姚敏，張瑜，王建英，高偉

(宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223800)

0 引言

世界衛(wèi)生組織(WHO)建議剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在10%~15%標準以下[1-2]，認為超過該標準的高剖宮產(chǎn)率，不能夠讓母嬰獲益[3]。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)及麻醉技術(shù)的發(fā)展，我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢[4-5]。Robson等[6]于2001年對德國柏林地區(qū)剖宮產(chǎn)病例首次采用十分類系統(tǒng)行科學分類及系統(tǒng)分析。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2011年即將該系統(tǒng)確定為分類評價、監(jiān)控及比較剖宮產(chǎn)的標準方法[7]，同時，作為滿足國際及地區(qū)當前需求的、最適宜的系統(tǒng)予以推薦。本研究應(yīng)用Robson十分類系統(tǒng)，對2018年1月1日至2019年12月31日兩年間的剖宮產(chǎn)率進行系統(tǒng)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月1日至2019年12月31日期間在本院住院分娩產(chǎn)婦病例。2018年分娩人數(shù)為4571人，2019年分娩人數(shù)為4513人，共納入兩年總9084份病例。所有產(chǎn)婦的臨床資料均來源于本院病案室檔案記錄。

1.2 研究方法

應(yīng)用傳統(tǒng)統(tǒng)計方法及Robson十分類系統(tǒng)比較兩年間產(chǎn)婦的基本資料及剖宮產(chǎn)情況。由數(shù)據(jù)采集人員將Robson十分類[8]系統(tǒng)的參數(shù)數(shù)據(jù)及其相關(guān)的產(chǎn)科數(shù)據(jù)，錄入病案數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，由病案首頁信息系統(tǒng)導(dǎo)出，利用Excel系統(tǒng)功能分組。

各組產(chǎn)婦的構(gòu)成比是指劃歸該組的產(chǎn)婦人數(shù)與總產(chǎn)婦人數(shù)之比；組間剖宮產(chǎn)率指該組內(nèi)剖宮產(chǎn)人數(shù)與該組內(nèi)產(chǎn)婦人數(shù)之比；總剖宮產(chǎn)率指各組剖宮產(chǎn)總?cè)藬?shù)與分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)的比值；組間剖宮產(chǎn)對于總剖宮產(chǎn)率的絕對影響是指每組剖宮產(chǎn)人數(shù)相對總產(chǎn)婦人數(shù)的比例關(guān)系；組間剖宮產(chǎn)對于總剖宮產(chǎn)率的相對影響是指該組剖宮產(chǎn)人數(shù)與總剖宮產(chǎn)人數(shù)(各組剖宮產(chǎn)人數(shù)總和)之間的比例關(guān)系。Robson十分類法分組特征。見表1。

表1 Robson 十分類法

1.3 統(tǒng)計學分析

所有研究數(shù)據(jù)運用SPSS 19.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析與處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)，經(jīng)t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，經(jīng)χ2檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦基本情況比較

兩年間產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩年間產(chǎn)婦一般情況比較[±s，n(%)]

表2 兩年間產(chǎn)婦一般情況比較[±s，n(%)]

年份(年) 例數(shù) 年齡(歲) 產(chǎn)次 剖宮產(chǎn)史 分娩方式初產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦 陰道分娩 剖宮產(chǎn)2018年 4571 28.3±5.13 3867(84.60) 704(15.40) 262(5.73) 3260(71.32) 1311(28.68)2019年 4513 29.1±5.71 3257(72.17) 1256(27.83) 488(10.81) 3087(68.40) 1426(31.60)

2.2 剖宮產(chǎn)指征比較兩年間剖宮產(chǎn)指征依次為

瘢痕子宮、胎位不正、產(chǎn)程異常、瘢痕子宮。兩年份同期手術(shù)指征在瘢痕子宮、胎位異常、胎兒窘迫、產(chǎn)前出血及高齡產(chǎn)婦等方面相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩年份剖宮產(chǎn)指征比較[n(%)]

2.3 應(yīng)用Robson十分類系統(tǒng)對兩年份剖宮產(chǎn)率比較

按照Robson十分類系統(tǒng)的分組標準(見表1)，2018年、2019年均為兩組的產(chǎn)婦規(guī)模最大(47.15%、46.20%)，其次為1組(26.56%、15.98%)及5組(5.16%、9.99%)。占分娩總數(shù)的比例達78.87%、72.17%。

2018 年、2019年剖宮產(chǎn)權(quán)重兩組最高，2019年較2018年有所下降(43.48%、52.71%)。剖宮產(chǎn)率分別為：32.06%、29.74%。其次為5組及6組，5組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)權(quán)重增速最快，2018年為17.93%，而2019年達31.56%，剖宮產(chǎn)率5組及6組分別為達：99.58%~100.00%，兩年份7組、8組及9組剖宮產(chǎn)權(quán)重較低(<5.00%)，但剖宮產(chǎn)率較高(70.00%~100.00%)。

亞組分析中，2019年兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征主要為：產(chǎn)程異常 (162/ 620，26.13%)、胎兒窘迫 (116/ 620，18.71%)、巨大兒 (103/ 620，16.61%)、高齡初產(chǎn) (92/ 620，14.84%)及初產(chǎn)頭浮/頭盆不稱(76/ 620，12.26%)，5組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征為瘢痕子宮(450/451，99.78%)。6組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征為初產(chǎn)臀位 (157/157，100.00%)。見表4。

表4 Robson十分類系統(tǒng)對兩年份剖宮產(chǎn)率比較[n(%)]

3 討論

受社會因素影響，初次剖宮產(chǎn)率升高，“二胎”政策實施，再次剖宮產(chǎn)及高齡產(chǎn)婦成為影響剖宮產(chǎn)率的主要群體。我院每年的剖宮產(chǎn)率控制在30%左右，但距WHO的要求及我國醫(yī)學界提出的剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在20%~25%尚有一定的距離[9]。我院按照世界衛(wèi)生組織(WHO)確定的Robson十分類標準方法對剖宮產(chǎn)率進行評價及監(jiān)控。即：將產(chǎn)婦分為10個組，分類依據(jù)包括：①產(chǎn)次；②臨產(chǎn)方式；③孕周；④胎方位；⑤胎兒數(shù)目[10]。本研究通過Robson十分類系統(tǒng)，進行亞組分析。10個亞組樣本規(guī)模與Robson研究相似，結(jié)果顯示：兩組相對規(guī)模最大，其次為1組、5組，是對剖宮產(chǎn)率影響最大的群體。

本研究結(jié)果顯示，2019年兩組占剖宮產(chǎn)權(quán)重最高 (43.48%)，其次是 5 組 (31.56%)、6 組 (11.01%)，兩組及 5 組剖宮產(chǎn)數(shù)占所有剖宮產(chǎn)的75.04%，本文針對這兩組剖宮產(chǎn)指征進行剖析。

兩組剖宮產(chǎn)率與1組自然臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)率相比。兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯增加。最常見的剖宮產(chǎn)術(shù)指征：①產(chǎn)程異常(產(chǎn)程停滯、持續(xù)性枕后位及持續(xù)性枕橫位)；②胎兒窘迫。降低剖宮產(chǎn)率采取的措施：按照新產(chǎn)程標準監(jiān)測產(chǎn)程，避免過早醫(yī)療干預(yù)。依據(jù)產(chǎn)科指南中難產(chǎn)的診斷標準，嚴格把握剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)指征。給予非藥物措施予以糾正。胎心監(jiān)護存在假陽性，需結(jié)合臨床相關(guān)指標綜合判斷。兩組臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)指征最常見的為：高齡初產(chǎn)、巨大兒、初產(chǎn)頭浮/頭盆不稱。

高齡產(chǎn)婦的管理：在胎兒宮內(nèi)發(fā)育方面，高齡產(chǎn)婦較正常年齡孕婦相對要遲緩，且易早產(chǎn)[11]，國家衛(wèi)生健康委員會于2017年8月正式啟動母嬰安全行動計劃，實施五色管理，依據(jù)風險程度，按“綠、黃、橙、紅、紫”5種顏色進行妊娠風險分級標識[12]。臨產(chǎn)后綜合評估。加強產(chǎn)程管理。

圍產(chǎn)期胎兒體重監(jiān)控：孕前BMI超標、體質(zhì)肥胖及GWG過度，易導(dǎo)致過量營養(yǎng)物質(zhì)，特別是葡萄糖及脂肪酸經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)給胎兒，使胎兒脂肪增加、生長過快。GWG過度增加了巨大兒發(fā)生的風險[13-15]。目前營養(yǎng)干預(yù)是治療妊娠糖尿病的主要手段[16]。通過系統(tǒng)營養(yǎng)干預(yù)，降低“巨大兒”的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示：降低兩組人群剖宮產(chǎn)率，可明顯縮減5組再次剖宮產(chǎn)術(shù)人群的相對規(guī)模，從而降低5組人群的剖宮產(chǎn)率。

5組為有剖宮產(chǎn)史的孕婦群體，重復(fù)剖宮產(chǎn)率達98.73%~99.78%。采取措施如下：①建立孕期保健卡，系統(tǒng)性、規(guī)范化孕期產(chǎn)檢；②體重管理；③加強產(chǎn)時監(jiān)管；④控制初次剖宮產(chǎn)率；⑤陰道分娩的可行性及安全性。國內(nèi)外多中心研究表明，經(jīng)陰道分娩成功率達60%~80%。我院依據(jù)2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理專家共識。嚴格把握瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的適應(yīng)癥及禁忌證；⑥具備即刻剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)療設(shè)施及醫(yī)療團隊。

胎位不正圍產(chǎn)期管理：本研究中，6組人群剖宮產(chǎn)率高達99.99%。1995年Wright提出臀位分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，致使臀位剖宮產(chǎn)率增加[17]。據(jù)相關(guān)資料報道，剖宮產(chǎn)率高達90%以上[18]。我院利用孕婦學校開展的瑜伽訓練課堂，矯正成功率達95%以上。

7組、8組及9組人群剖宮產(chǎn)權(quán)重偏低(<5.0%)，但剖宮產(chǎn)率較高(71.00%~100.00%)。因輔助生育技術(shù)的廣泛開展，多胎妊娠明顯增多，增加手術(shù)產(chǎn)的機率，我院按照2015年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會制定的雙胎妊娠臨床處理指南[19-20]要求，對第一胎為頭位的雙胎妊娠，采取陰道分娩。

綜上所述，應(yīng)用Robson十分類系統(tǒng)分析剖宮產(chǎn)率及隨時間變化趨勢，準確且可行性強。針對特定組群，制定個體化的治療方案，可有效降低剖宮產(chǎn)率。具有一定的可操作性、重現(xiàn)性及臨床相關(guān)性。