鄔文燕，姚 海，智深深，張媛媛，許文娟，李 維△

重慶市急救醫(yī)療中心：1.檢驗(yàn)科；2.骨科，重慶 400014

膿毒癥是臨床危急重癥患者的常見病因和并發(fā)癥，具有高致死率的特點(diǎn)，因此快速、準(zhǔn)確診斷膿毒癥尤為重要[1]。盡管微生物培養(yǎng)步驟煩瑣，自動(dòng)化及智能化程度相對(duì)不足，但傳統(tǒng)的血培養(yǎng)檢測(cè)仍是膿毒癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)膿毒癥的診療、病情評(píng)估及預(yù)后具有重要意義[2-3]。因此，縮短血培養(yǎng)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)對(duì)提升膿毒癥的治療效果有重要。本研究應(yīng)用PCDA循環(huán)管理工具對(duì)血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)流程優(yōu)化，旨在縮短血培養(yǎng)報(bào)告TAT，提升實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力，從而為臨床快速、精準(zhǔn)抗感染治療提供有力保障。

1 資料與方法

1.1一般資料 為了有效縮短血培養(yǎng)報(bào)告TAT，本院檢驗(yàn)科微生物組于2020年1月開展流程優(yōu)化活動(dòng)。本研究收集了2020年1-6月血培養(yǎng)報(bào)告共計(jì)1 020例，其中陽性報(bào)告患者153例，符合2016年2月歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的Sepsis 3.0定義的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]患者137例，不符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)的陽性報(bào)告患者16例不納入統(tǒng)計(jì)分析，去除同一患者多次血培養(yǎng)送檢32例，共計(jì)對(duì)105例患者的血培養(yǎng)報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，改進(jìn)前(2020年1-3月)41例，其中腸桿菌科細(xì)菌25例；改進(jìn)后(2020年4-6月)64例，其中腸桿菌科細(xì)菌51例。

1.2方法 將PDCA循環(huán)體系應(yīng)用于陽性血培養(yǎng)處理流程的每個(gè)步驟。

1.2.1計(jì)劃階段 通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)2020年1-3月陽性血培養(yǎng)平均TAT為86.7 h，其中最長(zhǎng)TAT為200.5 h，嚴(yán)重影響臨床診療的精準(zhǔn)開展。針對(duì)這一現(xiàn)象，本院檢驗(yàn)科成立項(xiàng)目小組，利用PDCA管理方法實(shí)施流程優(yōu)化。首先，根據(jù)現(xiàn)有流程繪制出陽性血培養(yǎng)報(bào)告時(shí)間流程圖，并利用魚骨圖分析影響陽性血培養(yǎng)TAT的因素；最后的制訂改進(jìn)目標(biāo)為陽性血培養(yǎng)TAT中位數(shù)縮短>15 h，確定改進(jìn)監(jiān)測(cè)時(shí)間為2020年4-6月。

1.2.2執(zhí)行階段 增加一臺(tái)全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥物敏感實(shí)驗(yàn)分析儀VITEK2 Compact，完成實(shí)驗(yàn)室分區(qū)改造；增加技師1名，加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)，重新確定各崗位職責(zé)；調(diào)整微生物工作模式執(zhí)行24 h值班制度；與標(biāo)本運(yùn)送中心溝通，優(yōu)化標(biāo)本的送檢流程。

1.2.3檢查階段 根據(jù)血培養(yǎng)陽性處理流程圖，統(tǒng)計(jì)改進(jìn)前后陽性血培養(yǎng)各階段TAT及腸桿菌科細(xì)菌報(bào)告TAT，進(jìn)行分析匯總，評(píng)估完成情況。

1.2.4行動(dòng)階段 根據(jù)新的工作流程，修正實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系文件，明確考核指標(biāo)，并在實(shí)際的工作中監(jiān)督文件的執(zhí)行情況，根據(jù)實(shí)際的運(yùn)行情況，確定下一步的工作目標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過本院LIS系統(tǒng)查詢從標(biāo)本采集時(shí)間開始到最終報(bào)告發(fā)出為止的時(shí)間，并根據(jù)陽性血培養(yǎng)處理流程進(jìn)行分解(分為T1～T6共6個(gè)階段)，記錄各階段所需時(shí)間，采用M(最小值，最大值)表示。利用SPSS24.0對(duì)以上各階段時(shí)間進(jìn)行分析，兩組間的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

根據(jù)陽性血培養(yǎng)報(bào)告流程，將報(bào)告TAT分為6個(gè)階段(T1～T6)，并利用魚骨圖分析影響各階段報(bào)告TAT的因素，見圖1。研究發(fā)現(xiàn)，工作模式的缺陷、人員配置不足、儀器設(shè)備陳舊等是TAT延長(zhǎng)的主要原因。因此，項(xiàng)目小組基于以上因素采取相應(yīng)措施實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃，擬定3個(gè)月后對(duì)比改進(jìn)前后血培養(yǎng)報(bào)告TAT。

