潘文博 吳天俊 魏 波 龍 海

廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣西欽州 535000

復(fù)雜性腎結(jié)石是治療難度較大的泌尿外科常見疾病，是一種性狀類似鹿角狀的多發(fā)性腎結(jié)石。手術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，但是開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)都難以將結(jié)石完全取凈，殘余結(jié)石會不斷增大并再次進入到腎盂、輸尿管，導(dǎo)致腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)目前已成為治療該病的主要術(shù)式，在多發(fā)腎結(jié)石、大型腎結(jié)石中可取得良好的效果，但存在腎鏡靈活性不足的問題，難以發(fā)現(xiàn)狹小部位的結(jié)石，且可能損傷患者的腎臟組織，因此臨床應(yīng)用存在一定的限制[3-5]。故臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的關(guān)鍵在于減少創(chuàng)傷、提高結(jié)石清除率。本研究對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在該病中的實施效果進行探究，旨在為臨床選擇更理想的治療方案提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取欽州市第二人民醫(yī)院2015年1月至2020年11月接收的60例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進行研究。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。所有患者均已在知情同意書上簽名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為復(fù)雜性腎結(jié)石；②年齡為18歲以上的患者；③既往無腎結(jié)石手術(shù)史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在難以控制的高血壓或高血糖患者；②存在免疫功能低下、惡性腫瘤的患者；③存在凝血機制障礙、精神障礙的患者；④存在手術(shù)禁忌證或不能耐受手術(shù)的患者；⑤研究期間失訪的患者。

根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，對照組30例中，男19例，女11例；年齡27～74歲，平均（52.18±5.60）歲。結(jié)石類型：完全鑄型22例，不完全鑄型8例。結(jié)石分布位置：上盞9例，中盞8例，下盞13例。結(jié)石直徑2.6～6.9 cm，平均（3.60±0.41）cm。觀察組30例中，男20例，女10例；年齡28～75歲，平均（52.20±5.67）歲。結(jié)石類型：完全鑄型23例，不完全鑄型7例。結(jié)石分布位置：上盞10例，中盞8例，下盞12例。結(jié)石直徑2.7～7.1 cm，平均（3.64±0.46）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前均進行影像學(xué)檢查，對手術(shù)部位、結(jié)石分布、患腎積水等情況進行明確。兩組患者術(shù)中均行全身麻醉，取截石位。

對照組采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。在狼牌膀胱鏡（北京圣和田科技有限責(zé)任公司）下從患者患側(cè)輸尿管內(nèi)將上?？跌?F輸尿管導(dǎo)管（上海掌動醫(yī)療科技有限公司）逆行插入，經(jīng)導(dǎo)管灌注沖洗液，形成人工腎積水后留置導(dǎo)管。對輸尿管導(dǎo)管進行妥善固定，協(xié)助患者翻身并取俯臥位。在日立彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)引導(dǎo)下定位穿刺點，使用18G介入穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲置入，順著導(dǎo)絲將通道逐步擴張至18F，再將腎鏡置入。應(yīng)用鈥激光碎石系統(tǒng)（由北京愛科凱能科技股份有限公司提供）將結(jié)石徹底清除。術(shù)后留置雙J管、腎造瘺管。

觀察組采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)前均預(yù)留雙J管2周；術(shù)中行全身麻醉成功后，取健側(cè)斜仰臥截石位。借助輸尿管硬鏡（桐廬萬禾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）將預(yù)置的雙J管拔出，將斑馬導(dǎo)絲插入并順著導(dǎo)絲將F12/14輸尿管導(dǎo)引鞘置入，使其上端處于腎盂輸尿管連接部，將沖洗液經(jīng)導(dǎo)引鞘內(nèi)芯灌注，促使人工腎積水形成。在B超引導(dǎo)下使用18G穿刺針在11肋間至肩胛線區(qū)間進行穿刺，并進入腎盞。完成穿刺后將斑馬導(dǎo)絲送入，使用筋膜擴張器（廣州彥欣醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）擴張通道至18F，將腎鏡置入。在導(dǎo)引鞘內(nèi)芯拔除之后，將URF-P5輸尿管軟鏡（廣州多得醫(yī)療設(shè)備服務(wù)有限公司生產(chǎn)）置入。借助經(jīng)皮腎鏡、鈥激光碎石系統(tǒng)將可視范圍內(nèi)的結(jié)石清除，清除過程中注意防止出現(xiàn)腎實質(zhì)撕裂出血情況；應(yīng)用軟尿管軟鏡對上下盞、平行盞內(nèi)的結(jié)石進行探查，使用取石網(wǎng)籃將較大的結(jié)石套至腎盂內(nèi)進行清除，使用鈥激光粉碎較小的結(jié)石。術(shù)后操作與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①對兩組患者的圍術(shù)期情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、一期結(jié)石清除率）進行觀察和記錄。②采集兩組患者治療前、治療后的動脈血，應(yīng)用AU5421型全自動生化分析儀對血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）進行測定，收集兩組患者的晨起中段尿，應(yīng)用放射免疫法對尿β2-微球蛋白（β2-MG）進行測定。正常值范圍：Scr：44～133 μmol/L；BUN：3.2～7.1 mmol/L；β2-MG：＜0.2 mg/L（370 μg/24 h）。③統(tǒng)計治療期間兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥（出血、感染、尿外滲、輸尿管損傷）情況。④隨訪1個月，在兩組患者復(fù)查時，統(tǒng)計術(shù)后1周時的結(jié)石殘留率、術(shù)后1個月的結(jié)石清除率，同時統(tǒng)計行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或二期體外沖擊波碎石術(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將臨床資料錄入到SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進行處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間長于對照組，住院時間短于對照組，一期結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前的腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的腎功能指標(biāo)（Scr、BUN、β2-MG）均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的腎功能指標(biāo)（Scr、BUN、β2-MG）比對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，at=8.444，bt=14.657，ct=5.827，dt=11.259，et=25.631，ft=33.888，均P＜0.05

組別 n Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） β2-MG（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 141.05±18.65 105.63±13.42a 11.50±2.83 7.96±1.75c 9.41±0.92 4.27±0.60e觀察組 30 141.11±18.70 82.97±11.06b 11.57±2.91 5.49±0.53d 9.38±0.94 3.01±0.42f t值 0.012 7.137 0.094 7.399 0.125 9.423 P值 0.990 0.001 0.925 0.001 0.901 0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67%、26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者隨訪情況比較

觀察組患者的術(shù)后1周結(jié)石殘留率、二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)比例、二期體外沖擊波碎石術(shù)比例均比對照組低，術(shù)后1個月結(jié)石清除率比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，人們飲食結(jié)構(gòu)的變化促使泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率持續(xù)增長，其中復(fù)雜性腎結(jié)石具有較高的發(fā)病率[6]，患者會出現(xiàn)血尿、腰痛、腎絞痛等臨床癥狀，且若是未得到及時、有效的診治，容易出現(xiàn)腎積水、腎功能衰竭等情況[7-8]。臨床一般根據(jù)腎結(jié)石的數(shù)量、所處部位、形狀體積等情況選擇治療方法，科學(xué)、有效的手術(shù)方案對于患者預(yù)后的改善具有重要作用[9-10]。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)同傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，具有出血量少、創(chuàng)傷小等特點，但其靈活性較差[11]，手術(shù)視野受限，無法完全發(fā)現(xiàn)各腎盞中的結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石清除率降低，且會對腎臟、周圍正常組織造成一定的損傷，不利于術(shù)后康復(fù)[12-13]。

近年來外科器械的研發(fā)促使手術(shù)安全性得到了有效的提升。輸尿管軟鏡的材質(zhì)柔軟，其能夠主動彎曲以及輔助彎曲，具有較好的可彎曲性和靈活性[14-15]，能夠進入人體自然腔道進出各個腎盞，有助于臨床發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石以及進行處理[16]，能夠減少二期手術(shù)比例；輸尿管軟鏡不會損傷腎臟組織及周圍組織，安全性較高。但輸尿管軟鏡應(yīng)用在較小結(jié)石中的碎石效率高，在處理較大結(jié)石方面的效率一般，故本次研究中聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，能夠?qū)⑤^大結(jié)石碎化，有助于更徹底地清除結(jié)石，降低結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間雖然比對照組長，但術(shù)中出血量更少、結(jié)石清除率更高，腎功能指標(biāo)顯著下降，并發(fā)癥少，能夠縮短住院時間，另外隨訪顯示二期手術(shù)率低，提示經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)能夠提高結(jié)石清除率，減少結(jié)石殘留且不會出現(xiàn)較大的損傷，能夠降低再次手術(shù)風(fēng)險，有助于腎功能的恢復(fù)，可改善患者的預(yù)后。顧日輝等[17]研究報道，觀察組的一期結(jié)石清除率、術(shù)后1周結(jié)石殘留率、術(shù)后1個月結(jié)石清除率分別為84.13%、11.76%、90.19%，與本研究對應(yīng)數(shù)據(jù)（86.67%、3.33%、96.67%）相差不大，均說明經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的顯著作用，佐證了本研究結(jié)果真實可靠。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石患者中具有較高的有效性和安全性。