.202.

⑩易艷陽、周沛：《元治理視閾下養(yǎng)老服務供給中的政府責任研究》，《蘭州學刊》2019年第4期。

[B11][B24][B27]朱浩：《中國養(yǎng)老服務市場化改革三十年的回顧與反思》，《中州學刊》2017年第8期。

[B12]吳玉韶：《養(yǎng)老服務熱中的冷思考》，《北京社會科學》2014年第1期。

[B13]王震：《我國長期照護服務供給的現(xiàn)狀、問題及建議》，《中國醫(yī)療保險》2018年第9期。

[B14]高娜：《青島市長期護理保險：政策分析、實施現(xiàn)狀與路徑優(yōu)化》，《勞動保障世界》2019年第24期。

[B15]鄧靖、黃桃、彭美華：《成都市長期照護保險定點照護機構發(fā)展困境研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2020年第6期。

[B16]雷咸勝：《中國長期照護服務供給體系及其PPP取向》，《老齡科學研究》2017年第7期。

[B17]徐宏、岳乾月：《新時代背景下長期照護服務PPP供給模式研究》，《山東社會科學》2018年第8期。

[B18][B25]于保榮、張子薇：《長期照護保險的服務體系建設與經(jīng)辦管理研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2019年第10期。

[B19]劉長利：《長護險普惠性高于盈利性，應給予稅費優(yōu)惠》，新浪網(wǎng)，https：//finance.sina.com.cn/money/insurance/bxdt/2019-06-27/doc-ihytcerk9610932.shtml，2019年6月27日。

[B20]羅爭光：《我國31個省份均已建立高齡津貼制度》，新華網(wǎng)，http：//www.xinhuanet.com/2019-02/21/c_1124147365.html，2019年12月21日。

[B21]張文娟、李念：《現(xiàn)金或服務：長期照護保險的給付制度分析》，《中國衛(wèi)生政策研究》2020年第2期。

[B22]王文韜、尚浩：《承德市長期護理保險試點路徑分析》，《中國醫(yī)療保險》2020年第2期。

[B23][B30]中國保險行業(yè)協(xié)會、中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所：《2018—2019中國長期護理調研報告》，中國保險行業(yè)協(xié)會網(wǎng)：http：//www.iachina.cn/art/2020/7/6/art_22_104560.html，2020年7月6日。

[B26]陳誠誠：《長期護理服務領域的福利混合經(jīng)濟研究——基于瑞德日韓四國的比較分析》，《社會保障評論》2018年第2期。

[B28]雷雨若、王娟：《地方政府購買居家養(yǎng)老服務中的監(jiān)管失靈及其矯正——基于南京、寧波、廣州、合肥和深圳的分析》，《濟南大學學報》2020年第1期。

[B29][B32]王晶、張立龍：《老年長期照護體制比較——關于家庭、市場和政府責任的反思》，《浙江社會科學》2015年第8期。

[B31]裴曉梅：《建立長期照護體系有現(xiàn)實障礙》，《健康報》2016年4月25日。

[B33]楊欣、蘇贊：《長護險+高照險，廣州失能長者尋回了笑容》，《廣州日報》2020年8月16日。

[B34]何文炯：《老年照護服務：擴大資源并優(yōu)化配置》，《學海》2015年第1期。

責任編輯：海 玉

The Supply of Long-term Care Services in China： The Policies， Practices and Reflections of Marketization

Wang Li?? Yu Lu

Abstract：From a global perspective， providing adequate and high-quality long-term care services for the elderly has become a major challenge for aging countries. Faced with the problems of the government′s direct participation in the supply mechanism of care services， many governments generally regard marketization as a solution and embed the market mechanism into the reform of long-term care services. According to the market-oriented policy and practice of long-term care service in China， the market-oriented supply mechanism with private care institutions as the main organ and government agreement management has been formed in the supply of long-term care service. However， there are still some problems， such as the low supply capacity of the market as a whole， the insufficient market competition， the fuzzy functional boundary between the market and the government， the imperfect supervision and management mechanism， and the difficult realization of consumers′ right to choose. To promote the reform of long-term care services in China， we need to give full play to the decisive role of the market in resource allocation， and the government should assume the role of market cultivator and regulator. At the same time， the government should attach importance to the tradition of family care and embed the market-oriented reform in the local context.

Key words：long-term care service;? marketization;? government