孟紅委，婁加陶

上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200030

肺癌是世界上發(fā)病率最高的癌癥，其5年生存率小于20%[1-2]。肺癌患者受自身疾病以及手術(shù)治療、放療、化療、免疫治療等的影響，自身免疫力下降，發(fā)生下呼吸道感染的概率增加[3-4]。有研究報(bào)道，下呼吸道感染的肺癌患者預(yù)后更差[5]。為了解肺癌患者下呼吸道病原菌分布特點(diǎn)與耐藥性特征，本研究對(duì)2015年1月至2019年12月于本院治療的肺癌患者的下呼吸道病原菌進(jìn)行了分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2015-2019年于該院治療且行痰培養(yǎng)檢查的共4 753例肺癌患者納入研究(均為首次入院治療且第一次進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查的患者)，男性3 468例，女性1 285例，年齡(62.3±9.6)歲。1.2儀器與試劑 全自動(dòng)革蘭染色儀為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品；生物顯微鏡為德國(guó)蔡司產(chǎn)品。血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板等購(gòu)自上海科瑪嘉生物有限公司。VITEK MS全自動(dòng)快速微生物鑒定系統(tǒng)和VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)、酵母樣真菌藥敏試劑盒(微量稀釋法)均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、大腸埃希菌(ATCC 25922、ATCC 35218)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)和糞腸球菌(ATCC 29212)由上海市臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3方法 采集痰液時(shí)讓患者清水漱口后，坐直，深咳出新鮮痰液1～3 mL于無(wú)菌容器。將痰液進(jìn)行涂片后行革蘭染色，然后在顯微鏡低倍物鏡下檢測(cè)20～40個(gè)視野。合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)：低倍視野中鱗狀上皮細(xì)胞≤10個(gè)，白細(xì)胞≥25個(gè)。將痰標(biāo)本分別接種于血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和巧克力瓊脂平板，于5% CO2培養(yǎng)箱孵育24 h。培養(yǎng)分離出的病原菌單個(gè)菌落用VITEK MS全自動(dòng)快速微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，然后用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。所有操作嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版要求進(jìn)行，結(jié)果判讀參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S30文件。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在本研究中是指對(duì)頭孢西丁耐藥的菌株。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6和SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 在4 753例患者的痰培養(yǎng)檢查中，4 081例為正常菌群生長(zhǎng)，其余672例檢出病原菌(分離出720株菌株)，檢出率為14.1%(672/4 753)。男性病原功的檢出率為15.3%(530/3 468)，女性的檢出率為11.1%(142/1 285)，男性的檢出率高于女性(χ2=13.83，P<0.001)。在分離得到的720株病原菌中，革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌分別占71.5%(515/720)、6.9%(50/720)、21.5%(155/720)。在所有病原菌中占比最高的5種病原菌分別是肺炎克雷伯菌[21.0%(151/720)]、銅綠假單胞菌[16.8%(121/720)]、白色念珠菌[16.5%(119/720)]、鮑曼不動(dòng)桿菌[11.0%(79/720)]和金黃色葡萄球菌[5.0%(36/720)]。將男性和女性的菌株分布進(jìn)行比較，男性卡他莫拉菌所占比例[0.7%(4/572)]低于女性[4.1%(6/148)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.37，P=0.007)，而其他菌株所占比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。比較2015-2019年各年份間的菌株構(gòu)成比，肺炎克雷伯菌(χ2=10.53，P=0.032)、白色念珠菌(χ2=13.38，P<0.010)、金黃色葡萄球菌(χ2=9.5，P=0.044)和卡他莫拉菌(χ2=10.27，P=0.011)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1；其他菌株構(gòu)成比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2015-2019年各年份間菌株構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4種菌[ n(%)]

2.2主要菌株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 肺炎克雷伯菌除對(duì)氨芐西林完全耐藥外，對(duì)其他抗菌藥物均較為敏感，耐藥率小于15%，對(duì)亞胺培南和厄他培南的耐藥率均小于5%。2015-2019年各年份間肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2015-2019年肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢替坦和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較高，均大于92%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星耐藥率較低，均小于7%。2015-2019年各年份間該菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較：對(duì)左旋氧氟沙星(χ2=11.47，P=0.004)、頭孢吡肟(χ2=9.05，P=0.013)、環(huán)丙沙星(χ2=12.69，P=0.002)、妥布霉素(χ2=11.39，P=0.002)、阿米卡星(χ2=11.39，P=0.002)和慶大霉素(χ2=11.39，P=0.002)的耐藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2015-2019年銅綠假單胞菌菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

續(xù)表3 2015-2019年銅綠假單胞菌菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢替坦、厄他培南完全耐藥，對(duì)氨曲南耐藥率較高，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢曲松、妥布霉素、慶大霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較低。2015-2019年各年份間該菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較：對(duì)亞胺培南(χ2=12.83，P=0.005)、頭孢吡肟(χ2=16.53，P=0.001)、頭孢曲松(χ2=16.62，P=0.001)、環(huán)丙沙星(χ2=12.65，P=0.006)、頭孢他啶(χ2=12.83，P=0.005)、妥布霉素(χ2=10.34，P=0.010)、復(fù)方磺胺甲噁唑(χ2=11.96，P=0.007)、氨曲南(χ2=20.45，P<0.001)和慶大霉素(χ2=11.54，P=0.008)的耐藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 2015-2019年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性(%)

