鄧光策 關(guān)北漩 曾敏敏 王岳華 李國峰

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東清遠(yuǎn) 511500

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見的疾病，發(fā)病隱匿，多見于老年人，大部分有頭部外傷或輕微外傷史。分隔型CSDH因血腫腔出現(xiàn)分隔，大大的增加了手術(shù)治療難度。分隔的血腫腔明顯降低了傳統(tǒng)血腫鉆孔引流的效率，致使血腫清除易失敗、易復(fù)發(fā)，給臨床上帶來極大的困擾[1]。近年來，微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)也開始用于輔助血腫清除術(shù)，對于分隔型CSDH的治療，該內(nèi)鏡技術(shù)的有效性、安全性得到一定的認(rèn)可[2-4]，但尚無統(tǒng)一定論。為提高分隔型CSDH患者治療效果及減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究選取87例分隔型CSDH患者作為研究對象，進(jìn)一步探討神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的分隔型CSDH患者87例，根據(jù)手術(shù)選擇方式分為兩組，采用常規(guī)血腫鉆孔引流術(shù)患者為對照組（n=45），采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)患者為觀察組（n=42）。其中，對照組男36例，女9例；年 齡43～85歲，平 均（61.98±3.34）歲；有明確頭外傷史35例（77.8%），病程1～5個月，平均（3.12±0.41）個月；血腫量78～125 ml，平均（92.6±13.26）ml；觀察組男35例，女7例；年齡45～83歲，平 均（60.45±3.40）歲；有 明 確頭 外 傷 史32例（76.2%），病 程1～6個 月，平均（3.14±0.46）個月，血腫量75～128 ml，平均（96.3±12.27）ml。所有患者均為單側(cè)血腫，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：有頭痛等慢性顱內(nèi)高壓或肢體乏力等神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，有明確頭部外傷或輕微外傷史，病程大于3周，無頭部外傷史者，經(jīng)CT或MRI影像明確，符合分隔型CSDH診斷者；排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、多臟器功能衰竭或基礎(chǔ)疾病多不能耐受手術(shù)，血腫量小術(shù)中腦復(fù)位快而不能置入內(nèi)鏡操作者，及需保守治療或需骨瓣開顱血腫清除者。

1.2 手術(shù)方法

對照組血腫鉆孔引流術(shù)：完善術(shù)前準(zhǔn)備，有效進(jìn)行全身麻醉，按照術(shù)前CT定位點，選取血腫直徑最大的層面為中心，一般選擇頂結(jié)節(jié)前1～2 cm為顱骨鉆孔點，做一縱形直切口（長約4 cm），再對顱骨進(jìn)行有效鉆孔，并將孔徑擴大至1.5 cm左右，暴露硬腦膜，妥善止血后做一“十”字切口，放入硅膠引流管，對血腫腔反復(fù)沖洗，當(dāng)呈現(xiàn)澄清沖洗液后，再留置硅膠引流管，進(jìn)行固定、縫合。

觀察組在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行血腫清除術(shù)：完善術(shù)前準(zhǔn)備，有效進(jìn)行全身麻醉，按照術(shù)前CT定位點，選取血腫直徑最大的層面為中心，做一縱直切口（長約4～5 cm），再對顱骨進(jìn)行有效鉆孔，選用咬骨鉗或銑刀做一直徑2 cm左右的骨窗，咬除顱骨內(nèi)板以擴大內(nèi)鏡置入空間，環(huán)繞硬腦膜一周進(jìn)行懸吊，暴露硬腦膜，做一“十”字切口，內(nèi)鏡直視下吸除硬膜下積血，再將神經(jīng)內(nèi)鏡置入，用自制彎狀吸引器或帶軟膠管吸引器將硬膜下血凝塊吸除，并盡可能將血腫腔分隔去除，若無法去除者可對分隔進(jìn)行造瘺，于內(nèi)鏡直視下對血腫腔再次進(jìn)行反復(fù)沖洗，再留置硅膠引流管，進(jìn)行固定、縫合。觀察組內(nèi)鏡清除血腫典型病例見圖1。

