李龍影，陳蘭，廖玲，申啟蘭

(大竹縣人民醫(yī)院護理部，四川 達州 635100)

0 引言

產后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是導致我國孕產婦死亡的首要原因，定義是指胎兒娩出后24h內失血量超過500mL，剖宮產時超過1000mL，是分娩期常見的而且嚴重的并發(fā)癥。產科出血長期以來占據我國孕產婦死因構成比的第一位，占據產婦死亡總數的34.2%，而產科出血導致的孕產婦死亡中，死因為產后出血的超過半數[1]。剖宮產術是產科最重要的手術之一，是解決難產及部分高危妊娠分娩的有效手段之一。目前，世界各地的剖宮產分娩率(cesaren delivery rate，CDR)均呈不斷上升的趨勢，我國的CDR已達46.2%，成為世界上CDR最高的國家之一[2]。因此減少剖宮產，特別是初產者產后出血迫在眉睫，研究顯示，傳統(tǒng)方式中使用手法按壓宮底以排除積血，由于剖宮產術后刀口存在，不僅增加了產婦的疼痛感，致使其反感、懼怕人工按壓，還易激發(fā)醫(yī)患矛盾，對產婦生理、心理都造成了傷害。但是，世界衛(wèi)生組織愛嬰醫(yī)院倡導的標準化操作：運用剖宮產術后嬰兒早吸吮早接觸可以有效地解決這一難題[3]，而在這一模式上延長母嬰皮膚接觸至90min的改良版早接觸早吸吮在很多方面有了更好的成績，研究顯示，使用改良版早吸吮早接觸可促進子宮收縮，不僅不增加初產剖宮產婦的出血風險，減少產后出血，還能縮短泌乳發(fā)動時間，又能促進新生兒早期復溫，維持體溫的穩(wěn)定，并且能增進母嬰感情，消除恐懼等精神因素[4]。本研究探討通過改良版母嬰早吸吮、皮膚早接觸對產后出血的影響，為更好更有效地實施減少剖宮產產后出血的護理措施提供理論依據，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2020年1月至2020年8月間，在大竹縣人民醫(yī)院愛嬰病區(qū)選擇剖宮產術分娩的初產婦作為研究對象。納入標準：①單胎(頭位及臀位)；②產婦無內外科合并癥；③術中出血量≤500mL；④新生兒出生情況良好；⑤體重2500g-4000g。排除標準：①雙胎；②產婦合并內外科疾病；③術中使用除卡貝縮宮素以外的止血藥物或措施；④術中出血量>500mL；⑤新生兒取出后，產婦切口縫合時間大于1h；⑥新生兒合并并發(fā)癥或其他問題。所有患者均知情同意，自愿參加本研究。使用Excel表軟件生成隨機數字表，分為3組，每組各50例。

1.2 研究方法

在我院產科，責任護士經統(tǒng)一的操作、評價標準培訓后負責協(xié)助母嬰早接觸早吸吮。

1.2.1 成立綜合護理小組建立護理團隊

①由2名具有20年以上臨床經驗的主管護師及以上職稱的護理人員，1名具有30年以上婦產科臨床經驗的副主任醫(yī)師，1名產科臨床責任護士。②明確工作職責。主管護師負責課題設計和方案實施過程中的指導；醫(yī)師負責督促干預方案的實施。責任護士進行統(tǒng)一培訓，使其了解并掌握母嬰早接觸早吸吮的概念、內容及干預方法?？己撕细窈螅瑢ζ蕦m產術后患者、新生兒應用早接觸早吸吮進行護理。③建立資料數據庫。由責任護士在患者入院時進行信息采集、匯總。

1.2.2 制訂具體干預方案

本研究課程方案框架基于圍手術期護理理論。具體方案內容，皮膚接觸方面采用了袋鼠式保暖，即皮膚接觸護理(skin to skin，SSC)；哺乳方面借鑒了世界衛(wèi)生組織愛嬰醫(yī)院的標準化操作進行編排，形成母嬰喂養(yǎng)模式。

