符 超，王日興，呂有凱

海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急診科，海南?？?570311

連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是增加膿毒癥患者循環(huán)血量，改善缺血癥狀的主要手段，有效的CRRT可改善膿毒癥休克患者的血流動力學指標，提高血液灌注量，降低血管內(nèi)皮細胞損傷程度[1]。但研究表明，因膿毒癥患者病情重，且伴炎性反應，可使毛細血管通透性增加，引發(fā)毛細血管滲漏，影響CRRT治療效果[2]。既往研究證實，動脈血乳酸及氧合指數(shù)對經(jīng)CRRT治療患者的病情及預后均有較高的監(jiān)測價值，但因患者基礎狀態(tài)不同，致使單純監(jiān)測某一時刻的乳酸及氧合指數(shù)并不能準確反映機體組織氧供、氧耗的動態(tài)變化[3]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)表達可用于預測膿毒癥患者的病情及預后[4]。但需注意的是，該研究在分析時并未納入其他關鍵性指標，因此血清PCT、IL-6、CRP對膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后不佳的提示作用是否受其他因素影響還未知，其應用價值不明確。作為免疫球蛋白超家族中的一員，可溶性髓系細胞觸發(fā)因子-1(sTREM-1)被證實對炎癥反應的發(fā)生及發(fā)展具有重要作用[5]。此外，sTREM-1不僅能促進大量炎性因子釋放，引發(fā)炎性反應，且對抗炎因子也有抑制作用，進而加劇炎性反應發(fā)展[6]。晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)屬于大分子物質(zhì)，主要由還原糖與蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等多種物質(zhì)反應生成，通常存在于組織、器官間的間隙中[7]。報道顯示，AGEs可與修飾蛋白質(zhì)結(jié)合后開啟細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導途徑，進而引發(fā)組織、細胞間的氧化應激及炎性反應，進一步加劇組織、器官的受損程度，影響預后[8]。結(jié)合上述結(jié)論，推測血清sTREM-1、AGEs異常表達可能與膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療的預后有關，但尚未被證實，基于此，本研究主要分析血清sTREM-1、AGEs與經(jīng)CRRT治療的膿毒癥患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究的實施獲得本院倫理委員會審批通過。選取2018年1月至2020年1月本院重癥監(jiān)護室(ICU)接受CRRT治療的69例膿毒癥患者作為研究對象，男41例、女28例，年齡57.06(55.41,58.80)歲；原發(fā)?。汉粑到y(tǒng)疾病31例，消化系統(tǒng)疾病19例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例?；颊呒凹覍倬獣员狙芯績?nèi)容并簽署知情同意書。納入標準：膿毒癥符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[9]內(nèi)相關診斷標準；(2)入住ICU時間≥24 h；(3)為首次入住ICU治療；(4)符合CRRT治療適應證；(5)接受CRRT治療。排除標準：(1)治療前合并心、肝、腎功能不全或衰竭的患者；(2)合并腫瘤、癌癥的患者；(3)合并嚴重精神障礙影響研究配合度的患者；(4)合并其他嚴重感染性疾病的患者；(5)合并嚴重傳染性疾病的患者；(6)合并免疫性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1治療方案 全部患者均接受CRRT治療，依據(jù)患者的病情選擇置管位置建立通路，輸入稀釋過的置換液，輸入速度為4 L/h，血流250 mL/min，依據(jù)患者的身體情況調(diào)節(jié)超濾量，均治療28 d。

1.2.2預后評估及分組 分別記錄全部患者經(jīng)CRRT治療28 d后病死情況，將病死的患者納入預后不良組，剩余患者納入預后良好組。

1.2.3基線資料收集方法 采用自制基線資料調(diào)查量表調(diào)查兩組的一般資料，Cronbach′s α系數(shù)為0.86，重測效度為0.88，包括性別、年齡、機械通氣、原發(fā)病(呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病)、入住ICU時間、合并營養(yǎng)不良(以血清清蛋白<35 g/L為判斷標準)、合并糖尿病(以空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L為判斷標準)。

