葉 娉

廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心綜合辦公室，廣西南寧 530028

黨的十八大以來，黨中央高度重視中醫(yī)藥發(fā)展，明確提出著力推動(dòng)中醫(yī)藥振興發(fā)展[1]。2019年全國(guó)中醫(yī)藥大會(huì)上，習(xí)近平強(qiáng)調(diào)要“推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和作用”[2]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分，其服務(wù)能力的高低是決定中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要一環(huán)。由于兩者地理位置、服務(wù)群眾、舉辦性質(zhì)等方面的差異性，其中醫(yī)藥服務(wù)能力也有所差異。為了解南寧市江南區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)狀況，通過對(duì)南寧市江南區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)能力現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為有效提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 江南區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況

截至2019年12月，南寧市江南區(qū)下轄福建園街道、江南街道、沙井街道3個(gè)街道和蘇圩鎮(zhèn)、江西鎮(zhèn)、延安鎮(zhèn)3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，常住人口49.87萬(wàn)人。共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3家，服務(wù)人口12.49萬(wàn)人；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7家，服務(wù)人口37.38萬(wàn)人。所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)置了中醫(yī)科，有中醫(yī)類別醫(yī)生49人，均具備中醫(yī)藥服務(wù)能力。

1.2 數(shù)據(jù)來源

“國(guó)家中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)”和“中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)估統(tǒng)計(jì)表”中采集的數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法和指標(biāo)

本研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為2017年1月至2019年12月，中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)、中醫(yī)就診人次及中醫(yī)處方這三個(gè)指標(biāo)均完整上報(bào)數(shù)據(jù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；排除標(biāo)準(zhǔn)為數(shù)據(jù)填報(bào)不完整的單位。

故選取江南區(qū)江西中心衛(wèi)生院、蘇圩中心衛(wèi)生院、延安鎮(zhèn)衛(wèi)生院3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和沙井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、亭子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、福建園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、石柱嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、富德社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、清川西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究對(duì)象。選取統(tǒng)計(jì)口徑不變的中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)、中醫(yī)就診人次及中醫(yī)處方三個(gè)指標(biāo)，采用表格的方法對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)情況

2017年1月至2019年12月，江南區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)類醫(yī)師人數(shù)在醫(yī)師總數(shù)中占比分別為18.78%、24.35%、24.38%，逐年遞增，2019年比2017年增加了5.6%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類醫(yī)師人數(shù)在醫(yī)師總數(shù)中占比分別為13.70%、20.00%、20.78%，2019年比2017年增加了7.08%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)類醫(yī)師人數(shù)在醫(yī)師總數(shù)中占比分別為22.22%、26.83%、26.61%，2019年比2017年增加了4.41%。見表1、圖1。

表1 江南區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)情況

圖1 江南區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)情況

2.2 中醫(yī)就診人次情況

2017年1月至2019年12月，江南區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)診療量在診療總量中占比分別為6.79%、5.13%、6.35%，2019年比2017年下降了0.44%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)診療量在診療總量中占比分別為7.05%、4.87%、4.85%，2019年比2017年減少了2.20%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)診療量在診療總量中占比分別為6.65%、5.26%、7.13%，2019年比2017年增加了0.48%。見表2、圖2。

表2 江南區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療量情況

圖2 江南區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療量情況

2.3 中醫(yī)處方情況

2017年1月至2019年12月，江南區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)處方在門診處方中占比分別為35.12%、29.27%、26.81%，呈逐年下降趨勢(shì)，2019年比2017年下降了8.31%。其中，中藥飲片處方在門診處方中占比不到3.5%。見表3、圖3。

圖3 江南區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥處方情況

表3 江南區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥處方情況

3 討論

3.1 中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)有所增加，基層中醫(yī)力量不斷增強(qiáng)

中醫(yī)藥“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”的特色，在我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中承擔(dān)關(guān)鍵角色[3]，人才是中醫(yī)藥得以推廣的關(guān)鍵?！稄V西中醫(yī)藥壯瑤醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》[4]提出“到2020年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類別醫(yī)師占本機(jī)構(gòu)醫(yī)師總數(shù)的比例20%左右”。江南區(qū)對(duì)中醫(yī)藥人才的引進(jìn)比較重視，截至2019年，江南區(qū)中醫(yī)類別醫(yī)師占本機(jī)構(gòu)醫(yī)師總數(shù)的比例為32.1%，達(dá)到“十三五”規(guī)劃提出的目標(biāo)要求。數(shù)據(jù)表明，2017—2019年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)類別醫(yī)師比例均有增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增幅比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高2.69%。其原因可能在于以下幾方面：一是江南區(qū)積極落實(shí)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃，2017—2019年招收了9名中醫(yī)藥專業(yè)訂單定向生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，充實(shí)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)師隊(duì)伍；二是在每年組織的江南區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位公開招聘考試中，具有本科以上學(xué)歷的人員報(bào)考鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可以免筆試直接進(jìn)入面試，為高素質(zhì)人才來到基層開通了綠色通道；三是出臺(tái)了《南寧市江南區(qū)引進(jìn)中高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才簡(jiǎn)章》，對(duì)引進(jìn)的中高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員分別一次發(fā)放5萬(wàn)元和10萬(wàn)元的安家費(fèi)；四是建立以中醫(yī)全科醫(yī)師為重點(diǎn)的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)機(jī)制，積極選派人員參加中醫(yī)全科醫(yī)師、中醫(yī)骨干醫(yī)師等各項(xiàng)培訓(xùn)，安排中醫(yī)藥人員到南寧市中醫(yī)院、瑞康醫(yī)院等上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，派出非中醫(yī)藥專業(yè)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)22人，利用?？坡?lián)盟形式培訓(xùn)中醫(yī)藥人才8人。五是鼓勵(lì)具有中醫(yī)專長(zhǎng)的人員積極參加師承培訓(xùn)和中醫(yī)確有專長(zhǎng)考試，由此取得中醫(yī)藥執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證6人。江南區(qū)基層中醫(yī)藥人才隊(duì)伍逐步壯大。

3.2 中醫(yī)診療人次略有下降，中醫(yī)診療量在診療總量中的比例偏低，群眾對(duì)中醫(yī)的接受度較低

《廣西中醫(yī)藥壯瑤醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分工方案》提出“到2020年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)診療量占診療總量的比例力爭(zhēng)達(dá)到30%”。采集的數(shù)據(jù)表明，2017—2019年，江南區(qū)基層中醫(yī)診療量?jī)H為6%左右，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)診療量增幅0.48%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則下降了2.20%，說明中醫(yī)在江南區(qū)群眾中接受度較低。可能基于以下幾方面原因：一是江南區(qū)沒有中醫(yī)醫(yī)院，轄區(qū)內(nèi)唯一的一家三甲醫(yī)院也是西醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)文化氛圍不夠濃厚；二是“西醫(yī)治病快，中醫(yī)見效慢”的觀念在群眾認(rèn)知中比較牢固，尤其是年輕人更偏向于相信西醫(yī)快速治愈疾病的療效；三是網(wǎng)上問診為上班族進(jìn)行尋醫(yī)問藥提供了較為便捷的途徑?；颊邇H需網(wǎng)上描述病癥或提供相關(guān)化驗(yàn)單，西醫(yī)醫(yī)生就可以大致對(duì)疾病做出診斷。相較于各種數(shù)據(jù)可以量化的西醫(yī)，中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)性對(duì)療效起著極其關(guān)鍵的作用。中醫(yī)師要經(jīng)過與患者面對(duì)面的“望、聞、問、切”才能對(duì)疾病進(jìn)行診斷，同時(shí)中醫(yī)采取的針灸、推拿、按摩、艾灸等治療方法，都要求患者親自到醫(yī)院才能對(duì)其進(jìn)行診療，對(duì)于嚴(yán)格打卡上下班的上班族患者而言，在就診時(shí)間上造成了一定的不便。四是基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)某些中醫(yī)診療技術(shù)認(rèn)知程度較低，對(duì)適宜技術(shù)的應(yīng)用能力欠佳[5]，導(dǎo)致適宜技術(shù)種類掌握較少、應(yīng)用面較窄。五是部分中醫(yī)適宜技術(shù)準(zhǔn)入門檻較低，各種養(yǎng)生館、美容院等非醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在從事刮痧、按摩、拔罐等中醫(yī)項(xiàng)目，從一定程度上對(duì)就診群眾進(jìn)行了分流。同時(shí)由于非醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)技術(shù)水平良莠不齊，群眾對(duì)中醫(yī)技術(shù)的療效存疑。