1.2.3 對照組干預方法

對照組在胎兒分娩后，行清理呼吸道等常規(guī)護理后穿好衣物，交予產婦家屬抱回病房，行奶粉人工喂養(yǎng)。產婦返回病房后，常規(guī)腹帶捆綁、行腹壁雙手按壓子宮法，即護士一手在產婦恥骨聯合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部有節(jié)律地按摩，同時用力擠壓子宮，使積血排出。

1.2.4 常規(guī)早接觸早吸吮的護理干預

胎兒分娩后，立即清理呼吸道、擦干身體后，采用袋鼠式保暖將新生兒直立式地貼在母親胸口，使母子裸體緊貼，讓母親恒定的體溫(37℃左右)為新生兒保暖，持續(xù)接觸30min；產后1h內，將新生兒保持側臥位姿勢放于產婦裸露胸前，盡量將頭部放于產婦雙側乳房之間，協(xié)助嬰兒正確銜接乳頭行母乳喂養(yǎng)的同時，讓產婦環(huán)抱新生兒；每側乳房持續(xù)吸吮時間為15~20min，同時告知產婦及家屬以后每隔2~3h吸吮一次，24h內母乳喂養(yǎng)次數至少6次以上，24h后則按照嬰兒需要哺乳；返回病房后，只使用腹袋捆綁加壓，不再手法按壓。

1.2.5 改良版早接觸早吸吮護理干預

在常規(guī)早接觸早吸吮的護理干預基礎上，延長母嬰持續(xù)接觸時間至90min。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調查表

由研究者查閱文獻自行設計，包括年齡、孕周、泌乳發(fā)動時間及新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分，新生兒出生后30min、1h、2h的體溫等內容。

1.3.2 出血量計算

①術中出血量(mL)：主要使用容積法，輔以面積法和目測法：首先用負壓瓶中的液體總量減去羊水量，再加上使用面積法計算的敷料、紗布上的出血量(血染15×15cm為10mL血量)。②術后24h內出血量(g)：采用稱重法，所有病例返回病房后立即使用護理墊，收集術后24h所用的護理墊并及時稱重，計算前后使用重量差；統(tǒng)一單位為g，出血量g=血量mL×1.05[1]。③產后24h總出血量(g)=剖宮產術中出血量(mL)×1.05+術后24h內出血量(g)。

1.3.3 面部表情疼痛評分量表(Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)

該量表由6個不同表情的臉譜組成，最左端的臉譜代表“無痛”，最右端代表“最強烈的疼痛”；為便于統(tǒng)計，1~3分為輕度疼痛，4~7分為中度疼痛，8~10分重度疼痛。本研究用于評價試驗組產后24h內行母乳喂養(yǎng)時、對照組行子宮按壓時的疼痛程度。

1.3.4 泌乳發(fā)動時間

泌乳發(fā)動指產后乳汁大量分泌的時期，臨床一般根據產婦對乳房變化自我感知來判斷。本研究由2名具有5年以上產科工作經驗的助產護士共同判定。從產后24 h開始，每4 h詢問產婦1次，直至泌乳發(fā)動。評分為1~5分，1分表示產后乳房無改變：3分為乳房有脹感；5分為乳房脹痛不舒適。達到3分及以上即判定為泌乳發(fā)動。該方法已被證實與生化檢測法及稱重法具有較強的相關性，“是目前公認的測量泌乳發(fā)動的方法，其敏感度和特異度分別為71.4%和79.3%，陽性預測值和陰性預測值分別為76.9%和74.2%(產后疲乏 )”。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據處理分析，行卡方檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 初產婦一般資料比較

