胡潔茹 田偉強(qiáng) 鄭春輝 徐艷艷

糖皮質(zhì)激素（GC）是參與調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的腎上腺皮質(zhì)激素，具有促代謝[1]、抗炎[2-3]、抗過敏[4]、抗休克[5]、免疫抑制[6-7]等作用，是心胸外科手術(shù)中最常使用的藥物之一[8]。常見心胸外科手術(shù)包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜成形和瓣膜置換術(shù)、心臟射頻消融術(shù)、體外循環(huán)室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、胸腔開放及閉式引流術(shù)、風(fēng)濕性心臟病手術(shù)、全肺切除術(shù)、肺葉及肺段切除術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)、中高位食管癌根治術(shù)等[9-10]。隨著對GC的研究深入，其在心胸外科臨床中的應(yīng)用越來越多，主要用于肺部手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)支氣管哮喘、重癥感染及感染性休克、體外循環(huán)術(shù)后、喉頭水腫等的治療，臨床療效顯著[11]。

筆者在合理用藥大檢查中發(fā)現(xiàn)，麗水市中心醫(yī)院心胸外科手術(shù)患者在術(shù)中使用GC的情況多見，并初步發(fā)現(xiàn)GC使用患者術(shù)后外周血三系較未使用者波動(dòng)大。臨床上，術(shù)后WBC升高往往是醫(yī)生延長圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間的理由，RBC、PLT異常醫(yī)生會(huì)常規(guī)懷疑血液系統(tǒng)疾病的存在，從而進(jìn)行各項(xiàng)針對性的檢查并進(jìn)一步診斷[12]?，F(xiàn)有研究資料對術(shù)中使用GC對心胸外科手術(shù)術(shù)后患者血三系計(jì)數(shù)影響的分析少見。因此，為了探究心胸外科手術(shù)患者在術(shù)中使用GC對術(shù)后血三系指標(biāo)的影響，現(xiàn)對本院收治的259例心胸外科手術(shù)患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，以期為GC在心胸外科手術(shù)中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 采用回顧性研究方法，選取2016年1月至2018年12月在本院心胸外科行手術(shù)治療的患者259例。其中男 108 例，女 151 例，年齡 21～92（57.37±11.59）歲。根據(jù)術(shù)中有無使用GC，分為激素組183例和無激素組76例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并感染者；（2）術(shù)前血常規(guī)三系在非正常值范圍者；（3）激素組術(shù)前已使用GC或術(shù)后繼續(xù)使用GC者。兩組患者性別、年齡、是否合并高血壓、冠心病、低蛋白血癥、糖尿病、肺部感染、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。筆者根據(jù)GC等效劑量換算公式[13]，氫化可的松20 mg=潑尼松5 mg=甲潑尼龍4 mg=地塞米松0.75 mg，將本次檢查病例中使用的GC（地塞米松磷酸鈉注射液1 ml∶5 mg、注射用甲潑尼龍40 mg和注射用甲潑尼龍500 mg）用量均換算為地塞米松劑量，將激素組患者按使用GC劑量大小分再為低劑量組（劑量≤5 mg）107例、中劑量組（5 mg＜劑量＜22.5 mg）50例、高劑量組（22.5 mg≤劑量≤93.75 mg）26例。3組患者性別、年齡、是否合并肺部感染、甲狀腺結(jié)節(jié)、冠心病、糖尿病、胸腔積液、胃炎等基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而與合并高血壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。本課題經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔臨床研究倫審（2017）第（51）號(hào)〕，所有患者均知情并同意治療。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 各劑量組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 方法 收集并記錄患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、冠心病、低蛋白血癥、糖尿病、肺部感染、高脂血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、胸腔積液、胃炎）、術(shù)前、術(shù)后（0～2 d、3～6 d、7～10 d）外周血三系指標(biāo)（WBC、RBC、PLT）。

2 結(jié)果

2.1 激素組和無激素組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)外周血三系指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前WBC、RBC、PLT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)WBC、RBC、PLT水平均較術(shù)前有明顯變化，其中WBC、PLT水平均較術(shù)前明顯升高，而RBC水平則較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；激素組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)WBC水平均明顯高于無激素組，RBC、PLT水平均明顯低于無激素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術(shù)前、后各時(shí)間點(diǎn)外周血三系指標(biāo)比較

2.2 使用激素3個(gè)劑量組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)外周血三系指標(biāo)比較 3個(gè)劑量組患者術(shù)前WBC、RBC、PLT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；各組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)WBC、RBC、PLT水平（除術(shù)后3～6 d時(shí)的RBC水平外）與同組術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中術(shù)后WBC水平均較本組術(shù)前明顯升高，RBC水平較本組術(shù)前明顯降低，而PLT術(shù)后水平較術(shù)前先下降，3～6 d開始回升，7～10 d以后PLT水平高于術(shù)前；與低劑量組相比，中、高劑量組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)WBC、RBC、PLT水平（除術(shù)后0～2 d時(shí)的RBC水平外）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中與低劑量組相比，中、高劑量組各時(shí)間點(diǎn)WBC水平升高，RBC水平降低，PLT水平先降低后升高；高劑量組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)RBC、PLT水平與中劑量組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)WBC水平較中劑量組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 使用激素3個(gè)劑量組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)外周血三系指標(biāo)比較

3 討論

患者在行外科手術(shù)后，機(jī)體為了維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，其中下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能對于維持應(yīng)激狀態(tài)起著關(guān)鍵性的作用，一旦腎上腺皮質(zhì)功能出現(xiàn)減退則嚴(yán)重影響患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，使得患者手術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)受阻[14-15]。GC主要是由腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體類激素，可作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，提高腎上腺皮質(zhì)功能，升高血漿皮質(zhì)醇水平，從而維持機(jī)體功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善術(shù)后創(chuàng)傷預(yù)后，抑制高氣道反應(yīng)，輔助鎮(zhèn)痛、過敏反應(yīng)、膿毒血癥和膿毒性休克的治療，防治腦水腫、器官移植手術(shù)、骨科手術(shù)和急性脊髓損傷等，可以作為臨床手術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激引起的腎上腺皮質(zhì)功能減退的一種有效治療策略[16-18]。

GC在心胸外科手術(shù)中的應(yīng)用也非常廣泛，有學(xué)者研究表明在心臟外科手術(shù)中，GC可以有效減輕圍手術(shù)期患者全身炎癥反應(yīng)，減輕心肌水腫，提高機(jī)體應(yīng)激能力，但沒有足夠證據(jù)表明GC可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥[19]。另有學(xué)者采用Meta分析表明GC可以增強(qiáng)氧氣通過肺泡-毛細(xì)血管膜的彌散能力以及肺的通氣功能和氧交換功能，減輕了體外循環(huán)術(shù)后肺再灌注損傷[20]。GC在心胸外科手術(shù)中的治療作用確切，但其對患者術(shù)后血三系的影響以及不同劑量對血三系影響的研究鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，激素組患者術(shù)后0～10 d WBC顯著高于無激素組，RBC與PLT均顯著低于無激素組；不同劑量GC使用顯著影響患者術(shù)后血三系，術(shù)后0～10 d，中、高劑量組WBC均顯著高于低劑量組，RBC、PLT均顯著低于低劑量組。由此可見，心胸外科術(shù)中使用高劑量GC可升高患者術(shù)后WBC，并降低RBC、PLT，外科醫(yī)師及臨床藥師可以借鑒本研究結(jié)果，合理使用GC。本研究為GC在心胸外科手術(shù)中的合理應(yīng)用提供了參考依據(jù)。