羅 敏 葉麗娜 何春梅

廣東省河源市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東河源 517000

新生兒窒息是在圍產(chǎn)期多種原因所導(dǎo)致的嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，新生兒窒息后常伴有單個或多個器官功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等不良后遺癥，是當(dāng)前新生兒腦損傷和死亡的重要原因之一[1]。鑒于新生兒窒息導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥和不良預(yù)后，在對于窒息患兒早期明確診斷方面的研究也成為近年來熱點(diǎn)問題，而目前臨床上對于新生兒窒息預(yù)后尚缺乏敏感度及特異性的評估手段[2-3]。因此，本研究旨在通過心電監(jiān)測胎兒變異程度，及出生后臍動脈血?dú)饧把樗崴降淖兓U述其在窒息患兒短期預(yù)后的影響，為臨床醫(yī)師及早指導(dǎo)合理的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取河源市婦幼保健院2019年6月至2020年9月收治的新生兒窒息患兒60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、活產(chǎn)；臍動脈血外觀正常；臨床資料及數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；先天性疾病；畸形患兒?；純禾g為37～42周，平均（38.12±6.26）周；年 齡0.1～3 h，平 均（2.22±0.13）h；出 生 體 重2500～4100 g，平均（2741.11±620.86）g。

根據(jù)新生兒出生1 min內(nèi)的Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)[4]將窒息患兒分為輕度窒息組（Apgar 4～7分，30例）與重度窒息組（Apgar 0～3分，30例），另外選取我院同期收治的正常患兒為對照組（Apgar 8～10分，30例）。隨訪3個月后，根據(jù)窒息患兒短期內(nèi)是否發(fā)生不良結(jié)局分為預(yù)后良好組（n=54）及預(yù)后不良組（n=6），其中新生兒短期不良結(jié)局包括：新生兒死亡、新生兒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、心肌損傷及腦損害，經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等方式確診上述結(jié)局中1個或以上即可列入為預(yù)后不良組。

1.2 研究方法

分娩前，所有孕婦均在進(jìn)入分娩室后采用超聲多普勒胎心監(jiān)護(hù)儀（深圳市理邦精密儀器有限公司，型號F2）進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，觀察是否出現(xiàn)變異減速，并記錄程度。新生兒娩出后，于靠近胎兒端及陰道口處胎盤端夾閉臍帶，碘伏消毒后抽臍動脈血2 ml，采用床旁干式血?dú)夥治鰞x（深圳市理邦精密儀器有限公司生產(chǎn)，型號：理邦i15）測定患兒血乳酸濃度及血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)。各組患兒均收集上述指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察基線變異減速程度。根據(jù)胎心率減速幅度和持續(xù)時間將分為3類：①輕度變異減速。減速持續(xù)時間＜30 s，不管胎心率下降多少bpm；或者減速低谷＞80 bpm，不管減速持續(xù)時間多久；或者減速低谷在70～80 bpm，而持續(xù)時間＜60 s。②中度變異減速。減速低谷＜80 bpm，而減速持續(xù)時間為30～60 s，或者持續(xù)低谷在70～80 bpm，減速持續(xù)時間＞60 s。③重度變異減速。減速低谷＜70 bpm，持續(xù)時間＞60 s[5]。（2）檢測出生后臍動脈血乳酸水平，新生兒出生后血乳酸正常參考值為1.22～3.33 mmol/L[6]。（3）記錄血?dú)夥治鲋?，包括血液酸堿度（pH值）、堿剩余（BE），新生兒臍動脈血?dú)夥治鰌H值正常范圍波動在7.30～7.39，BE水平正常范圍波動在-10 ～-2 mmol/L[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，兩組樣本間比較采用t檢驗(yàn)，多組間樣本比較采用方差分析；多因素logistic回歸分析影響因素；繪制ROC曲線，并計(jì)算AUC，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度窒息患兒變異減速程度、血乳酸及血?dú)庵笜?biāo)比較

輕度與重度窒息組變異減速程度及血乳酸水平均高于對照組，pH值和BE水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著窒息嚴(yán)重程度的增加，重度窒息組變異減速程度及血乳酸水平均顯著高于輕度窒息組，pH值和BE水平則低于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同程度窒息患兒變異減速程度、血乳酸及血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 影響窒息患兒不良預(yù)后的單因素分析

兩組患兒在變異減速程度、血乳酸、血pH值和BE水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響窒息患兒不良預(yù)后的單因素分析

2.3 影響窒息患兒不良預(yù)后的多因素logistic分析

患兒預(yù)后情況設(shè)為因變量，變異減速程度、血乳酸、pH值和BE水平設(shè)為自變量，自變量賦值如下：變異減速程度（輕度=0、中度=1、重 度=2）；血 乳 酸 水 平（＜1.22 mmol/L=0、1.22～3.33 mmol/L=1、＞3.33 mmol/L=2）；pH值（＞7.39=0、7.30～7.39=1、＜7.30=2）；BE水平（＞-2 mmol/L=0、-10～-2 mmol/L=1、＜-10 mmol/L=2）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，重度變異減速、血乳酸水平＞3.33 mmol/L，pH值＜7.30和BE水平＜-10 mmol/L均是患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響窒息患兒不良預(yù)后的多因素logistic分析

2.4 變異減速程度、血乳酸及血?dú)庵笜?biāo)ROC曲線分析

變異減速程度、血乳酸、血pH值、BE水平四項(xiàng)聯(lián)合檢測的AUC為0.923、敏感度為84.00%，特異性為87.06%，均明顯高于單項(xiàng)檢測，見圖1、表4。

圖1 ROC曲線分析

表4 變異減速程度、血乳酸及血?dú)庵笜?biāo)預(yù)后評估價值

3 討論

新生兒窒息后，缺氧時間的長短可導(dǎo)致不同程度的臟器損害，窒息患兒近期預(yù)后可能導(dǎo)致多器官損傷及功能衰竭，甚至死亡等，遠(yuǎn)期預(yù)后則可能出現(xiàn)智力低下或小兒腦癱等[8]。目前臨床在產(chǎn)婦產(chǎn)前時使用胎心監(jiān)護(hù)，檢測患兒基線變異情況時評估宮內(nèi)胎兒安危最常用的生理性監(jiān)測手段，而乳酸檢測及血?dú)夥治鍪峭ㄟ^胎兒臍帶血，可有助于反映患兒危重癥程度和預(yù)后判斷，但對于患兒出生后上述指標(biāo)的判斷界定值目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。因此，探討變異減速程度、血乳酸及血?dú)庵笜?biāo)在窒息患兒預(yù)后評估中的意義，可有助于及早識別患兒預(yù)后并予針對性干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，不同程度的窒息患兒以及不同預(yù)后情況患兒均在變異減速程度、血乳酸、pH值、BE水平上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，窒息程度越重，或患兒預(yù)后不佳時，變異減速程度和血乳酸水平越高，而pH值、BE水平則明顯降低，提示上述指標(biāo)不同表達(dá)水平可能影響窒息患兒的預(yù)后。進(jìn)一步采用多因素logistic回歸分析驗(yàn)證該結(jié)果，顯示重度變異減速、血乳酸水平＞3.33 mmol/L，pH值＜7.30和BE水平＜-10 mmol/L均是患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胎心監(jiān)護(hù)是孕晚期胎兒管理的重要監(jiān)護(hù)手段，典型的輕度變異減速一般與胎兒預(yù)后關(guān)系不大，但重度變異減速或不典型變異減速大多提示患兒宮內(nèi)缺氧，極易增大患兒出生后窒息的可能性[11]。當(dāng)患兒缺氧窒息時間較長時，患兒由于機(jī)體組織缺氧，葡萄糖有氧氧化受限，糖 酵解增強(qiáng)等情況均會乳酸增加或堆積。血乳酸可直接起神經(jīng)毒性作用，尤其對腦組織缺氧非常敏感，因此乳酸的升高極易引起患兒腦損傷并發(fā)癥，羅厚江等[12]的研究表明，血乳酸水平越高，窒息新生兒的窒息程度越嚴(yán)重，與本研究結(jié)果基本一致，同時，該研究表明窒息患兒早期（6 h）乳酸清除率越高，發(fā)生多臟器損害的可能性越低，但本研究僅對血乳酸水平進(jìn)行研究，患兒乳酸清除率就有待進(jìn)一步探討。

圍產(chǎn)高危因素中除了胎心監(jiān)護(hù)異常和血乳酸外，臍動脈血pH和BE值與新生兒預(yù)后密切相關(guān)，當(dāng)臍動脈血pH和BE愈低，發(fā)生多器官損害率則越高。李瑞華[13]對窒息新生兒進(jìn)行血乳酸和血?dú)夥治觯砻骺蓜討B(tài)地監(jiān)測新生兒窒息程度。因此說明血pH值是新生兒窒息量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此時對其進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測可明顯反映體內(nèi)的血氧含量，為預(yù)后判斷提供有利的科學(xué)依據(jù)[14-15]。變異減速、血乳酸、血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)均是判斷不良預(yù)后的客觀指標(biāo)，為了解其在窒息患兒預(yù)后中的評估閾值，本研究繪制ROC曲線做進(jìn)一步分析，根據(jù)AUC結(jié)果顯示單項(xiàng)指標(biāo)評估價值由高至低依次為血?dú)庵笜?biāo)、血乳酸、變異減速程度，而聯(lián)合檢測的AUC為0.923，靈敏度為84%，特異性為87.6%，均高于單項(xiàng)檢測，說明指標(biāo)聯(lián)合檢測在窒息患兒中具有較高的預(yù)后評估價值和預(yù)測作用，可為窒息患兒預(yù)測預(yù)后提供新的指標(biāo)。

綜上，變異減速程度、血乳酸、血?dú)庵笜?biāo)在不同窒息程度和不良預(yù)后患兒中表達(dá)水平具有顯著差異，且重度變異減速、血乳酸升高、血pH和BE降低是影響患兒不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素，在窒息患兒預(yù)后短期預(yù)后中具有一定的評估價值。臨床醫(yī)師在此基礎(chǔ)上，需要結(jié)合患兒臨床體征和癥狀予以綜合評估，以構(gòu)建統(tǒng)一的窒息患兒預(yù)后評估體系，減少不良結(jié)局的發(fā)生。