蘭亭竹，王遠(yuǎn)識(shí)，程同雙，王朔，焉馨元，董偉，關(guān)曉輝

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132000)

1 病例資料

患者男，60歲，因“間斷上腹痛20天，加重2天”于2019年10月5日入院。20天前患者無(wú)明顯誘因上腹正中及左上腹陣發(fā)性鈍痛，進(jìn)食后偶有惡心、反酸、腹脹，入院前2天腹痛程度加重，伴有嘔吐2-3次，為胃內(nèi)容物，無(wú)噴射性嘔吐、嘔血及隔夜宿食。于我院門(mén)診行胃鏡檢查提示十二指腸潰瘍(A1期，待病理)，后以“十二指腸潰瘍”收治入院。起病以來(lái)，患者偶有咳痰，痰中帶血，進(jìn)食量減少，體重較前減輕約2kg。既往史：“腔隙性腦梗死”病史6年余，偶有頭暈。吸煙史40余年，平均20支/日，未戒。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音。左上腹壓痛陽(yáng)性余查體未見(jiàn)異常。

胃鏡檢查提示：食管齒狀線(xiàn)上見(jiàn)長(zhǎng)約0.6cm糜爛。十二指腸球部黏膜充血水腫，降段見(jiàn)大小約3*3.5cm潰瘍，覆陳舊血痂，周邊黏膜充血水腫。診斷：食管炎(L-B級(jí))、慢性萎縮性胃炎、十二指腸潰瘍(A1期，待病理)。病理回報(bào)：十二指腸降部潰瘍黏膜惡性腫瘤伴壞死，傾向大細(xì)胞癌。進(jìn)一步免疫組化：Ki67(60%+)，CK(弱 +)，CK7(散在弱 +)，TTF-1(+)，LCA(-)，CD56(-)，S100(-)，CK20(-)，CDX-2(-)，Villin(-)，特殊染色 AB-PAS(-)(圖1)。

圖1 胃鏡及病理

入院后完善輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞13.19×109/L，中性粒細(xì)胞8.55×109/L，淋巴細(xì)胞 3.40×109/L，單核細(xì)胞0.79×109/L，尿常規(guī)：尿膽原2+，酮體2+。血凝常規(guī)：PT 13.0s，INR1.23，超 敏 D-二 聚 體 885.0ng/mL。 肝 功：TBil23.54μmol/L，DBil11.98μmol/L，r-GT106.9U/L，堿性磷酸酶183.0U/L。乙肝核心抗體(+)。腫瘤標(biāo)記物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶27.79ng/mL(0-16.3ng/mL)，CA19-9、CEA均正常。便常規(guī)及潛血試驗(yàn)正常。常規(guī)行胸部X線(xiàn)檢查，提示：右下肺內(nèi)帶團(tuán)塊狀高密度影，右下肺占位性病變。進(jìn)一步肺部CT平掃+增強(qiáng)提示：右肺下葉背段見(jiàn)類(lèi)圓形密度增高影，大小約6.3×4.9cm，邊緣可見(jiàn)分葉，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化，平掃CT值約38-51HU，動(dòng)脈期CT值約59-77HU，靜脈期CT值約64-78HU，延遲期CT值約55-64HU，周?chē)^大的結(jié)節(jié)影呈明顯強(qiáng)化。雙肺下葉可見(jiàn)結(jié)節(jié)影，大小約0.3-0.9cm?？紤]周?chē)头伟?；雙肺下葉結(jié)節(jié)影(圖2)。

圖2 肺部CT平掃+增強(qiáng)

請(qǐng)我院醫(yī)學(xué)影像中心、病理科、普外科、心胸血管外科、腫瘤血液中心展開(kāi)多學(xué)科會(huì)診(MDT)，會(huì)診意見(jiàn)：(1)肺部惡性腫瘤需行CT引導(dǎo)下穿刺活檢及免疫組化，與十二指腸惡性腫瘤鑒別是否多源癌或轉(zhuǎn)移癌。(2)患者十二指腸、肺部出現(xiàn)惡性腫瘤，不除外胃腸道其他部位或其他臟器出現(xiàn)惡性腫瘤，建議行結(jié)腸鏡檢查以及全腹、盆腔CT，明確結(jié)腸及盆腹腔情況，必要時(shí)行PET-CT檢查?；颊哂诒臼腥?jí)甲等醫(yī)院行PET-CT結(jié)果顯示：(1)十二指腸降部、十二指腸空腸移行處占位(SUVmax=4.24)，考慮惡性腫瘤。(2)上腹部腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大者短徑1.9cm，放射性分布濃聚(SUVmax=2.34)。(3)右肺下葉團(tuán)塊影(6.1cm*5.1cm*4.8cm，SUVmax=3.35)及右肺下葉基底段結(jié)節(jié)影(直徑0.7cm，SUVmax=0.71)，考慮轉(zhuǎn)移。(4)右側(cè)第4肋、腰3椎體內(nèi)局限性高代謝(SUVmax=0.97)，考慮骨轉(zhuǎn)移。(5)右肺中葉、左肺下葉基底段結(jié)節(jié)影，直徑0.4cm，放射性分布缺損，F(xiàn)DG代謝不高，不除外轉(zhuǎn)移(圖3)。入院后給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、抗炎及支持對(duì)癥治療。完善檢查后診斷為：(1)十二指腸惡性腫瘤；(2)右肺惡性腫瘤；(3)慢性胃炎；(4)食管炎。

