王劍鋒 廖瑛揚(yáng) 賴小榮 王 昆 歐陽孔順

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院骨外科，廣東梅州514000

跟骨骨折（calcaneal fractures，CF）作為常見的足部骨折類型，數(shù)量約占全部足部骨折的80%，多由交通事故、重力撞擊及跌傷等原因所致。非手術(shù)療法作為CF治療中的常用方法，治療效果一般，會(huì)誘發(fā)扁平足、創(chuàng)傷性足關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，致殘率較高[1]。目前手術(shù)療法仍然為CF治療中最為有效的方法，針對(duì)移位明顯的骨折患者，手術(shù)內(nèi)固定治療能夠促使跟骨寬度、長度及高度的恢復(fù)，加快足部功能康復(fù)，是CF治療中重要方法[2-3]。鑒于此，本研究將探討微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘與鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)跟骨骨折術(shù)后康復(fù)的影響，以期為跟骨骨折手術(shù)方案的選取提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年2月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院收治的CF患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各42例。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組男32例，女10例；年齡22～68歲，平均（49.27±4.35）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均（4.72±0.68）d；Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型分別為24例、18例。對(duì)照組男30例，女12例；年齡22～66歲，平均（49.35±4.30）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均（4.69±0.64）d；Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型分別為26例、16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書者；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)CF者；③精神狀態(tài)良好，無聽覺功能障礙者；④Sanders分型為Ⅱ型及Ⅲ型者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②合并其他足部病變者；③病理性或開放性骨折者。

1.3 方法

對(duì)照組采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，患者實(shí)施腰麻，取俯臥位，取“L”型切口于跟骨外側(cè)，切至跟骨表面，隨后沿跟骨表面剝離至距跟關(guān)節(jié)面，于跟骨關(guān)節(jié)塌陷部位，自每塊大的骨折塊下方分別打入直徑2 mm克氏針（石家莊市達(dá)邦醫(yī)療器材有限公司）1枚，恢復(fù)跟骨高度、長度，通過克氏針臨時(shí)固定，針對(duì)骨缺損嚴(yán)重者，實(shí)施自體骨植入處理，骨折復(fù)位良好后，裁剪并塑型鎖定鋼板，鋼板固定后將克氏針去除，于側(cè)位、軸位透視，證實(shí)滿意后沖洗、縫合切口。觀察組采用微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，患者實(shí)施腰麻，取俯臥位，手法復(fù)位恢復(fù)跟骨寬度，向后關(guān)節(jié)面骨折塊下打入克氏針（石家莊市達(dá)邦醫(yī)療器材有限公司）1枚并經(jīng)其撬起，恢復(fù)跟骨寬度、關(guān)節(jié)面平整，經(jīng)X線透視法證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，將導(dǎo)針分別打入跟腱止點(diǎn)內(nèi)、外，經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)位置旋入適宜空心螺釘固定，透視下證實(shí)骨折對(duì)位良好及導(dǎo)針固定滿意后，將空心螺釘擰入，導(dǎo)針取出，縫合創(chuàng)口。術(shù)后1 d兩組均進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，2 d后開始關(guān)節(jié)鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①術(shù)中指標(biāo)：出血量、手術(shù)時(shí)間。②疼痛程度[4]：術(shù)后1、7 d時(shí)通過視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分法評(píng)估，其中10分表示劇痛，0分表示無痛，疼痛程度與評(píng)分呈正相關(guān)。③足部功能[5]：術(shù)后隨訪6個(gè)月，依據(jù)Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，評(píng)分范圍0～100分，得分高則足部功能恢復(fù)好。④并發(fā)癥：切口感染、皮緣壞死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

觀察組的出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

組別 n 出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組 42 50.64±10.38 98.75±16.49觀察組 42 13.29±4.81 53.64±12.17 t值 21.158 14.265 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者VAS評(píng)分、Maryland評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1、7 d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Maryland評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后7 d的VAS評(píng)分低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分、Maryland評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者VAS評(píng)分、Maryland評(píng)分比較（±s，分）

組別 n VAS評(píng)分 Maryland評(píng)分術(shù)后1 d 術(shù)后7 d t值 P值對(duì)照組42 5.74±1.12 4.05±0.64 8.491 0.000 74.84±8.29觀察組42 4.59±1.07 2.73±0.59 9.865 0.000 80.03±7.12 t值 4.812 9.828 3.078 P值 0.000 0.000 0.003

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

跟骨在維持中、后足穩(wěn)定性及足弓形態(tài)中具有重要作用，恢復(fù)跟骨長度、高度及跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）并復(fù)位后關(guān)節(jié)面部分移位為治療CF的最終目標(biāo)[6]。目前針對(duì)SandersⅡ型、Ⅲ型CF患者，手術(shù)內(nèi)固定仍為其優(yōu)選治療方法，以促使后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，加快足部功能恢復(fù)[7-8]。

鎖定鋼板及微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)為CF治療中常用術(shù)式，其中鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)切口暴露充分、視野清晰，有利于解剖復(fù)位，于直視下將跟骨形態(tài)恢復(fù)并進(jìn)行固定，但由于距跟關(guān)節(jié)面較為狹窄，同時(shí)受到外踝的遮擋及表面不平整，會(huì)增加跟骨后關(guān)節(jié)面暴露難度，無法有效恢復(fù)跟骨高度及長度[9-10]。同時(shí)該術(shù)式切口大，會(huì)大范圍剝離跟骨附著部位軟組織，影響該部位血運(yùn)，且內(nèi)固定物需再次手術(shù)取出，會(huì)誘發(fā)二次損傷，增加切口皮緣損傷及皮膚腫脹發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出血量及術(shù)后1、7 d的VAS評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，Maryland評(píng)分高于對(duì)照組。葉華隆等[12]研究中指出，微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)用于SandersⅡ型和Ⅲ型CF患者治療時(shí)，創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，患者術(shù)后疼痛輕微，可加快患者機(jī)體恢復(fù)，與本研究結(jié)果較為相似。提示與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)損傷小、骨折愈合快且并發(fā)癥少，患者術(shù)后疼痛程度較輕，允許患者早期活動(dòng)，促進(jìn)足部功能恢復(fù)。分析原因可能為微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)用于CF患者中對(duì)軟組織干擾小，能夠獲得理想的復(fù)位效果，固定可靠，促進(jìn)跟骨功能的恢復(fù)，且術(shù)后內(nèi)固定物取出操作更為簡便，有利于減輕對(duì)患者的損傷，無需二次住院[13-15]。但本研究中術(shù)后隨訪6個(gè)月且僅納入84例CF患者，故為進(jìn)一步明確微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)用于CF治療中的安全性及有效性，仍需后續(xù)延長隨訪時(shí)間及擴(kuò)大樣本量深入研究，為CF患者治療方案的制訂提供確切依據(jù)。

綜上所述，微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)是治療CF安全有效術(shù)式，術(shù)后患者疼痛輕微且并發(fā)癥少，能夠加快患者足部功能恢復(fù)。