馬新鳳，尹海燕，薛瑜，馬秀君，虞青青

(上海市浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病護(hù)理門(mén)診，上海 201323)

0 引言

糖尿病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前我國(guó)糖尿病患病率高達(dá)10.4%，患病人數(shù)已超過(guò)1億，并呈逐年增高的趨勢(shì)[1]。加強(qiáng)糖尿病管理已迫在眉睫。近年來(lái)各個(gè)社區(qū)也開(kāi)設(shè)了糖尿病護(hù)理門(mén)診，并由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的糖尿病護(hù)士擔(dān)任，實(shí)施個(gè)案護(hù)理的管理模式，取得了較好的效果[2-3]。本課題在護(hù)理門(mén)診實(shí)施個(gè)案護(hù)理，并觀察對(duì)糖尿病患者知識(shí)、信念、行為方面的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2019年12月在上海市浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病護(hù)理門(mén)診就診的糖尿病患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版》[4]中2型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18-70歲；意識(shí)清晰；能配合完成本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙；嚴(yán)重心、肺、腦功能衰竭及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；不合作或依從性差者。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組30例和干預(yù)組30例。本課題經(jīng)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理模式。首次由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行糖尿病基本知識(shí)健康教育，并發(fā)放健康宣教資料，每3個(gè)月舉辦糖尿病健康教育知識(shí)講座。干預(yù)組在常規(guī)的護(hù)理模式上，由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士對(duì)糖尿病患者給予個(gè)案護(hù)理的管理模式。具體方法如下。

(1)首先建立糖尿病患者個(gè)案護(hù)理檔案。包括基本信息(姓名、年齡、性別、職業(yè)、體重等)、血糖水平、病情、病程、目前治療藥物狀況(治療糖尿病用藥、其他方面用藥)、危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、隨診記錄、隨訪(fǎng)教育記錄。根據(jù)患者的基本情況進(jìn)行評(píng)估，再根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為患者制定個(gè)性化的護(hù)理方案，按照個(gè)案護(hù)理流程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。(2)實(shí)施個(gè)案護(hù)理。糖尿病專(zhuān)科護(hù)士為糖尿病患者實(shí)施一對(duì)一健康教育，每2周一次，每次60min。健康教育內(nèi)容主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物和血糖監(jiān)測(cè)這四個(gè)方面。具體如下。飲食：根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)及每日營(yíng)養(yǎng)攝入量，利用食物交換法及簡(jiǎn)單的“手掌法則”和“簡(jiǎn)單飲食12345”，為每位糖尿病患者制定個(gè)性化食譜，輕松的把控食物的量。如對(duì)有吸煙的糖尿病人督促戒煙。對(duì)有飲酒的糖尿病患者，在血糖控制達(dá)標(biāo)的情況下可以限制飲酒，飲一份標(biāo)準(zhǔn)量的酒就要減少一份標(biāo)準(zhǔn)量的主食，避免空腹或饑餓情況下飲酒。如有高血壓癥狀，控制鈉鹽攝入，高血脂癥狀控制膽固醇與脂肪的攝入等。運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者的年齡，是否合并慢性病、心腦血管疾病等進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方式的選擇，如慢跑、快走等有氧運(yùn)動(dòng)，每周5次，每次30min，遵循循序漸進(jìn)原則，制定適合患者的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案。藥物：根據(jù)個(gè)人的口服藥物具體指導(dǎo)服用方法、服用時(shí)間，告知藥物的作用、不良反應(yīng)等，并定期進(jìn)行提問(wèn)，提高其依從性。指導(dǎo)胰島素筆的規(guī)范注射，讓其進(jìn)行模擬注射練習(xí)直至完全掌握。監(jiān)測(cè)：首先進(jìn)行血糖儀使用的指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤操作。常用血糖的監(jiān)測(cè)點(diǎn)(空腹指禁食8h以上、早上8點(diǎn)前安靜狀態(tài)下測(cè)量；餐后2h指吃第一口主食算起2個(gè)小時(shí)；睡前22：00)及達(dá)標(biāo)值，并及時(shí)記錄血糖值。血糖值出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)的處理，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥癥狀等。(3)隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。每2周專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，分析血糖波動(dòng)的原因和存在的問(wèn)題，并根據(jù)患者情況調(diào)整計(jì)劃，改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知和行為。對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行耐心解答，并隨時(shí)通過(guò)電話(huà)或者微信對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)和咨詢(xún)，必要時(shí)上門(mén)進(jìn)行家庭訪(fǎng)視。對(duì)患者情況做好記錄，保證個(gè)案的延續(xù)性。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行下列2項(xiàng)指標(biāo)的比較。(1)知識(shí)、信念、行為得分：采用肖曉玲等[5]設(shè)計(jì)的門(mén)診2型糖尿病防治知信行問(wèn)卷，該問(wèn)卷包括糖尿病相關(guān)知識(shí)(22條)、糖尿病的防治態(tài)度(18條)、糖尿病防治相關(guān)行為(15條)。該問(wèn)卷的內(nèi)部一致性信度(Cronbach's a)系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.83。(2)生化指標(biāo)：包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。采用統(tǒng)一的生化儀器、試劑，在清晨空腹時(shí)采集。本次研究的所有調(diào)查問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，檢查錯(cuò)填、漏填項(xiàng)目，并及時(shí)糾正，確保問(wèn)卷全部回收且全部有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0處理和分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，滿(mǎn)足正態(tài)分布的進(jìn)行t檢驗(yàn)；若不滿(mǎn)足正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)和fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、文化程度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=60)

