崔勇，張榮香，劉雯雯，張欣，李冠龍

(壽光市人民醫(yī)院腫瘤科，山東 濰坊 262700)

0 引言

近些年來，由于環(huán)境污染、人口老齡化的加劇及不健康的飲食、生活習(xí)慣等種種因素相互作用，肺惡性腫瘤的發(fā)病、致死率穩(wěn)居第一位[1]。目前臨床上的治療手段主要有手術(shù)、放化療、分子靶向及中藥治療等模式為主[2]，其中隨著放療技術(shù)的快速進(jìn)步，很多患者取得了較好的瘤體控制率，但同時也會對正常組織造成不可避免的損傷，使患者無法耐受放射線帶來的毒副作用，導(dǎo)致治療中斷，影響療效[3,4]。目前中藥治療在癌癥中的優(yōu)勢越來越被患者認(rèn)可。中藥不僅具有散結(jié)消瘤的功效，亦可增加放療敏感性，同時可減輕放射線引起的不良反應(yīng)?；颊吣昀媳疽褮怅幪澨摚又貌∮舴e化熱，且放射線為熱毒之物，易灼傷津液，蘊(yùn)積于肺，日久而成陰虛毒熱的表現(xiàn)[5,6]。本研究選用養(yǎng)陰清解散結(jié)方聯(lián)合放療對老年陰虛肺熱型非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行療效及安全性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[7]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，選取2019年7月至2020年10月入住壽光市人民醫(yī)院腫瘤科經(jīng)臨床及病理診斷為非小細(xì)胞肺癌且行首程放射治療，中醫(yī)證型為陰虛毒熱(咳嗽、咳黏痰或痰中帶血、胸悶、口舌干燥、神疲乏力、心煩氣短、自汗盜汗等)的患者80例。將患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，各40例(試驗組脫落1例)。最終納入試驗組39例，男18例，女21例；年齡61~78歲，平均(67.41±3.12)歲；臨床分期：Ⅱb期5例，Ⅲa期5例，Ⅲb期18例，Ⅳ期11例；病理類型：腺癌25例，鱗癌14例，腺鱗癌1例。對照組40例，男22例，女18例；年齡60~79歲，平均(66.54±2.83)歲；臨床分期：Ⅱb期3例，Ⅲa期6例，Ⅲb期17例，Ⅳ期14例；病理類型：腺癌26例，腺癌12例，腺鱗癌2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者同意參加本實驗，并簽署知情同意書，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象均為有明確的病理學(xué)診斷依據(jù)，接受首次放療的惡性腫瘤病人；功能狀態(tài)卡氏量表(Karnofsky，KPS)評分≥60分；預(yù)期生存期>6個月；肺癌患者年齡均60~80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；近一個月內(nèi)參加其他臨床試驗的患者；糖尿病、肝、腎、造血、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神疾病者；近期(4周內(nèi))作過較大手術(shù)者；心臟疾患(心功能Ⅱ級和Ⅱ級以上)；語言溝通障礙無法配合者；對藥物過敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性差者；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)無法繼續(xù)治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用三維適行放療，患者取仰臥位，并予以體部熱塑體膜固定，采用胸部CT增強(qiáng)掃描模擬定位。腫瘤靶體積(GTV)為原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，勾畫GTV外擴(kuò)0.8cm；臨床靶區(qū)(CTV)為GTV 外擴(kuò)0.6-1cm，計劃靶區(qū)(PTV)為 CTV外擴(kuò)0.5-1cm；劑量：大體腫瘤體積為 50-70Gy，180-240cGy/次，每周5次；危及器官限量：兩肺的V20≤30%，V30 ≤20%，心臟V40≤50%，每周放療5次，連續(xù)照射1個月。

1.3.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上，自放射治療第1天開始口服養(yǎng)陰清解散結(jié)方，中藥組方：沙參、蒲公英、玉竹、焦三仙各15g，瓜蔞、天花粉、金銀花、黨參各20g，清半夏、麥冬、生地各12g，蛇舌草、黃芪各30g，甘草9g，連續(xù)口服1個月，劑量可根據(jù)患者個體化情況加減，每日一劑，分早晚溫服。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 近期臨床療效

放射療程結(jié)束后，參考實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[9]評定近期臨床療效，分為CR(完全緩解，腫瘤全部消失)、PR(部分緩解，腫瘤縮小30%及以上)、SD(部分穩(wěn)定，腫瘤縮小但未達(dá)PR水平或腫瘤雖增加但未達(dá)20%)、PD(部分進(jìn)展，腫瘤進(jìn)展20%以上)?？傆行?CR+PR/總例數(shù)。

1.4.2 中醫(yī)癥狀積分

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，對患者治療前后咳嗽、咳痰量、胸悶、口舌干燥、神疲乏力、心煩氣短、自汗盜汗等進(jìn)行評定，分?jǐn)?shù)越低，患者恢復(fù)越理想，分為0分(無癥狀)、1分(輕度癥狀)、2分(中度癥狀)、 3分(重度癥狀)。

1.4.3 炎癥因子

治療前后采用化學(xué)發(fā)光免疫法空腹抽血檢測兩組患者白介素細(xì)胞-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CPR)、腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

參考WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評定[11]，觀察治療過程中出現(xiàn)的放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)各等級例數(shù)。放射性肺炎：0級無癥狀；1級癥狀較輕微，影像學(xué)僅有輕微改變；2級伴隨中度癥狀如劇烈咳嗽、發(fā)熱，影像學(xué)有斑片狀浸潤改變；3級伴隨肺部癥狀嚴(yán)重，影像學(xué)可見致密陰影；4級伴隨呼吸困難出現(xiàn)，持續(xù)吸氧。放射性食管炎：0級無癥狀；1級輕度疼痛，普通飲食既可；2級疼痛，吞咽困難，軟食為主，進(jìn)食固體食物需藥物治療；3級只能流質(zhì)飲食；4級完全性梗阻，無法吞咽唾液。