圖1 清除血腫典型病例

1.3 觀察指標(biāo)

①詳細(xì)記錄患者術(shù)前、術(shù)后30 d復(fù)查CT情況，計算血腫清除率=[1-（術(shù)后30 d血腫體積/術(shù)前血腫體積）]×100%。記錄手術(shù)時間、術(shù)后引流時間、住院時間。②評估并記錄患者術(shù)后30 d神經(jīng)功能缺損評分（CSS）[5]，評分越低說明神經(jīng)功能恢復(fù)更好；日常生活能力評分（ADL）[6]，評分越高說明生活能力得到提高。③觀察并記錄術(shù)后6個月復(fù)發(fā)、硬膜下積液、感染、繼發(fā)癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后30 d血腫清除率高于對照組，手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后引流時間、住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n術(shù)后30 d血腫清除率（%）手術(shù)時間（min）術(shù)后引流時間（d）住院時間（d）對照組45 70.87±6.67 70.13±8.36 2.33±0.32 15.89±3.78觀察組42 90.01±8.91 102.56±14.18 1.52±0.16 11.12±2.82 t值 -11.281 -12.879 15.080 6.700 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組CSS、ADL評分比較

兩組患者CSS、ADL評分術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d，兩組患者上述評分較術(shù)前均有改善，且觀察組改善更顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CSS、ADL評分比較（±s，分）

表2 兩組CSS、ADL評分比較（±s，分）

組別 n CSS評分 ADL評分對照組 45 術(shù)前 37.25±4.29 67.67±7.65 術(shù)后30 d 20.69±2.98 78.71±9.15 t值 21.267 -6.210 P值 0.000 0.000觀察組 42 術(shù)前 36.94±4.18 68.09±7.72 術(shù)后30 d 12.52±2.11 90.08±9.62 t值 33.799 -11.554 P值 0.000 0.000 t組間術(shù)前比較值 0.341 -0.255 P組間術(shù)前比較值 0.367 0.400 t組間術(shù)后30 d比較值 14.834 -5.640 P組間術(shù)后30 d比較值 0.000 0.000

2.3 兩組間術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后6個月并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組間術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

CSDH病程中，硬腦膜受血腫的慢性刺激，可發(fā)生明顯的炎性反應(yīng)，進(jìn)一步刺激形成分隔的纖維組織，導(dǎo)致分隔型CSDH[7-8]。傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)操作簡單，術(shù)中創(chuàng)傷小，技術(shù)成熟，臨床應(yīng)用普遍，術(shù)后引流效果好，為目前治療一般型CSDH常用的有效手段，但對于分隔型CSDH，由于其存在分隔，鉆孔引流置管沖洗時達(dá)不到每個分隔腔，術(shù)者無法精確的進(jìn)行判斷，僅盲目的留置硅膠引流管以達(dá)到清除血腫的目的，往往殘留血腫或血腫清除不徹底，從而影響術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時增加術(shù)后血腫復(fù)發(fā)或硬膜下積液等并發(fā)癥的風(fēng)險[9-10]。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有可充分暴露血腫腔的優(yōu)勢，應(yīng)用于CSDH的療效確切，對于分隔型CSDH，其血腫清除難度也隨之增加，目前有學(xué)者研究神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)用于分隔型CSDH患者可收到良好的效果[11-12]，但相關(guān)報道尚較少，仍需進(jìn)一步評估該技術(shù)的臨床應(yīng)用價值及可靠性。