圖3 PET-CT影像

患者及家屬拒絕肺穿刺及腸鏡檢查并要求出院。2019年10月20日隨訪(fǎng)：患者自行口服中藥(具體成分不詳)抗腫瘤治療；2019年11月25日隨訪(fǎng)：治療無(wú)效，患者已死亡。

2 討論

原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤(primary duodenal malignant tumor，PDMT)非消化道常見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率占消化道腫瘤全部的0.04%-0.5%[1]，但在小腸惡性腫瘤中發(fā)病率最高，約占30%-45%[2-3]。其早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)已失去最佳治療時(shí)機(jī)，因此PDMT死亡率比較高。而且，內(nèi)鏡醫(yī)師普遍認(rèn)為十二指腸潰瘍一般不癌變[4]，故十二指腸活檢常不予病理活檢，這也是對(duì)PDMT認(rèn)識(shí)不足、易誤診漏診的原因之一。十二指腸潰瘍的癌變率低，但十二指腸存在原發(fā)惡性腫瘤，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為潰瘍型，其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。

肺癌的發(fā)病率和死亡率是我國(guó)惡性腫瘤之首[6]，非小細(xì)胞肺癌是肺癌最常見(jiàn)類(lèi)型[7]，非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、腺癌及大細(xì)胞癌等[8]。肺癌轉(zhuǎn)移途徑可分為：直接蔓延、支氣管內(nèi)播散、血液、淋巴轉(zhuǎn)移等，轉(zhuǎn)移器官以肺、肝、骨、腦、腎上腺為主，惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后相對(duì)較差。

本病例中患者因腹痛、惡心、嘔吐、反酸、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀就診于消化科，經(jīng)胃鏡及病理檢查明確診斷為十二指腸惡性腫瘤。同時(shí)患者也有咳嗽、咳痰、痰中帶血等臨床表現(xiàn)，入院常規(guī)胸片檢查提示肺占位性病變，進(jìn)一步肺CT平掃及增強(qiáng)等影像學(xué)診斷周?chē)头伟?。因患者拒絕肺腫瘤穿刺活檢，目前對(duì)于該患者腫瘤來(lái)源存在以下三種猜測(cè)：(1)從一元論角度分析，十二指腸病理及免疫組化結(jié)果提示腫瘤屬于大細(xì)胞癌，腫瘤來(lái)源來(lái)自于肺部可能性大，肺部腫瘤可能為原發(fā)，轉(zhuǎn)移于十二指腸。CK7(散在弱+)、CK20(-)、TTF-1(+)也支持上述，Ki67(60%+)提示腫瘤侵襲性相對(duì)較高，PET-CT提示存在骨轉(zhuǎn)移。(2)從PET-CT結(jié)果看，十二指腸惡性腫瘤放射性分布濃聚SUVmax值最高，肺部次之，腹腔淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移癌SUVmax值較低，考慮十二指腸惡性程度較高，不能除外十二指腸原發(fā)腫瘤可能，轉(zhuǎn)移于肺部、骨組織等，但此轉(zhuǎn)移途徑較為少見(jiàn)。(3)重復(fù)癌(multiplicity carcinoma)，又稱(chēng)為多原發(fā)癌(multiple primary malignant tumor)，是指同一個(gè)體的單個(gè)或多個(gè)器官，同時(shí)或先后發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上相互獨(dú)立的原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病率約為0.4%-2.4%[9]，其中以原發(fā)性肺癌合并消化道原發(fā)腫瘤最為常見(jiàn)，約占71%[10]。在此病例中，二元論解釋即十二指腸與肺部惡性腫瘤均為原發(fā)腫瘤，但此種可能性相較小，診斷金標(biāo)準(zhǔn)為分別對(duì)兩處腫瘤行病理及免疫組化，分子腫瘤技術(shù)可明確診斷。

本例病例診斷受到病理、免疫組化、影像學(xué)閱片、PET-CT閱片等多種因素的影響與制約。同時(shí)也對(duì)醫(yī)院和內(nèi)鏡醫(yī)生提出了更高的要求，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)各科室協(xié)作、加強(qiáng)腫瘤多學(xué)科會(huì)診MDT模式。內(nèi)鏡醫(yī)生需提高對(duì)腫瘤疾病的認(rèn)識(shí)，打破對(duì)十二指腸惡性腫瘤的刻板印象，這樣才能對(duì)疾病特別是腫瘤的診斷及治療提供更合理、更規(guī)范的診療方案。同時(shí)，應(yīng)該更加重視腫瘤的“三早”，無(wú)論是原發(fā)腫瘤還是多原發(fā)腫瘤，早期診斷、早期治療是腫瘤治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵。