馬海云

(北京市密云區(qū)醫(yī)院普外科，北京 101500)

0 引言

我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展伴隨城市化進(jìn)程，人們的生活、生產(chǎn)都有著巨大改變。依賴電動(dòng)車出行和當(dāng)前農(nóng)村的主要?jiǎng)诹κ抢夏耆恕Ｔ谄胀饪婆R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)不論急腹癥或是腹部損傷也是老年人為主，有別于過去幾十年以酒駕車禍和建筑工地所致的以青、中年傷者為主的特點(diǎn)。隨著中國人口的老齡化的進(jìn)程，腹部外科手術(shù)患者中高齡化現(xiàn)象十分明顯。除了老年患者耐受力較差以外，合并癥多是重要影響因素[1]。改進(jìn)診療策略是提升老年人急腹癥診斷和治療效果的關(guān)鍵方式[2]。腹腔鏡技術(shù)的普及，具有加速患者康復(fù)，并維持腹腔完整，降低術(shù)后疼痛感，減小體表創(chuàng)傷的特點(diǎn)。這也致使腹腔鏡切除術(shù)技術(shù)在外傷性脾破裂的治療中優(yōu)勢(shì)逐顯[3]。本研究是將我們收治的40例腹部閉合性損傷致脾破裂，實(shí)施早期腹腔鏡探查的診治技術(shù)，經(jīng)對(duì)比分析具有明顯優(yōu)勢(shì)。報(bào)告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的腹部閉合性損傷致脾破裂80例為研究對(duì)象。收治時(shí)間2015年10月至2020年10月。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的腹部致傷經(jīng)過；(2)傷后未輸液或者經(jīng)適當(dāng)輸液后生命體征平穩(wěn)，急診檢驗(yàn)提示血紅蛋白9g/L以上；(3)無頭顱、胸部和四肢等部位的可能危及生命的合并傷；(4)CT和超聲可明確的脾臟損傷影像學(xué)證據(jù)，有或無腹腔積液；(5)無明確空腔臟器損傷臨床特征，如板狀腹或化學(xué)性腹膜炎體征；(6)允許保守、不屬于高風(fēng)險(xiǎn)須緊迫實(shí)施搶救性手術(shù)的病例。腹腔鏡探查或保守治療的病例發(fā)現(xiàn)存在空腔臟器損傷的病例未納入研究范圍。依照隨機(jī)法將上述入組病例分為研究組40例(腹腔鏡探查組)和對(duì)照組40例(繼續(xù)保守治療組)。研究組男女比例27:13，年齡46-76歲，平均年齡67，高出墜落傷7例，車禍傷21例，打擊傷5例，意外摔傷7例。對(duì)照組男女比例29:11，年齡35-78歲，平均年齡66，高出墜落傷6例，車禍傷23例，打擊傷3例，意外摔傷8例。兩組患者一般資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 治療方法

兩組治療方案均有充分告知并簽字同意，并且符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。研究組在入院6h內(nèi)實(shí)施了氣管插管、靜脈全麻下腹腔鏡下探查術(shù)，采用經(jīng)臍孔上/下緣氣腹針穿刺建立氣腹、氣腹壓維持在12mmHg。然后放置腹腔鏡，根據(jù)鏡下觀察所見凝血塊或創(chuàng)傷區(qū)域初步判定為脾損傷后，再放置左側(cè)髂內(nèi)上方和左、右上腹部的輔助操作孔。快速充分吸凈凝血塊和積血，并經(jīng)自體血液回收機(jī)回收后再自體回輸。探查診斷脾損傷程度和判斷分級(jí)、和觀察活動(dòng)出血情況。采取鏡下腹腔沖洗、使用醫(yī)用膠并可吸收止血材料止血、電凝止血、縫合止血或當(dāng)即轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)護(hù)、維持水電平衡，預(yù)防感染、多學(xué)科會(huì)診處理相關(guān)合并慢性病。對(duì)照組在初步排除急診搶救手術(shù)的指征后，繼續(xù)床旁密切監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、積極補(bǔ)液支持，酌情輸血、預(yù)防感染、并積極診療相關(guān)合并癥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組入院后靜養(yǎng)臥床時(shí)間、禁食時(shí)間，住院時(shí)間、異體輸血量、開腹行脾切除術(shù)比例、肺部感染發(fā)生率、進(jìn)行對(duì)比分析。輸血量計(jì)算是按照1單位懸空記作200mL，血漿按實(shí)際用量，算入總輸血量?jī)?nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以%表示，予以卡方檢驗(yàn)；各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)等計(jì)量資料以(±s)表示，予以t檢驗(yàn)，(P<0.05)兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)比研究?jī)山M的一般資料，顯示二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。而住院時(shí)間，臥床時(shí)間、輸血量，肺部感染和脾切除率，兩組間存在顯著性差異(P<0.05)(見表2)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組時(shí)間成本低于對(duì)照組，而用血減少，肺部感染率下降。

表1 患者一般資料比較(±s，%)

表1 患者一般資料比較(±s，%)

注：t/χ2值檢驗(yàn)*Fisher檢驗(yàn)P>0.05。

組別 n 男/女* 年齡 致傷原因 原發(fā)慢性病車禍傷 墜落傷 毆打傷 意外摔傷 糖尿病 心肺疾病研究組 40 27/13 67±8.6 21(52.5) 7(17.5) 5(12.5) 7(17.5) 19(47.5) 21(52.5)對(duì)照組 40 29/11 66±9.26 23(57.5) 6(15.0) 3(7.5) 8(20.0) 15(37.5) 18(45.0)

表2 術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比(±s，%)

表2 術(shù)中、術(shù)后情況對(duì)比(±s，%)

