樓海霞 徐麗麗 李偉燕

肥胖患者由于膈肌上抬、功能殘氣量下降等因素，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加。婦科腔鏡手術(shù)中CO2氣腹和頭低臀高位導(dǎo)致患者膈肌上抬，氣道壓力升高，可造成肺氣壓傷；加上機(jī)械通氣激發(fā)肺部炎癥反應(yīng)引起的損傷，容易并發(fā)呼吸功能障礙等一系列病理生理改變，嚴(yán)重影響患者的正常呼吸生理功能[1]。有研究顯示延長(zhǎng)機(jī)械通氣的吸氣時(shí)間，即反比通氣，能夠改善患者腹腔鏡手術(shù)中肺通氣功能[2]。因此，筆者將反比通氣用于肥胖患者婦科腔鏡手術(shù)中，觀察其對(duì)患者呼吸功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2020年7至12月諸暨市第三人民醫(yī)院擇期行腹腔鏡下婦科手術(shù)患者60例，年齡18～65歲，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級(jí)。其中腹腔鏡下全子宮切除術(shù)24例，子宮肌瘤剝除術(shù)20例，卵巢囊腫剝除術(shù)16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前胸部X線檢查顯示肺部無異常；（2）BMI＞28 kg/m2；（3）術(shù)前簽署知情同意書。排除有嚴(yán)重心、肺疾病患者，剔除氣腹時(shí)間＜60 min患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組氣腹后通氣模式為I∶E=1∶1，對(duì)照組氣腹后通氣模式為I∶E=1∶2。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)GE公司）監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓（ABP）。舒芬太尼0.2 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管。術(shù)中采取丙泊酚靜脈維持麻醉。瑞芬太尼靶控輸注2 ng/ml，調(diào)節(jié)丙泊酚速度使BIS值（美國(guó)Covidien公司，Aspect A2000）維持在45～55。采用肌松監(jiān)測(cè)儀（廣西威利方舟科技有限公司）監(jiān)測(cè)尺神經(jīng)，使4個(gè)成串刺激（TOF）T1/T4值＜25%，手術(shù)結(jié)束后予新斯的明1 mg拮抗肌松。

根據(jù)患者身高計(jì)算理想體重，以6 ml/kg潮氣量進(jìn)行通氣（美國(guó)Datex Ohmeda Aspire麻醉機(jī)），根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）設(shè)置呼吸次數(shù)，維持PETCO2在35～40 mmHg，吸入氧濃度為80%，術(shù)中人工CO2氣腹壓（12±1）mmHg，患者取仰臥位，頭低臀高 15°，觀察組氣腹后通氣模式為I∶E=1∶1，對(duì)照組通氣模式為I∶E=1∶2，手術(shù)結(jié)束后放平體位。觀察患者術(shù)后有無SpO2下降至95%及以下，如低于90%則給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者氣管插管后10 min（T0）、氣腹后 15 min（T1）、氣腹后 60 min（T2）和氣腹結(jié)束后 15 min（T3）通氣參數(shù)中的分鐘通氣量（MV）、呼吸頻率（RR）、氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）。同時(shí)在各時(shí)點(diǎn)抽取動(dòng)脈血1 ml行血?dú)夥治觯ǖ溊锥裙?，ABL8000型血?dú)夥治鰞x），根據(jù)PaO2、吸入氧濃度（FiO2）等計(jì)算氧合指數(shù)（OI）=PaO2/FiO2；肺泡動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）=潮氣量（VT）/（Ppeak-PEEP）（PEEP為呼氣末正壓通氣壓力）；無效腔率（VD/VT）=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2。記錄相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）。觀察并記錄患者術(shù)后皮下氣腫、肩痛、肺部并發(fā)癥（術(shù)后至出院期間新增的咳嗽、咳痰、肺不張、肺炎）等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)呼吸力學(xué)與血?dú)夥治鰠?shù)的比較 兩組患者各時(shí)點(diǎn) SpO2、PETCO2、RR、HR、MAP、MV、VD/VT的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。對(duì)照組T1、T2時(shí) Pmean、Ppeak均高于觀察組，而 T2、T3時(shí) OI、T1～T3時(shí)Cdyn均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)呼吸力學(xué)與血?dú)夥治鰠?shù)的比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)中均出現(xiàn)皮下氣腫、術(shù)后低氧血癥，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組各出現(xiàn)肺部并發(fā)癥2例，其中觀察組出現(xiàn)咳嗽、咳痰2例，對(duì)照組咳痰1例，肺不張1例，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組術(shù)后肩痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