骨髓抑制：0級基本正常；1級 WBC、PLT及 HGB輕度 減 少，WBC在 3000-4000g/L，HGB為 95-110g/L，PLT在 75000-100000g/L；2級 WBC 在 2000-3000g/L，PLT 在50000-75000g/L，HGB80-94g/L；3級 WBC 在 1000-2000g/L，PLT在 25000-50000g/L，HGB65-80g/L；4級 WBC<1000g/L，PLT<25000g/L，HGB<65g/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，操作均在統(tǒng)計軟件SPSS 22.O上進(jìn)行，計量資料用(±s)表示，兩組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗，同組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，兩組間比較采用卡方檢驗χ2，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期臨床療效比較

試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組近期臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，兩組中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗組中醫(yī)癥狀積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗組中醫(yī)癥狀積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(±s)

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(±s)

組別 n 時間 咳嗽、咳痰 口干舌燥 神疲氣短 自汗盜汗 心煩氣短試驗組 39 治療前 2.071.34 1.951.06 2.671.57 2.131.24 3.111.56 39 治療后 0.960.88 0.670.56 1.240.86 0.780.69 2.061.15對照組 40 治療前 2.191.15 2.011.09 2.541.59 2.191.18 3.241.48 40 治療后 1.760.94 1.460.69 2.460.75 1.980.97 3.141.08

2.3 兩組治療前后炎癥因子比較

治療前，兩組 IL-6、CPR、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，治療后，兩組 IL-6、CPR、TNF-α 均低于較治療前，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較(±s)

表3 兩組治療前后炎癥因子比較(±s)

注：與對照組相比，*P<0.05。

組別 n 時間 IL-6(ng/L) CPR(mg/L) TNF-α(ng/L)試驗組 39 治療前 149.6718.45 33.214.18 36.323.42 39 治療后 79.129.97* 11.311.67* 10.022.97*對照組 40 治療前 152.5317.66 34.113.97 38.962.58 40 治療后 120.4115.32 23.892.78 21.353.14 F 51.645 121.435 76.536 P<0.05 <0.05 <0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者治療后出現(xiàn)放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制的情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組治療后患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的等級明顯低于對照組，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

在臨床中，由于肺癌發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，環(huán)境、個人不良生活及飲食習(xí)慣及遺傳等多方面原因，肺癌發(fā)病率在各腫瘤中極高，且大部分患者發(fā)現(xiàn)時即為晚期，失去最佳手術(shù)機(jī)會[12,13]。非小細(xì)胞肺癌占據(jù)肺癌比例的85%左右，且放療是其主要的治療方法之一[14]。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，靶區(qū)勾畫變得更加精準(zhǔn)，腫瘤區(qū)的射線劑量較前增加，周圍正常組織的放射劑量較前減少，不僅提高了抗腫瘤的療效，同時減輕了對正常組織的損害。放療主要是放射線輻射誘導(dǎo)細(xì)胞中的DNA，使其損傷，細(xì)胞從而失去增殖能力，促使細(xì)胞凋亡，以達(dá)殺滅癌細(xì)胞的目的[15]。但在這個過程中，正常組織細(xì)胞仍不可避免受到電離輻射，導(dǎo)致出現(xiàn)放射性食管炎、放射性肺損傷、骨髓抑制等，降低患者生活質(zhì)量，更會影響治療效果。

中藥在抗腫瘤中的確切療效越來越被大家認(rèn)可。其不僅有較好的散結(jié)消瘤功效，而且對放射線有增敏作用，還可降低放射線引起的不良反應(yīng)，使患者的生活質(zhì)量、耐受性皆有所提高。老年人正氣本已虛弱，中醫(yī)講“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，因此老年人發(fā)生肺癌的機(jī)率大大高于中青年人，老年患者病體衰弱，氣虛血瘀，氣陰耗傷，加之放射線屬“熱毒”之物，再次灼傷其津液，使老年肺癌患者易出現(xiàn)陰虛肺熱的證型，治療應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱散結(jié)，故本研究選用養(yǎng)陰清解散結(jié)方。一方面起到提高免疫力抗腫瘤的作用，另一方面，中藥在放療時還具有增敏的功效，研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀、補(bǔ)益固本、清熱解毒類的中醫(yī)，像本研究中的黃芪、黨參、蛇舌草、金銀花、蒲公英、甘草、沙參、麥冬、天花粉、玉竹、生地黃等，皆可通過抑制腫瘤新生血管生成，改善微循環(huán)，提高機(jī)體免疫力的方式，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而增加放療敏感性[16-17]。本研究中，中藥聯(lián)合放療，患者的總有效率試驗組明顯優(yōu)于對照組，延長了患者生存期；經(jīng)過治療后各項中醫(yī)癥狀積分，試驗組低于對照組，使患者生活質(zhì)量也有所改善；炎癥因子水平皆較單純放療的患者有所改善；不良反應(yīng)的發(fā)生情況也較單純放療減少。因此中藥治療不僅在腫瘤的治療中起到增效的作用，增加放射線的敏感性，對不良反應(yīng)情況的發(fā)生還有減毒的功效。

綜上所述，養(yǎng)陰清解散結(jié)方聯(lián)合放療對老年陰虛肺熱型非小細(xì)胞肺癌安全有效，不僅可提高生存率，提高患者生活質(zhì)量，還可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生，但本研究樣本量小，觀察指標(biāo)相對少，仍需進(jìn)一步繼續(xù)探索。