1.2.4實驗室指標的檢測 全部患者均于接受CRRT治療當天早晨抽取空腹狀態(tài)下5 mL外周肘靜脈血，使用智能型高效離心機[貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司，Avanti JXN-30/26型]離心，以3 000 r/min的速度離心10 min后取血清，存放于-80 ℃的環(huán)境中待檢。(1)IL-6、CRP、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、sTREM-1、AGEs采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測，試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供；(2)PCT采用免疫比濁法檢測，試劑盒由北京百普賽斯生物科技股份有限公司提供；(3)Toll樣受體9(TLR9)采用放射免疫法測定，試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1預后情況 全部69例膿毒癥患者，經(jīng)CRRT治療28 d后，病死23例，病死率為33.33%(23/69)。

2.2預后不良組與預后良好組基線資料、實驗室指標比較 兩組年齡、性別、機械通氣情況、原發(fā)病、入住ICU時間、合并營養(yǎng)不良、合并糖尿病及血清PCT、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；預后不良組血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs水平高于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 預后不良組與預后良好組基線資料、實驗室指標比較

2.3Logistic回歸分析各指標與經(jīng)CRRT治療膿毒癥患者預后的關系 將膿毒癥患者治療前血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs水平分別作為協(xié)變量，預后情況作為因變量(1=預后不佳，0=預后良好)，經(jīng)二元回歸分析后將2.2中全部資料納入，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，治療前血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs與膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后有關，各指標水平過高可能是膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后不良的風險因子(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析各指標與經(jīng)CRRT治療的膿毒癥患者預后不良的關系

2.4各指標預測膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后不良風險的效能分析 將膿毒癥患者治療前血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs水平分別作為檢驗變量，預后情況作為狀態(tài)變量(1=預后不佳，0=預后良好)，繪制ROC曲線，見圖1。結(jié)果顯示，治療前血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs分別預測膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后不良風險的AUC均>0.80，預測價值均較理想。依據(jù)ROC曲線得出治療前血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs的cut-off值分別為17.262 ng/mL、31.030 μg/L、383.292 pg/mL、11.872 μg/L，在上述cut-off值條件下，計算特異度、靈敏度，見表3。

圖1 各指標預測經(jīng)CRRT治療膿毒癥患者預后不良的ROC曲線

表3 各指標預測膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后不良風險的效能分析結(jié)果

2.5膿毒癥患者治療前血清sTREM-1水平與AGEs水平的相關性分析 膿毒癥患者治療前血清sTREM-1水平與AGEs水平之間呈正相關(r=0.340，P=0.004),見圖2。

圖2 膿毒癥患者治療前血清sTREM-1水平與AGEs水平相關性的散點圖

3 討 論

膿毒癥患者因血液流入毛細血管導致交換功能受損，進而氧氣供應及二氧化碳和廢物的清除減少，極易引起一個或多個臟器衰竭，增加CRRT治療后病死風險，是目前膿毒癥患者治療效果不佳的重要原因[10]。為提高膿毒癥患者CRRT治療的效果，需對患者治療后預后不良風險進行早期預測，從而給出針對性建議，進行干預。

有研究報道，膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后，有32.2%～54.1%的患者病死[11]。本研究的全部69例膿毒癥患者中，經(jīng)CRRT治療28 d后，病死23例，病死率33.33%，在上述研究結(jié)果的范圍內(nèi)，表明經(jīng)CRRT治療的膿毒癥患者有較高的預后不良風險。本研究著重分析了可能與膿毒癥患者治療后預后有關的因子。近年來，諸多研究指出，免疫受體、基質(zhì)金屬蛋白酶與多種生理、病理過程發(fā)生、發(fā)展有關，而TLR9、MMP-9分別是常見免疫受體、基質(zhì)金屬蛋白酶[12-13]。且二者在本研究中也被證實與膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后有關。分析二者參與膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后不良可能機制：TLR9激活后可使多種趨化因子及炎性物質(zhì)的合成及釋放，不僅加重了多種器官、組織的病變程度，且可導致多種生理活動發(fā)展異常，繼而加重炎性反應程度，不利于預后[14]。MMP-9能對血管基底膜成分產(chǎn)生作用，與機體組織內(nèi)膜屏障的損傷密切相關，一旦組織屏障功能受損，可使水、電解質(zhì)外流的同時引發(fā)大量的蛋白質(zhì)流失，進而導致水腫發(fā)生，從而導致白細胞被激活并通過受損的屏障進入組織、細胞，分泌多種炎性因子，進一步加重炎性反應，最終損壞大量器官功能，增加病死風險[15]。但需要注意的是，TLR9、MMP-9檢測結(jié)果的準確性容易受到患者患病時間、炎性反應發(fā)生程度等多種因素影響，在應用價值方面有一定局限。此外，本研究還驗證了血清PCT、IL-6、CRP水平與膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后不良風險的關系，結(jié)果顯示，血清PCT、IL-6、CRP水平與膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后無關。這可能是由于血清sTREM-1、AGEs過表達加重機體內(nèi)炎性反應程度，繼而影響血清PCT、IL-6、CRP表達[16]。