2.2 兩組患者干預(yù)前后知識(shí)、信念、行為得分比較

干預(yù)前，兩組患者的知識(shí)、信念和行為得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)6個(gè)月后，對(duì)照組的知識(shí)和信念得分較干預(yù)前有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但行為得分的提高不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組的知識(shí)、信念和行為得分均高于本組干預(yù)前和對(duì)照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者知識(shí)、信念、行為得分比較(n=60)

續(xù)表3

2.3 兩組患者干預(yù)前后生化指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者的FPG、HbA1c等生化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)6個(gè)月后，對(duì)照組各項(xiàng)生化指標(biāo)與干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組的各項(xiàng)生化指標(biāo)較本組干預(yù)前和對(duì)照組干預(yù)后均有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生化指標(biāo)比較(n=60)

3 討論

3.1 護(hù)理門(mén)診個(gè)案護(hù)理有利于提高糖尿病患者的知識(shí)、信念、行為

護(hù)理門(mén)診以個(gè)案護(hù)理的管理形式有利于“個(gè)體化”的護(hù)理指導(dǎo)，提高糖尿病患者健康教育水平，可幫助糖尿病患者建立良好的生活方式[6]。有研究也表明個(gè)案管理護(hù)理模式，能夠有效提高病人認(rèn)知水平及治療依從性[7]。本社區(qū)屬于農(nóng)村遠(yuǎn)郊，糖尿病患者文化程度及捕捉信息的能力較低，且疾病治療的長(zhǎng)期性在缺少督促的環(huán)境下造成知行不合一，或者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。本課題通過(guò)評(píng)估、建立個(gè)案護(hù)理計(jì)劃，督促病人落實(shí)護(hù)理措施，定期評(píng)估及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知和行為，隨時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)和咨詢(xún)，解答病人的問(wèn)題，必要時(shí)進(jìn)行家庭訪(fǎng)視，使患者獲得專(zhuān)業(yè)的管理，確保其依從性和連續(xù)性。干預(yù)后，兩組患者知識(shí)、信念、行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析認(rèn)為在個(gè)案護(hù)理過(guò)程中，課題組始終以患者為中心讓其積極參與，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，讓患者主動(dòng)獲得正確的疾病相關(guān)知識(shí)，促使患者樹(shù)立積極的信念和正確的態(tài)度，有意識(shí)地主動(dòng)改變不良的生活方式，采取有利于健康的行為。這與相關(guān)研究一致[8]。所以，個(gè)案護(hù)理的方式能有效提高糖尿病患者的知信行，而知信行理論能有效改善糖尿病患者的生活方式，提高患者的遵醫(yī)行為[9]。從表2結(jié)果可以看出，雖然對(duì)照組經(jīng)過(guò)常規(guī)的護(hù)理方式，知識(shí)、信念、行為得分有所提高，但干預(yù)前后行為得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與干預(yù)組相比，仍有較大的提升空間。

3.2 護(hù)理門(mén)診個(gè)案護(hù)理有利于改善糖尿病患者的血糖等生化指標(biāo)

范會(huì)敬[10]研究結(jié)果顯示，觀察組在經(jīng)過(guò)12周護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案護(hù)理管理模式，不僅改善餐前血糖指標(biāo)，還降低糖化血紅蛋白。本課題干預(yù)組采取個(gè)案護(hù)理的形式，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)患者自律性，提高治療依從性，促使患者從飲食、運(yùn)動(dòng)及血糖監(jiān)測(cè)等方面不斷得到改善，使血糖控制得更理想，降低糖化血紅蛋白的數(shù)值。根據(jù)患者情況不斷進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，及時(shí)糾偏，強(qiáng)化正向行為，使患者獲得完整性、連續(xù)性、科學(xué)性的護(hù)理過(guò)程，幫助患者建立健康的生活方式，有效降低患者的血脂水平。與張玉琴[11]和劉月芹[12]的研究結(jié)果相同。

綜上所述，護(hù)理門(mén)診建立個(gè)案護(hù)理的管理模式，按照個(gè)案護(hù)理方案和流程，由專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)健康評(píng)估、制定健康改善計(jì)劃、實(shí)現(xiàn)有效干預(yù)、動(dòng)態(tài)追蹤并評(píng)價(jià)效果，能提高糖尿病患者防治的知識(shí)、態(tài)度信念、治療行為，有效控制血糖及生化指標(biāo)，達(dá)到控制糖尿病的目的，減少心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。