圖1 使用魚骨圖分析造成陽性血培養(yǎng)報(bào)告TAT過長(zhǎng)的因素

實(shí)施各項(xiàng)改進(jìn)措施后，T4、T5階段及報(bào)告TAT的中位數(shù)、最短耗時(shí)、最長(zhǎng)耗時(shí)均有顯著降低。優(yōu)化陽性血培養(yǎng)處理流程后與優(yōu)化前相比，陽性血培養(yǎng)報(bào)告TAT中位數(shù)縮短了19.2 h(P<0.01)，見表1；T4階段中位數(shù)縮短133.5 min(P<0.01)，T5階段中位數(shù)縮短16.27 h(P<0.01)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)前時(shí)間(T1+T2)中位數(shù)延遲4.5 min(P>0.05)，但是改進(jìn)后標(biāo)本的最長(zhǎng)耗時(shí)≤2 h，改進(jìn)效果明顯。

表1 改進(jìn)前后陽性血培養(yǎng)各階段時(shí)間對(duì)比[ M(最小值，最大值)]

進(jìn)一步對(duì)血培養(yǎng)陽性的腸桿菌科細(xì)菌報(bào)告進(jìn)行分析，見表2，T4、T5階段及報(bào)告TAT的中位數(shù)、最長(zhǎng)耗時(shí)、最短耗時(shí)均有縮短，T4階段TAT中位數(shù)縮短138 min(P<0.01)，T5階段TAT中位數(shù)縮短20 h(P<0.01),陽性血培養(yǎng)報(bào)告TAT中位數(shù)縮短18.6 h(P<0.01),以上結(jié)果均說明陽性血培養(yǎng)TAT顯著改善。

表2 腸桿菌科細(xì)菌改進(jìn)前后陽性血培養(yǎng)TAT對(duì)比[ M(最小值，最大值)]

3 討 論

隨著個(gè)體化和精準(zhǔn)化治療理念的不斷深入，臨床醫(yī)生對(duì)檢測(cè)方法、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告準(zhǔn)確性提出了更高的要求，所以檢驗(yàn)科需要及時(shí)調(diào)整工作模式契合醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更好地服務(wù)于臨床診療活動(dòng)。膿毒癥是一種與高發(fā)病率和高病死率相關(guān)的危及生命的危急重癥，盡早鑒定病原菌并給予合理的抗菌藥物治療直接關(guān)系到患者的生存和預(yù)后，因此陽性血培養(yǎng)報(bào)告TAT每縮短1 h都可能提升患者的生存率[5-6]。根據(jù)血培養(yǎng)的原則和規(guī)程要求，血培養(yǎng)連續(xù)培養(yǎng)5 d未見細(xì)菌生長(zhǎng)可向臨床報(bào)告實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陰性，因此在現(xiàn)有技術(shù)條件下，縮短陰性血培養(yǎng)報(bào)告TAT空間不大，血培養(yǎng)報(bào)告TAT改進(jìn)主要針對(duì)陽性標(biāo)本[7]。本研究中，亦沒有分析血培養(yǎng)流程中T3階段(從血培養(yǎng)開始到儀器報(bào)陽性)的TAT，此階段TAT主要由細(xì)菌的生長(zhǎng)特點(diǎn)決定，目前的血培養(yǎng)技術(shù)難以實(shí)施干預(yù)措施。

檢驗(yàn)報(bào)告TAT受到檢驗(yàn)前、中、后三方面的影響，而檢驗(yàn)前TAT更是整個(gè)檢測(cè)環(huán)節(jié)控制的難點(diǎn)[8]。標(biāo)本檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)流程涉及的環(huán)節(jié)及參與部門較多，改進(jìn)難度大，因此本院檢驗(yàn)科多次舉行標(biāo)本送檢協(xié)調(diào)會(huì)與各科室領(lǐng)導(dǎo)層進(jìn)行溝通，并且通過檢驗(yàn)與臨床面對(duì)面講座、電話溝通等多種形式宣講血培養(yǎng)標(biāo)本及時(shí)送檢的重要性，貫徹落實(shí)標(biāo)本的前處理時(shí)間控制在2 h內(nèi)，從而有效保證血培養(yǎng)陽性率達(dá)到理想狀態(tài)[9]。