注：t/χ2值 檢驗(yàn)P<0.05。

項(xiàng)目組別 住院時(shí)間(天) 靜臥時(shí)間(天) 禁食時(shí)間(小時(shí)) 異體輸血量mL 開腹切除脾率% 肺部感染率%研究組 10±3 2±1.5 24±9.0 600±200 5(12.5) 5(12.5)對(duì)照組 19±7 9±3.0 12±36.0 1000±300 14(35.0) 11(27.5)

3 討論

臨床實(shí)踐中外傷性脾破裂目前仍以全脾切除為主，根據(jù)受傷原因、脈搏、出血量、腹腔穿刺、損傷分級(jí)以及是否合并臟器損傷等因素選擇保脾手術(shù)或非手術(shù)治療也是較安全、有效的治療方法[4]。當(dāng)然對(duì)于無休克或容易糾正的一過性休克，超聲或CT等影像檢查證實(shí)脾破裂比較局限、表淺、無其他腹腔臟器合并傷，可在嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影像學(xué)變化的前提下行非手術(shù)治療。主要措施為絕對(duì)臥床休息至少一周，禁食水輸血補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物和抗生素[5]。雖然CT診斷，可較好對(duì)其脾破裂傷進(jìn)行診斷和分型，且可將其脾臟周圍相關(guān)臟器的損傷顯示出來，為患者疾病的治療提供依據(jù)[6]。但畢竟是間接的征象，實(shí)際在采取保守治療過程中相當(dāng)比例的病例在72之內(nèi)需要實(shí)施急診手術(shù)，且有部分病例合并有其它臟器損傷，即存在事實(shí)上延誤治療的情況，如比較輕微的空腔臟器損傷遲發(fā)感染。而腹腔感染是嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者死亡的重要原因。腹腔感染的早期診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及合適的治療措施是決定腹部創(chuàng)傷患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，臨床上對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也愈發(fā)廣泛[8]，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[9-11]。1991年Delaitre等[12]報(bào)道了世界首例腹腔鏡脾臟切除術(shù)，此后腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于脾臟創(chuàng)傷的治療，并體現(xiàn)出多方面的優(yōu)勢(shì)。國內(nèi)也報(bào)告對(duì)于程度較輕的創(chuàng)傷性脾破裂，全脾切除與保脾治療均可獲得較好的治療效果[13]。脾臟是人體重要的免疫器官，全脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生率高達(dá)正常人的50～200倍，血栓發(fā)生率也明顯增高[14]。因此對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的深入及微創(chuàng)外科技術(shù)水平的提高，脾臟創(chuàng)傷的治療理念逐漸向微創(chuàng)與保留脾臟功能的方向轉(zhuǎn)變，因此腹腔鏡技術(shù)診治脾臟創(chuàng)傷逐漸得到應(yīng)用[15]。研究表明對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有機(jī)會(huì)行脾臟止血和修補(bǔ)I、II、部分III級(jí)的脾臟創(chuàng)傷患者，可采取縫合、止血材料填塞、壓迫等方法實(shí)施保脾，可給患者帶來更好的預(yù)后[16]。早期診斷、早期手術(shù)、重視圍手術(shù)期處理和積極預(yù)防并發(fā)癥，是70歲以上老年人急腹癥治療的關(guān)鍵[17]?；诖宋覀兘迥陮⑹罩蔚慕?jīng)初步判斷符合保守治療的脾破裂病例進(jìn)行隨機(jī)分組處理，對(duì)于研究組病例經(jīng)充分準(zhǔn)備后于6h之內(nèi)實(shí)施了腹腔鏡探查，及時(shí)診斷脾破裂程度，出血情況。脾破裂嚴(yán)重、顯著活動(dòng)性出血的立即中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)；損傷程度輕，緩慢滲血或者停止出血的吸除積血后行鏡下縫合破裂口或者用醫(yī)用膠、止血紗布封閉破裂口。這種技術(shù)的實(shí)施因?yàn)榧霸缗忻髁似⑴K的損傷程度。并采取有效的干預(yù)措施，相對(duì)于非手術(shù)保脾治療增加了可靠性，及早排除了空腔臟器損傷。進(jìn)而大幅度縮短臥床時(shí)間、禁食時(shí)間和住院時(shí)間。由于及時(shí)止血也就避免繼續(xù)失血的損傷，及早的自體血液回輸不僅減少了異體輸血用量，同時(shí)降低因異體輸血可能發(fā)生的輸血反應(yīng)的幾率。受傷者主要為老年人且常有心肺疾病、糖尿病等合并癥，傳統(tǒng)的保守療法，因需長時(shí)間的臥床和禁食、持續(xù)慢性出血等均是疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。且因失血量大需要消耗血庫資源，肺部感染增加延長病程、增加患者痛苦，更延長住院時(shí)間和提高額外費(fèi)用，同時(shí)提高了抗生素使用強(qiáng)度。本研究將非搶救性腹部損傷致脾破裂的病例作為腹腔鏡探查診治的對(duì)象。由于腹腔鏡探查具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快優(yōu)勢(shì)，作為一種腹腔檢查手段對(duì)于沒有嚴(yán)重心肺功能不全的患者并不加重?fù)p傷，而能最早明確損傷程度和診斷有無空腔臟器損傷、及早實(shí)施止血或修補(bǔ)損傷，最早時(shí)間回收血液和提高回輸自體血的質(zhì)量和數(shù)量；降低較長的臥床引起肺部感染的危險(xiǎn)因素[18]。盡早恢復(fù)飲食從而保證了營養(yǎng)。于對(duì)照組對(duì)比并未增加脾切除的比例。故而研究認(rèn)為，對(duì)于非搶救性、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定脾破裂病例腹腔鏡探查術(shù)具有優(yōu)越性和安全性、值得臨床積極推廣使用。