詳見表1。

表1 母嬰一般資料比較

2.2 三組術后2h、24h陰道流血量比較

詳見表2。

表2 陰道流血量比較

2.3 術后疼痛比較

詳見表3。

表3 術后疼痛情況比較

2.4 新生兒體溫情況及泌乳發(fā)動時間

詳見表4。

表4 新生兒體溫情況

3 討論

3.1 早接觸早吸吮可以降低初產剖宮產產婦痛疼且不增加產后出血風險

胎兒娩出之后與母體進行早吸吮早接觸能夠促使母體產生內源性催產素，促進子宮收縮，加快胎盤剝離速度，減少第三產程時間，繼而降低產后出血風險[5]。本研究結果顯示，三組初產婦產后2h、產后24h陰道流血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，三組初產婦疼痛情況有明顯的差異(P<0.05)，對照組初產婦重度疼痛者72%(36例)，而采用改良早接觸早吸吮組和常規(guī)早接觸早吸吮組均只有10%(5例)，提示與傳統(tǒng)子宮按摩預防產后出血方法相比較，早接觸早吸吮在不增加出血量的基礎上可以降低初產婦的疼痛感，減少其痛苦感受。國內類似研究結果顯示，無論是自然分娩還是剖宮產，母嬰在分娩30min內進行接觸、吸吮，可以減少產后陰道出血量，減少產婦不良情緒發(fā)生[6]。按摩子宮可以刺激子宮收縮，為產科常規(guī)護理操作。剖宮產術后，行子宮按摩會牽拉手術傷口，產生較嚴重的疼痛。因此，可以考慮采用早接觸早吸吮的護理模式替代子宮按摩促進子宮收縮，減少產后出血量，提高剖宮產產婦舒適感。

3.2 延長母嬰首次接觸時間可以幫助新生兒維持體溫正常

新生兒娩出，是由一個相對溫暖濕潤的環(huán)境進入到一個相對寒冷干燥的環(huán)境，體溫會因為皮膚的熱輻射、傳導、對流等引起的體熱丟失而降低[7]。加之新生兒體溫調節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟、皮下棕脂肪少，更加容易出現低體溫。低體溫可以導致新生兒細胞代謝增加、耗氧量增加、低血糖、酸中毒，甚至發(fā)生新生兒硬腫癥及其他嚴重并發(fā)癥[8]。因此，維持新生兒正常體溫尤為重要。本研究結果顯示，各組新生兒在出生時體溫差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出生后0.5h、出生1h和2h后測量體溫，常規(guī)早接觸早吸吮組和改良早接觸早吸吮組體溫波動情況小于對照組(P<0.05)，首次母嬰接觸時間為90min更有利于新生兒體溫維持在正常水平。這與國內學者黃斌如、史曉紅研究結果相似[8,9]。國外相關研究指出，早接觸早吸吮作為一種感官刺激，一方面誘發(fā)母體產生催產素使乳房皮膚溫度升高，另一方面增加新生兒安全感，使新生兒放松，并激活新生兒的感覺神經，降低交感神經興奮，使皮膚血管擴張，有利于新生兒維持正常體溫[10]。母體相當于一個恒溫箱相較與常規(guī)首次早接觸時間為30min，延長首次接觸時間可以使母體的體熱更多的傳導給新生兒，更有利于新生兒維持正常體溫。

3.3 早接觸早吸吮可以促進泌乳發(fā)動

本研究結果顯示，實施早接觸早吸吮兩組初產婦泌乳發(fā)動時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示早接觸早吸吮可以促進泌乳發(fā)動。泌乳發(fā)動是指泌乳Ⅱ期開始時間，即泌乳發(fā)動指產后乳汁大量分泌的時期，受多種神經內分泌因素影響，其中泌乳素在泌乳發(fā)動和維持泌乳中起重要作用[11]。新生兒吸吮乳頭，可以刺激母體產生泌乳素，進而促進母體泌乳。有研究顯示，麻醉作用、產后疲乏、產后傷口疼痛、體力消耗均可導致喂養(yǎng)持續(xù)時間短、吸吮刺激不足[12]。早接觸早吸吮代替子宮按摩減少產婦疼痛感，相對放松，有精力完成與新生兒的在接觸和足夠吸吮持續(xù)時間，進而促進泌乳的發(fā)動。

4 結論

將改良版母嬰早接觸早吸吮方法應用到初產剖宮產術后患者中，相對于傳統(tǒng)常規(guī)模式，更加有助于在減低產婦術后疼痛感，降低產后出血的發(fā)生率，縮短泌乳始動時間，穩(wěn)定新生兒體溫，提升母嬰情感交流；另一方面，在改善護患關系、維護家庭和諧氛圍方面也有一定推動作用。此外，本研究發(fā)現由嬰兒父親參與、協(xié)助母乳喂養(yǎng)，可增進家庭情感，建議在以后研究中關注、促進父親共同參與的作用。但是本研究也存在不足，建議下一步擴大樣本容量，對患者家庭進行更加教育支持，細化教育內容。