檢驗(yàn)中的流程優(yōu)化幾乎只涉及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部調(diào)整，相對(duì)難度較小，是此次流程優(yōu)化的重點(diǎn)。優(yōu)化前的數(shù)據(jù)顯示，T4階段TAT的可優(yōu)化的空間較大。優(yōu)化前微生物組工作模式為8：30-17：30，其余時(shí)間由檢驗(yàn)科值班人員負(fù)責(zé)陽性血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種，但其工作地點(diǎn)與微生物實(shí)驗(yàn)室相距較遠(yuǎn)且夜間急診患者較多，值班的同事很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性預(yù)警，從而不能及時(shí)完成陽性血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種；另外，考慮血培養(yǎng)陽性處理流程煩瑣，容易延誤其他急診標(biāo)本的TAT，存在較大的安全隱患，未要求值班的同事對(duì)陽性血培養(yǎng)涂片鏡檢并且報(bào)告臨床涂片結(jié)果。在沒有任何病原菌依據(jù)的情況下，臨床醫(yī)生僅能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗菌藥物，不但影響膿毒癥的診療也將增加耐藥菌產(chǎn)生的概率[10]。因此，項(xiàng)目小組考慮微生物組實(shí)施24 h工作模式。此模式不但便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性預(yù)警和及時(shí)轉(zhuǎn)種，從而降低T4階段的TAT，同時(shí)也可以盡早報(bào)告臨床涂片結(jié)果，臨床醫(yī)生可根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)及原發(fā)灶的情況分析引發(fā)膿毒癥可能的菌種，及時(shí)調(diào)整抗感染治療的方向，實(shí)現(xiàn)提高膿毒癥治愈率及縮短住院時(shí)間的目的[11]。按照微生物組改進(jìn)前的工作模式，大量的工作均集中在8：30-12：00，這種批量處理標(biāo)本的模式不但會(huì)增加標(biāo)本的等待時(shí)間，也會(huì)增加出錯(cuò)的概率。實(shí)施24 h工作模式后，17：30至第2天8：30期間如果僅處理陽性血培養(yǎng)標(biāo)本工作量明顯過少，人力資源配置存在明顯浪費(fèi)，因此本課題組對(duì)每天的工作流程進(jìn)行梳理，充分利用現(xiàn)有的人力資源縮短T5階段的TAT。

人力資源能發(fā)揮最大效能與儀器的良好性能也密不可分。對(duì)改進(jìn)前微生物室的儀器現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，藥敏鑒定板的孵育時(shí)間至少需要17 h，并且可鑒定的細(xì)菌種類覆蓋面嚴(yán)重不足，從而延誤了報(bào)告時(shí)間也降低了報(bào)告的準(zhǔn)確度。顯然，微生物室的儀器配置已經(jīng)不能適應(yīng)臨床的需求。對(duì)目前市面上的儀器進(jìn)行性能比對(duì)后，項(xiàng)目小組決定通過增加一臺(tái)全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥物敏感實(shí)驗(yàn)分析儀VITEK2 Compact提升微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力，不但可有效縮短T5階段的TAT中位數(shù)，同時(shí)大量陽性報(bào)告處理時(shí)間前移也可降低8：30-12：00的工作壓力，可間接提升工作質(zhì)量。其次，大量的細(xì)菌培養(yǎng)基放置在一起不利于及時(shí)觀察血培養(yǎng)陽性培養(yǎng)基的生長(zhǎng)狀況，因此將血培養(yǎng)陽性培養(yǎng)基單獨(dú)放置，并且通過細(xì)菌鑒定程序單的涂片記錄預(yù)估細(xì)菌菌落的生長(zhǎng)時(shí)間，積極主動(dòng)觀察菌落的生長(zhǎng)情況，進(jìn)一步降低陽性血培養(yǎng)報(bào)告TAT。再次，根據(jù)調(diào)整后的工作流程調(diào)整實(shí)驗(yàn)布局，從而減少工作時(shí)間無效的走動(dòng)提高工作效率。最后，加強(qiáng)微生物室工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升對(duì)少見菌的鑒別能力、加深對(duì)細(xì)菌耐藥機(jī)制的理解也是縮短陽性血培養(yǎng)TAT的重要措施。

據(jù)中國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2019年最新數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥的菌種分布前兩位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，均為腸桿菌科細(xì)菌，與本院情況一致[12-13]。為降低不同種類細(xì)菌的生長(zhǎng)特點(diǎn)對(duì)陽性血培養(yǎng)報(bào)告TAT的影響，選取了陽性率較高的腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行亞組分析。本研究表明，改進(jìn)后腸桿菌科細(xì)菌報(bào)告各階段TAT的中位數(shù)均縮短明顯，與表1結(jié)論完全一致。

綜上所述，通過PDCA循環(huán)法管理工具，分析了影響陽性血培養(yǎng)報(bào)告TAT的關(guān)鍵因素，建立數(shù)據(jù)收集策略，并且加以改正，切實(shí)提高了實(shí)驗(yàn)室陽性血培養(yǎng)的處理能力。膿毒癥的病理生理非常復(fù)雜，目前人類又對(duì)膿毒癥預(yù)防認(rèn)識(shí)存在較大的局限性，膿毒癥救治效果仍有待提高，其預(yù)防與阻斷工作還有賴于所有臨床工作者和基礎(chǔ)研究人員的共同努力[14]。PDCA循環(huán)法是廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域的管理工具，尤其是在改進(jìn)措施實(shí)施后檢測(cè)和行動(dòng)是保證改進(jìn)方案有效推進(jìn)的關(guān)鍵所在[15]。本次PDCA循環(huán)管理法實(shí)施取得了良好的成效，可以推廣至檢驗(yàn)科工作的其他方面，進(jìn)一步提高實(shí)驗(yàn)室整體工作質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)最大限度滿足臨床診療活動(dòng)的終極目標(biāo)。