白色念珠菌對(duì)常用的抗真菌藥物兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶均敏感。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G、紅霉素、克林霉素耐藥率較高，對(duì)替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀完全敏感。對(duì)頭孢西丁耐藥的金黃色葡萄球菌占比30.6%。見(jiàn)表5。

表5 36株金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

續(xù)表5 36株金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討 論

肺癌的發(fā)病率和死亡率已居惡性腫瘤首位，在過(guò)去的十年中，肺癌患病率大幅上升，每年確診的肺癌患者超過(guò)200萬(wàn)[6]。下呼吸道感染是肺癌患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[7]，一方面，由于呼吸系統(tǒng)癥狀輕微或無(wú)癥狀，感染的診斷往往延遲，這容易導(dǎo)致病死率的增加，特別是對(duì)老年人而言[8]；另一方面，有研究表明此類患者存在多種病原體感染時(shí)往往不太適合進(jìn)行抗腫瘤治療，此時(shí)進(jìn)行抗腫瘤治療會(huì)顯著增加1年病死率[5]。因此，明確肺癌患者下呼吸道感染病原菌的種類及耐藥情況，可以更好地為肺癌下呼吸道感染患者的抗菌藥物使用、感染防控等提供有效的參考，最終降低患者病死率。

本研究中肺癌患者分離出的720株病原菌中革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌的分布與文獻(xiàn)報(bào)道的肺癌患者化療后下呼吸道感染病原菌分布相似[9]，其研究培養(yǎng)分離出的106株病原菌中革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌分別占79.1%、4.5%、16.4%。但是本研究中常見(jiàn)病原菌的種類與上述報(bào)道存在一定差異，上述報(bào)道中常見(jiàn)病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌和白色念珠菌，而本研究中大腸埃希菌和流感嗜血桿菌占比較低，鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌占比較高，提示不同地區(qū)肺癌患者下呼吸道感染病原菌種類的分布有各自的特點(diǎn)。本研究中女性肺癌患者卡他莫拉菌的感染比例高于男性患者，且僅在2018年和2019年有檢出，這與CHINET監(jiān)測(cè)中卡他莫拉菌的檢出率呈上升趨勢(shì)的報(bào)道一致[10]。肺炎克雷伯菌的檢出率從2015年至2019年呈上升趨勢(shì)。白色念珠菌在2015年的檢出率較高，在2016年有所下降后又呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。金黃色葡萄球菌總體檢出率不是很高，但是在2018年的檢出率較高，可能與金黃色葡萄球菌易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播有關(guān)，這還需要進(jìn)一步的研究。

研究顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率從2015年的14.7%和5.3%，分別上升至2019年的19.5%和24.2%[11]，肺癌患者肺部感染的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為10.3%[12]，而本研究中肺炎克雷伯菌對(duì)多種常見(jiàn)抗菌藥物均較為敏感，對(duì)亞胺培南和厄他培南的耐藥率均不到5%，這可能與納入的研究對(duì)象不同以及不同地區(qū)病原菌的分布和抗菌藥物應(yīng)用的差異有關(guān)。銅綠假單胞菌對(duì)多種常用抗菌藥物耐藥率較低，對(duì)亞胺培南的耐藥率為5.8%，而關(guān)于肺癌合并肺部感染的兩篇報(bào)道中銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率均大于10%[12-13]，當(dāng)然也有報(bào)道顯示肺癌化療患者銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率僅為1.9%[14]，這同樣可能與研究對(duì)象不同以及不同地區(qū)病原菌的分布和抗菌藥物的應(yīng)用差異有關(guān)。銅綠假單胞菌對(duì)左旋氧氟沙星、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、妥布霉素、阿米卡星和慶大霉素的耐藥率在2015年相對(duì)較高，2016-2018年持續(xù)較低，而在2019年又回升到相對(duì)較高水平。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、妥布霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑和慶大霉素的耐藥率從2015年至2019年呈下降趨勢(shì)。綜合分析肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于下呼吸道革蘭陰性菌感染的肺癌患者，臨床可以首選氨芐西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、妥布霉素、慶大霉素等抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

本研究中，白色念珠菌對(duì)常用的抗菌藥物均敏感，這與其他研究結(jié)果[9]一致。對(duì)于下呼吸道真菌感染的肺癌患者，臨床可以選擇這些常用抗真菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。金黃色葡萄球菌的中MRSA占比為30.6%，與2019年CHINET三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果相近[15]。鑒于金黃色葡萄球菌對(duì)替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀完全敏感，對(duì)于下呼吸道革蘭陽(yáng)性菌感染的肺癌患者，臨床可以首選這些抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

綜上所述，肺癌患者下呼吸道病原菌以革蘭陰性菌為主，所有病原菌中最常見(jiàn)的5種病原菌是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌。臨床可根據(jù)常見(jiàn)病原菌的耐藥性不同， 選擇合適的抗菌藥物對(duì)肺癌合并下呼吸道感染者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。另外，病原菌分布和耐藥性由于患者自身特點(diǎn)、院內(nèi)感控措施、抗菌藥物使用等因素會(huì)發(fā)生變化，因此需要對(duì)肺癌患者進(jìn)行持續(xù)的病原菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)，以更好地為臨床進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療和院感防控提供依據(jù)。