付善玉 黃 宇 謝麗鳳 楊 曉 韋含汐 鄭 勇 李妙媛 郭欽源

廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院小兒科，廣西柳州 545000

抽動(dòng)障礙好發(fā)于兒童人群中，是一種起病于兒童與青少年，臨床以快速、不自主、重復(fù)、突發(fā)及單一或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng)為特征的精神障礙[1]。臨床上，根據(jù)發(fā)病年齡、病程及臨床表現(xiàn)等分為短暫性抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征及慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙三種類型，影響患者健康生活[2]。近年來，兒童抽動(dòng)障礙發(fā)生率呈上升趨勢，且本病常在情緒激動(dòng)或聽見他人提及時(shí)加重[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[5-6]，抽動(dòng)障礙的發(fā)生可能與生物學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)與環(huán)境等多方面有關(guān)，常用方法以氟哌啶醇、硫必利等質(zhì)量為主，雖然能獲得良好的治療效果，但是遠(yuǎn)期預(yù)后較差，患者治療后不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率較高。祖國中醫(yī)認(rèn)為[7-8]，抽動(dòng)障礙的發(fā)病多與外風(fēng)引動(dòng)、肝亢風(fēng)動(dòng)、痰火擾神及肝虛肝亢等有關(guān)，臨床應(yīng)以“息風(fēng)化痰”為主，但是其臨床效果及安全性研究較少[9]。因此，本研究主要探討中藥治療在兒童抽動(dòng)障礙患者中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照研究或綜述類文獻(xiàn)[10-11]。

1.1.2 納入對象 文獻(xiàn)研究對象均為兒童抽動(dòng)障礙患者；排除精神障礙、嚴(yán)重器官衰竭及心肺復(fù)蘇后患者。

1.1.3 干預(yù)措施 針對兒童抽動(dòng)障礙患者，對照組采用常規(guī)方法治療，觀察組采用中藥治療。

1.1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①搜索、入組的文獻(xiàn)均為臨床病例或隨機(jī)對照研究[6]；②文獻(xiàn)研究對象均為兒童抽動(dòng)障礙患者，且均擬行中藥治療，患者均可耐受；③檢索文獻(xiàn)不分語種、國籍、性別。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)內(nèi)容重復(fù)的選取信息量、樣本量較大的文獻(xiàn)；②對照組使用中醫(yī)治療方法的文獻(xiàn)；③無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、難以提取的數(shù)據(jù)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

1.2.1 計(jì)算機(jī)檢索 根據(jù)文章研究的目的，查閱中文、英文數(shù)據(jù)庫，并在計(jì)算機(jī)中對中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方、維普）及英文數(shù)據(jù)庫（PubMed、EMbase等）進(jìn)行檢索，對綜述、會(huì)議論文等完成手動(dòng)檢索。檢索詞包括：“中藥治療”“兒童抽動(dòng)障礙”“臨床療效”“安全性”，等，檢索時(shí)間為1990年1月至2020年1月。

1.2.2 手動(dòng)及其他檢索 對于綜述、會(huì)議論文等完成手動(dòng)檢索，從百度學(xué)術(shù)、谷歌學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行相應(yīng)的追蹤，追蹤與中藥治療在兒童抽動(dòng)障礙有關(guān)文獻(xiàn)并完成meta分析。

1.2.3 中文檢索式 檢索詞為中藥治療*兒童抽動(dòng)障礙*臨床療效*安全性；＃1主題詞：兒童抽動(dòng)障礙/全部樹/全部副主題詞；＃2中藥治療治療兒童抽動(dòng)障礙；＃3臨床治療效果；＃4中藥治療治療兒童抽動(dòng)障礙*安全性；＃5＃1OR＃2OR＃3；＃6主題詞：影響/全部樹/全部副主題詞；＃7中藥治療治療兒童抽動(dòng)障礙臨床療效及安全性；＃8＃1OR＃2OR＃3OR＃4OR＃5OR＃6OR＃7OR。

1.2.4 英文檢索式 The search term is Chinese medicine treatment*Child tic disorder*Clinical efficacy*Safety；#1 Subject headings： Tic disorder in children/All trees/All subtopics；#2 Chinese medicine treatment for children with tic disorder；#3 Clinical treatment effect；#4 Chinese medicine treatment for children with tic disorder * safety；#5 #1OR#2OR#3；#6 Subject headings： influence/all trees/all subtopics；#7 The clinical efficacy and safety of traditional Chinese medicine in the treatment of tic disorders in children；#8 #1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7OR。

1.3 文獻(xiàn)篩選

對符合上述要求的論文納入、整理；由2名評價(jià)員閱讀符合要求文章的摘要部分，再次核對納入文獻(xiàn)的數(shù)量、質(zhì)量，并進(jìn)行驗(yàn)證；對于單一閱讀摘要難以確診者可下載全文閱讀，并完成meta分析；對于存在異議的文獻(xiàn)可放棄或邀請他人參與，最終結(jié)果遵循少數(shù)服從多數(shù)的原則[12-13]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

Newcastle. Ottawa Scale（NOS）系統(tǒng)對入組的文獻(xiàn)治療進(jìn)行分析、評估。此評分系統(tǒng)總分為7分，隨機(jī)序列的產(chǎn)生為0～2分，分配隱藏為0～2分，盲法為0～2分，退出或失訪為0～1分，評分0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[14-15]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。①效應(yīng)指標(biāo)合并分析：二分類變量數(shù)據(jù)可選用率、比值比（odds ratio，OR）、相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）等指標(biāo)作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行合并分析；連續(xù)性變量數(shù)據(jù)，當(dāng)數(shù)據(jù)測量單位相同時(shí)，選用加權(quán)均方差（weighted mean difference，WMD）作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行合并分析，當(dāng)數(shù)據(jù)測量單位不同時(shí)，選用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference，SMD）作為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行合并分析。②異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2值分析異質(zhì)性，若P＞0.1，I2≤50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析：若P≤0.1，I2＞50%，表示研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。③偏倚分析：繪制漏斗圖，如漏斗圖不對稱，說明數(shù)據(jù)存在偏移，其不對稱越明顯，說明偏移程度越大。④敏感性分析：當(dāng)納入研究異質(zhì)性較大時(shí)，進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究均完成相關(guān)文獻(xiàn)的篩查，初步獲得文獻(xiàn)849篇，運(yùn)用Note Express軟件完成重復(fù)文獻(xiàn)的剔除，獲得文獻(xiàn)108篇；獲取全文，剔除75篇，剩余的33篇進(jìn)行二次討論剔除4篇，對剩余的29篇論文進(jìn)行閱讀，結(jié)合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，排除24篇，最終納入5篇文獻(xiàn)；其中中文文獻(xiàn)4篇，英文文獻(xiàn)1篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)情況

2.2.1 納入文獻(xiàn)情況 通過多重篩選最終納入文獻(xiàn)5篇；主要分布在中國、美國等地區(qū)，共計(jì)納入病例數(shù)720例，資料收集時(shí)間為3個(gè)月至2年，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)情況

2.2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 入組的5篇文獻(xiàn)均完成質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果表明：文獻(xiàn)中3分3篇，2分2篇，見表2。

表2 納入5篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.3 中藥在兒童抽動(dòng)障礙患者中的臨床療效

5篇符合要求的文獻(xiàn)中共有5篇文獻(xiàn)涉及治療后臨床療效，對上述結(jié)果進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，對收集的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、總結(jié)后，χ2=5.63，df=6，Z=7.06，I2=0%，P＜0.00001，結(jié)果表明：中藥用于兒童抽動(dòng)障礙患者中能獲得較高的臨床療效率，利于患兒恢復(fù)，見圖2。

圖2 中藥在兒童抽動(dòng)障礙患者中的臨床療效meta分析

偏倚檢查：根據(jù)RevMan 5.3軟件繪制漏斗圖，結(jié)果顯示：繪制的圖形相對規(guī)則，文獻(xiàn)存在發(fā)表下偏倚性較小，結(jié)論可靠，見圖3。

圖3 中藥在兒童抽動(dòng)障礙患者中的臨床療效偏倚性檢查

2.4 中藥在兒童抽動(dòng)障礙患者中的安全性

5篇符合要求的文獻(xiàn)中共有4篇文獻(xiàn)涉及安全性，對上述結(jié)果進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，剔除陳天翼研究后I2=46%，結(jié)果表明：χ2=35.32，df=19（P=0.01），I2=46%。Z=8.55，P＜0.00001，說明中藥在兒童抽動(dòng)障礙患者中安全性較高，見圖4。

圖4 中藥在兒童抽動(dòng)障礙患者中的安全性meta分析

偏倚檢查：根據(jù)RevMan 5.3軟件繪制漏斗圖，結(jié)果表明：繪制的圖形相對規(guī)則，文獻(xiàn)存在發(fā)表下偏倚性較小，結(jié)論可靠，見圖5。

圖5 中藥在兒童抽動(dòng)障礙患者中的安全性偏倚性檢查

3 討論

抽動(dòng)障礙多起病于學(xué)齡期（7歲前發(fā)?。?，發(fā)聲抽動(dòng)較晚（11歲前發(fā)病）。國內(nèi)學(xué)者研究表明[16]，我國8～12歲人群中抽動(dòng)障礙患病率為2.42‰，且男性發(fā)病率略高于女性。目前，臨床上對于兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病機(jī)制尚未闡明，普遍認(rèn)為與遺傳、神經(jīng)生化異常、腦結(jié)構(gòu)或功能異常、心理因素或免疫因素等有關(guān)，臨床多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)等，影響患者健康、生活[17-18]。西醫(yī)治療是兒童抽動(dòng)障礙患者中常用的治療方法，雖然能改善患者癥狀，延緩病情發(fā)展。但是，長期西藥治療安全性較差，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高[19]。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無關(guān)于抽動(dòng)障礙病名的明確記載，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于疾病的記載將其歸結(jié)于“慢驚”“發(fā)搐”等范疇，認(rèn)為其發(fā)病多與先天不足、飲食失宜、情志失調(diào)及感受外等有關(guān)，導(dǎo)致脾虛痰聚，挾風(fēng)上擾[20-21]。因此，中醫(yī)治療兒童抽動(dòng)障礙患者中能獲得良好的效果[22]。本研究中，初步獲得文獻(xiàn)849篇，運(yùn)用Note Express軟件完成重復(fù)文獻(xiàn)的剔除，獲得文獻(xiàn)108篇；查閱納入文獻(xiàn)的題目、摘要排除177篇。經(jīng)多次篩選，最終納入5篇文獻(xiàn)；其中中文文獻(xiàn)4篇，英文文獻(xiàn)1篇，說明中藥治療兒童抽動(dòng)障礙研究相對較多，但是其臨床療效、藥物安全性存在偏差。從檢索的文獻(xiàn)看出，兒童抽動(dòng)障礙中醫(yī)多從肝論治為主，但是又分為心肝、肝脾、肝腎等，臨床對于其治療多中醫(yī)辨證施治為主，能獲得良好的預(yù)后及效果[23-24]。meta分析屬于是一種新型的分析方法，意指較晚出現(xiàn)的更為綜合的事件，通常用于命名一個(gè)新的相關(guān)的并對原始學(xué)科進(jìn)行評論的學(xué)問，不僅包括數(shù)據(jù)結(jié)合，亦包括結(jié)果的流行病學(xué)探索、評價(jià)，實(shí)現(xiàn)實(shí)體的分析。本研究中，5篇符合要求的文獻(xiàn)中共有5篇文獻(xiàn)涉及治療后臨床療效，結(jié)果表明：χ2=5.63，df=6，Z=7.06，I2=0%，P＜0.00001；5篇符合要求的文獻(xiàn)中共有4篇文獻(xiàn)涉及安全性，結(jié)果表明：χ2=35.32，df=19（P=0.01），I2=46%。Z=8.55，P＜0.00001，說明中藥治療兒童抽動(dòng)障礙中能獲得較高的臨床療效，藥物安全性較高。因此，臨床上兒童抽動(dòng)障礙患者治療前應(yīng)完善有關(guān)檢查，評估患者身體狀態(tài)，加強(qiáng)其中醫(yī)分型評估，善于根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行治療，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的效果，促進(jìn)患者恢復(fù)[25]。

綜上所述，匯總目前關(guān)于中藥治療兒童抽動(dòng)障礙結(jié)果表明，中藥治療兒童抽動(dòng)障礙中能獲得良好的效果，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。