反比通氣是機(jī)械通氣的一種方式，即延長(zhǎng)吸氣時(shí)間［I∶E=（1～4）∶1］，反比通氣包括壓力控制模式與容量控制模式。Sinha等[3]將壓力控制性反比通氣應(yīng)用于婦科腹腔鏡術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)反比通氣可降低吸氣時(shí)Ppeak，增加肺順應(yīng)性，防止肺泡萎陷及肺不張。有研究將反比通氣應(yīng)用于肥胖患者腹腔鏡直腸癌機(jī)械通氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)反比通氣可顯著改善患者肺通氣功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[4]，其機(jī)制可能與延長(zhǎng)吸氣時(shí)間提高Pmean和Cdyn，同時(shí)降低Ppeak有關(guān)[5]。本研究中，對(duì)照組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)的Pmean、Cdyn均高于觀察組，與以往研究一致。

肥胖患者膈肌上抬，加之氣腹后胸廓活動(dòng)受限，導(dǎo)致功能性殘氣量（FRV）減少。研究報(bào)道反比通氣應(yīng)用于超體重婦科腹腔鏡患者手術(shù)亦可改善患者肺換氣功能[6]。反比通氣延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，潮氣量以較低速度進(jìn)入肺部，可使其充分充氣，氣體在較低Ppeak的情況下在肺內(nèi)分布更廣、更均勻，從而使一部分已萎陷的肺泡復(fù)張，提高功能殘氣量（FRC），促進(jìn)氧合，進(jìn)而在增加Pmean而不增加Ppeak的情況下改善氧合[7]。此外，反比通氣產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，進(jìn)而改善肺順應(yīng)性及氧合功能，防止肺泡萎陷及肺不張，保持呼氣末肺泡相對(duì)開放，使已經(jīng)塌陷的肺泡重新擴(kuò)張[8]。

對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間氣腹?fàn)顟B(tài)患者，高氣道壓以及高二氧化碳血癥所帶來的并發(fā)癥不可忽視。本研究中為使兩組患者PETCO2處于正常范圍，增加機(jī)械通氣頻率，但隨之增加的MV，可能增加Ppeak，使肺泡內(nèi)炎癥因子釋放增加，從而引起肺機(jī)械損傷[9]。但本研究中，兩組患者M(jìn)V與RR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組Ppeak較觀察組明顯升高，表明反比通氣對(duì)PETCO2的影響可通過增加RR有效緩解。本研究尚未檢測(cè)患者血漿及肺泡內(nèi)炎癥因子水平，但張望平等[10]研究提示反比通氣并未升高肥胖患者血漿及肺泡內(nèi)炎癥因子的釋放。

由于反比通氣不同于正常生理通氣，特別是在吸氣時(shí)間過于延長(zhǎng)時(shí)，可引起回心血量減少，影響循環(huán)功能，但本研究中兩組患者M(jìn)AP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者相對(duì)年輕，心血管代償能力較強(qiáng)有關(guān)。術(shù)中氣腹可引起患者術(shù)后肩痛，本研究中觀察組術(shù)后肩痛發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，可能與觀察組中Ppeak與Pmean更低有關(guān)。兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，尚需進(jìn)一步多中心大樣本觀察反比通氣對(duì)肥胖婦科腹腔鏡手術(shù)患者臨床預(yù)后的影響。

綜上所述，反比通氣可降低Ppeak，降低肺內(nèi)分流，提高肥胖患者氣腹下肺順應(yīng)性，可安全應(yīng)用于肥胖患者婦科腹腔鏡手術(shù)中。