鑒于以上原因，筆者認(rèn)為，可以從以下幾方面提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)診療量：一是加快江南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)，形成縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）為樞紐、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（診所、村衛(wèi)生室）為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[6]，實(shí)現(xiàn)“小病在基層”的分級(jí)診療，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢(shì)，形成上級(jí)技術(shù)和下級(jí)病源流通順暢的局面，在緩解群眾“看病難、看病貴”的同時(shí)，又能提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)技術(shù)水平。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在進(jìn)社區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，采取為居民發(fā)放香囊、貼敷貼、推拿、按摩、艾灸等便民方式，提高群眾對(duì)中醫(yī)的認(rèn)知度和接受度；三是增加晚上和周末開診時(shí)間，方便患者就醫(yī)。推廣預(yù)約就診，縮短候診時(shí)間，提高服務(wù)效率和服務(wù)體驗(yàn)感；四是發(fā)展具有本院特色的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，拓展中醫(yī)治未病服務(wù)領(lǐng)域，不斷擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容和覆蓋人群。五是與區(qū)（市）中醫(yī)?？漆t(yī)院建立中醫(yī)?？坡?lián)盟，結(jié)合基層常見病、多發(fā)病中醫(yī)治療需求實(shí)際，組建特色中醫(yī)科室，提升基層中醫(yī)服務(wù)能力。六是由于“安全有效、成本低廉、簡(jiǎn)便易學(xué)”的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)健康服務(wù)中越來越受關(guān)注[7]，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)、技能競(jìng)賽、實(shí)踐指導(dǎo)等多種形式的活動(dòng)，豐富基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)的應(yīng)用渠道[8]。五是積極配合國(guó)家實(shí)施的“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥”行動(dòng)計(jì)劃，探索建立遠(yuǎn)程面診模式。即解決患者不便到醫(yī)院就醫(yī)的問題，又可與上級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程診療，邀請(qǐng)升級(jí)醫(yī)院的名老專家進(jìn)行遠(yuǎn)程坐診，進(jìn)一步充實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量[9]。

3.3 中藥處方在門診處方中占比逐年降低，中藥飲片應(yīng)用較少

中藥飲片是中藥材依照中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制后的，可直接用于臨床應(yīng)用的中藥，其優(yōu)點(diǎn)在于適應(yīng)中醫(yī)辨證論治、隨癥加減的原則，根據(jù)病情變化在方劑的基礎(chǔ)上加減化裁、靈活變通地使用。故中藥飲片臨床應(yīng)用的發(fā)展直接影響著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展[10]。按照《全國(guó)基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求，中醫(yī)處方（包含中藥飲片、中成藥）占處方總數(shù)的比例達(dá)30%以上；中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例達(dá)5%以上。數(shù)據(jù)表明，2017年至2019年，江南區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)處方在門診處方中占比逐年下降，從2017年的35.12%降低至2019年的26.81%，降幅8.31%；中藥飲片處方在門診處方中占比不到3.5%，說明基層用藥以西藥為主。其原因可能在于：一是基層大部分醫(yī)護(hù)人員均以西醫(yī)為主，中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱[11]，僅通過一些短期的培訓(xùn)就在中醫(yī)崗位上工作，對(duì)中醫(yī)理論、經(jīng)方、驗(yàn)方掌握不熟，按照中醫(yī)辨證論治、隨癥用方原則使用中藥飲片的能力有待提高；二是由于中藥材的品種、產(chǎn)地、采收時(shí)間、采收部分、炮制加工、儲(chǔ)存保管方法的不同，其中藥飲片質(zhì)量及臨床療效也不盡相同[10]；三是多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有中藥養(yǎng)護(hù)設(shè)備，無(wú)法對(duì)飲片進(jìn)行養(yǎng)護(hù)操作，故購(gòu)進(jìn)中藥飲品的品種和數(shù)量均較少，導(dǎo)致了中藥飲片的應(yīng)用上受限；四是中藥飲片的煎煮對(duì)飲片先煎后下的順序、煎煮時(shí)間、煎煮方法有一定要求，不同煎煮溫度、煎煮時(shí)間、煎煮次數(shù)、加水量等因素均可能對(duì)療效產(chǎn)生影響[12]，對(duì)于大部分群眾而言，中藥的煎煮要求過多、費(fèi)時(shí)費(fèi)力、操作不便。

鑒于以上原因，筆者認(rèn)為可從幾方面提高中藥在基層的使用率。一是除通過“從下到上上”的培訓(xùn)、進(jìn)修、繼續(xù)教育外，更重要的是上級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，如醫(yī)師、技術(shù)、設(shè)備等逐步下沉，不斷充實(shí)基層中醫(yī)技術(shù)力量、提高基層中醫(yī)醫(yī)師的專業(yè)技能水平；二是中藥飲片質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響臨床療效，關(guān)乎中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展的進(jìn)程[13]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從改善硬件設(shè)備、根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的養(yǎng)護(hù)方法、根據(jù)藥物的特性選擇合適的貯存方式、根據(jù)臨床用藥量和庫(kù)存量完善中藥飲片采購(gòu)計(jì)劃、制訂完整的中藥飲片調(diào)劑流程、提升中藥養(yǎng)護(hù)水平，保障中藥質(zhì)量可靠[14]。三是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備煎藥室，或以購(gòu)買服務(wù)的形式為患者提供煎藥服務(wù)，還可探索配送服務(wù)，為群眾煎煮中藥提供方便。四是拓展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥材使用劑型，除中藥飲片外，將中藥顆粒納入基層醫(yī)保報(bào)銷范圍，發(fā)揮其攜帶方便、服用量少、吸收快等特點(diǎn)，以提高患者用藥依從性。