神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，其優(yōu)勢在于能提供廣闊的手術(shù)視野，術(shù)中可充分暴露血腫腔，可清楚暴露血腫的分隔，并可在直視下進(jìn)行充分的吸引及沖洗，更有效的清除血腫。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后30 d血腫清除率高于對照組，術(shù)后引流時間、住院時間短于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能更徹底的清除血腫，術(shù)后恢復(fù)時間更快。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后30 d，觀察組患者CSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，提示硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，并提高生活能力。考慮與神經(jīng)內(nèi)鏡下可直視操作、清晰暴露血腫腔、并對于分隔的血腫腔進(jìn)行有效的造瘺或清除有關(guān)，并且內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野清晰，在進(jìn)行血腫清除時可避免盲目性，使得腦組織、血管損傷率明顯降低，從而充分的清除血腫，降低血腫對患者的刺激，促進(jìn)病情恢復(fù)[13]。

本研究分析術(shù)后6個月血腫復(fù)發(fā)、硬膜下積液、感染、繼發(fā)癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率，觀察組明顯低于對照組，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果基本一致[9]。分析原因在于神經(jīng)內(nèi)鏡廣闊的視野下操作，可對血腫分隔進(jìn)行充分的吸引，可充分的打開血腫分隔，破壞血腫的包膜，使得血腫清除的更徹底，殘余血腫量更少，從而減少血腫復(fù)發(fā)率及硬膜下積液的發(fā)生率。但需注意血腫腔壁層的包膜容易損傷出血，如術(shù)中未能妥善處理很容易增加術(shù)后血腫復(fù)發(fā)機會[14-15]。本研究中有3例病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)吸除分隔內(nèi)血腫后，壁層包膜在活動滲血，通過內(nèi)鏡直視下棉片或明膠海綿壓迫止血而得以良好解決，說明內(nèi)鏡直視下止血更徹底，可降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率。另外，常規(guī)鉆孔引流術(shù)其引流管留置時間長，增加感染的機會，異物長期刺激也可導(dǎo)致硬膜下積液的發(fā)生[16-17]。繼發(fā)癲癇與腦實質(zhì)的損傷明顯相關(guān)，常規(guī)鉆孔引流在血腫清除過程中操作相對盲目，有腦實質(zhì)損傷可能，從而增加癲癇發(fā)生率[18]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下治療分隔型CSDH，需注意以下幾點：①完善影像學(xué)檢查，條件許可予行頭部MRI掃描，以明確具體血腫分隔，并要求血腫厚度大于1 cm，否則內(nèi)鏡下難以有足夠的空間操作；②骨窗內(nèi)板需磨除或咬除，以擴大內(nèi)鏡置入的空間，磨除部分內(nèi)板后骨窗范圍2 cm就已足夠；③術(shù)中使用自制彎狀吸引器或帶軟膠管吸引器，可將深部硬膜下血凝塊吸除，從而更徹底的清除血腫，提高手術(shù)效果；④術(shù)中直視下吸除血凝塊后，用大量生理鹽水用硅膠管等壓反復(fù)沖洗硬膜下腔，把殘存凝血組織沖走，減少復(fù)發(fā)機會；⑤術(shù)中骨窗應(yīng)為至高點，以利術(shù)中氣體排出，并在清除血腫置入硅膠管后持續(xù)生理鹽水沖洗，直至頭皮傷口縫合關(guān)閉，這樣可明顯減少術(shù)后顱內(nèi)積氣的發(fā)生。

本研究選取的分隔型CSDH患者來源較單一，并且樣本量較為有限，可能影響實驗結(jié)論，尚需大樣本量、多中心數(shù)據(jù)加以證實。神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式具有明顯的優(yōu)勢，術(shù)中視野清晰，且通過骨孔進(jìn)入可直接觀察，更高效；另外術(shù)中操作更簡便、創(chuàng)傷小。臨床可將該技術(shù)嘗試用于腦出血、顱腦外傷的手術(shù)中，為臨床治療提供更多的選擇。

綜上所述，對于分隔型CSDH患者，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)效果更好，促進(jìn)恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能及生活能力，為臨床選擇提供一定的依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。