sTREM-1主要由激活的吞噬細胞產(chǎn)生，常表達于中性粒細胞、巨噬細胞表面，已被研究證實能激發(fā)、加劇體內(nèi)炎性反應程度[17]。AGEs作為細胞表面分子的免疫球蛋白家族中的一種，可與高遷移率族蛋白B結(jié)合后激活促炎信號通路，進一步加重體內(nèi)炎性反應程度，不利于預后[18]。本研究結(jié)果顯示，預后不良組血清sTREM-1、AGEs水平高于預后良好組，初步推測血清sTREM-1、AGEs異常表達可能參與了膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后不良的發(fā)生。且以上推測均在進一步的回歸分析中被證實。分析血清sTREM-1、AGEs異常表達參與患者預后不良的可能機制：sTREM-1與TLRs具有協(xié)同作用，促使腫瘤壞死因子-α、IL-1β等多種促炎因子釋放，抑制抗炎因子IL-10生成，加劇體內(nèi)炎性反應程度，增加各組織、器官的受損程度，進一步增加治療難度，影響治療效果，繼而提高病死風險，增加預后不良風險[19]。同時，sTREM-1在加劇炎性反應的同時，又可上調(diào)體內(nèi)髓系細胞表達觸發(fā)受體-1(TREM-1)水平，產(chǎn)生正向反饋機制，進一步加劇炎性反應程度，繼而增加預后風險[20]。AGEs可啟動細胞內(nèi)多種信號轉(zhuǎn)導機制，進而引發(fā)多種生物學效應，增加細胞功能紊亂風險，誘發(fā)甚至加劇體內(nèi)炎癥、氧化應激等多種反應，影響預后[21]。不僅如此，AGEs能夠激活細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2(ERK1/2)，進而使體內(nèi)主動脈血管平滑肌細胞大量增殖，增加動脈粥樣硬化發(fā)生風險，進一步加重患者病情，繼而增加病死風險，導致不良預后發(fā)生[22]。

最后本研究對各指標預測膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后風險繪制了ROC曲線，結(jié)果顯示，治療前血清sTREM-1、AGEs分別預測膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后不良風險的AUC>0.80，且以治療前血清sTREM-1、AGEs的cut-off值分別為383.292 pg/mL、11.872 μg/L時，預測價值最佳。上述結(jié)果證實，治療前血清sTREM-1、AGEs不僅是膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后不良的風險因子，且二者可作為患者治療前預測預后不良風險的關鍵標志物。上述結(jié)果也表明，未來臨床若早期監(jiān)測膿毒癥患者治療前血清sTREM-1、AGEs表達異常，可在治療原發(fā)病的同時實施合理干預，如指導患者低糖、低脂飲食，給予患者抗菌藥物治療等，以降低患者的血清sTREM-1、AGEs水平，可能對改善患者的預后有積極意義。此外，本研究還對膿毒癥患者治療前血清sTREM-1水平與AGEs水平間的相關性進行分析，結(jié)果顯示，二者間呈正相關，說明膿毒癥患者治療前血清sTREM-1水平與AGEs水平之間可能存在一定聯(lián)系，二者可能相互影響、相互作用，共同參與了膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療的預后，但尚不能根據(jù)該研究結(jié)果推斷上述指標之在疾病中的具體關系，加之現(xiàn)有的相關研究也較少，仍需要在未來增加樣本量、延長觀察時間并查閱大量文獻加以驗證。

綜上所述，血清sTREM-1、AGEs水平與膿毒癥患者經(jīng)CRRT治療后預后有關，可能是患者預后不良的風險因子，對預測患者經(jīng)CRRT治療后預后風險有一定價值。