丁令池，曹永峰，周 艷，陳 佳，張曉東，陸俊國，張珣磊

（江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南通 226361)

肺癌是發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤[1]。中國肺癌發(fā)病率正以每年26.9%的速度增長，預(yù)計(jì)到2025 年，中國每年僅死于肺癌的人數(shù)將接近100 萬人[2]。程序性死亡受體（programmed death 1，PD-1)是一種重要的免疫抑制分子，為免疫球蛋白超家族[3]。程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1)是PD-1 的配體，表達(dá)于多種腫瘤細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞、休眠的T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和胰島細(xì)胞等[4]。PD-L1 與T 細(xì)胞表面的PD-1 結(jié)合后抑制T 細(xì)胞的活化和增殖，腫瘤細(xì)胞過表達(dá)PD-L1 能導(dǎo)致T 細(xì)胞無法發(fā)揮殺死腫瘤細(xì)胞的作用[5]。目前，PD-1/PD-L1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物主要通過阻斷PD-1 和PD-L1/L2 的結(jié)合，恢復(fù)T 細(xì)胞的抗腫瘤活性[6]。PD-L1 是目前臨床最重要的惡性腫瘤免疫治療的生物標(biāo)志物。

免疫治療已逐步進(jìn)入中國肺癌患者的臨床實(shí)踐中，國內(nèi)外研究[7-9]表明PD-L1 表達(dá)水平與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效相關(guān)，本研究回顧性分析PD-L1 的表達(dá)水平同原發(fā)性支氣管肺癌患者臨床病理特征的關(guān)系，為肺癌患者免疫治療的優(yōu)化選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取南通市腫瘤醫(yī)院2018 年6月—2019 年12 月經(jīng)病理學(xué)確診為原發(fā)性支氣管肺癌的患者122 例為研究對象，病理組織標(biāo)本為術(shù)后組織大標(biāo)本和穿刺活檢組織小標(biāo)本，均為新鮮組織標(biāo)本。本研究采用國際抗癌聯(lián)盟（The Union for International Cancer Control，UICC)2017 年（第8 版)和國際肺癌研究學(xué)會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)2015 年（第8 版)制定的TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 PD-L1 表達(dá)水平的檢測 采用Dako 22C3 免疫組織化學(xué)檢測方法，單克隆鼠抗人PD-L1 試劑盒（安捷倫科技有限公司)對入選患者的PD-L1 表達(dá)水平進(jìn)行檢測。

1.3 結(jié)果判定 PD-L1 判讀至少選擇組織樣本中100 個(gè)腫瘤細(xì)胞，不論表達(dá)強(qiáng)弱，細(xì)胞膜陽性則為PD-L1 陽性。腫瘤比例評分是指部分或完整膜染色（≥1+)的腫瘤細(xì)胞占樣品中存在的所有腫瘤細(xì)胞（陰性和陽性)的百分比，≥50%為高表達(dá)，25%～＜50%為中表達(dá)，1%～25%為低表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，PD-L1 表達(dá)水平和患者年齡、性別、原發(fā)腫瘤部位、病理類型、臨床分期、吸煙與否、組織標(biāo)本部位等臨床特征間的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌組織中PD-L1 表達(dá)水平 PD-L1 陰性表達(dá)率為24.59%；PD-L1 陽性表達(dá)率為75.41%，其中高表達(dá)為24.59%，中表達(dá)為12.30%，低表達(dá)為38.50%（圖1)。

圖1 PD-L1 在原發(fā)性支氣管肺癌組織中的表達(dá)情況（400×)

2.2 PD-L1 表達(dá)與原發(fā)性支氣管肺癌患者臨床病理特征的關(guān)系 PD-L1 的陽性表達(dá)率與原發(fā)性支氣管肺癌患者病理類型相關(guān)（P＜0.05)；與患者的性別、年齡、臨床分期、原發(fā)腫瘤部位、是否吸煙及組織標(biāo)本部位無關(guān)（P＞0.05)，見表1。PD-L1 的不同陽性表達(dá)水平與患者的性別、年齡、臨床分期、原發(fā)腫瘤部位、病理類型、是否吸煙及組織標(biāo)本部位均無相關(guān)性（均P＞0.05)，見表2。

表1 原發(fā)性支氣管肺癌122 例患者PD-L1 的表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系（n，%)

表2 原發(fā)性支氣管肺癌122 例PD-L1 不同陽性表達(dá)水平與臨床病理特征的關(guān)系（n，%)

3 討論

晚期肺癌除了針對腫瘤細(xì)胞本身的治療（化療、靶向治療)外，還有針對腫瘤微環(huán)境的治療（抗血管生成治療和免疫治療)外，免疫治療中免疫檢查點(diǎn)抑制劑是當(dāng)前腫瘤治療的熱點(diǎn)。目前已有多個(gè)PD-1/PDL1 的免疫檢查點(diǎn)抑制劑獲批于肺癌適應(yīng)證，我國2020年CSCO 非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC)指南中帕博利珠單抗和卡瑞麗珠單抗（SHR-1210)已被推薦為一線治療方案，納武尤利單抗推薦為二線治療方案。但免疫治療并非對所有患者均有效，為實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)”的腫瘤免疫治療，通過腫瘤分子標(biāo)志物檢測，尋找適合的患者是關(guān)鍵。KEYNOTE 系列研究[10]表明，PD-L1 高表達(dá)組帕博利珠單抗療效更好，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（2016)推薦PD-L1高表達(dá)（腫瘤比例評分≥50%)的晚期NSCLC 患者一線使用帕博利珠單抗治療。因此，在開始針對PD-1/PD-L1 的免疫靶向治療之前，有必要先評估NSCLC腫瘤組織細(xì)胞表面PD-L1 的表達(dá)水平。

目前針對免疫精準(zhǔn)治療的標(biāo)志物主要有PDL1、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB)、錯(cuò)配修復(fù)基因缺失/微衛(wèi)星不穩(wěn)定-高表達(dá)（different mismatch repair/microsatellite instability-high，dMMR/MSI-H)等，PD-L1 表達(dá)是目前研究最廣泛且療效預(yù)測作用證據(jù)最高的標(biāo)志物，PD-L1 的檢測能有效指導(dǎo)臨床制定治療策略。然而，臨床對PD-L1 的檢測仍存在一些問題，如檢測技術(shù)和質(zhì)控，不同的檢測抗體、平臺以及不同的閾值；生物學(xué)方面，如腫瘤內(nèi)和腫瘤間的異質(zhì)性；組織來源方面，如細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、存檔標(biāo)本與新鮮標(biāo)本，原發(fā)部位與轉(zhuǎn)移灶等，因此，對PD-L1 表達(dá)檢測的優(yōu)化仍待進(jìn)一步完善。

研究[11-14]顯示，PD-L1 蛋白在NSCLC 原發(fā)腫瘤部位的表達(dá)陽性率為27%～57.5%。本研究122 例NSCLC 患者組織標(biāo)本中PD-L1 的蛋白表達(dá)結(jié)果顯示，PD-L1 陽性表達(dá)率為75.41%，其中高表達(dá)率為24.59%，中表達(dá)率為12.30%，低表達(dá)率為38.50%。本研究中PD-L1 蛋白表達(dá)陽性率偏高，出現(xiàn)這種差異可能與標(biāo)本的選擇偏倚和研究方法等不同有關(guān)。研究[13]表明，PD-L1 蛋白在腺癌中表達(dá)高于鱗癌，本研究結(jié)果顯示PD-L1 的表達(dá)與組織病理學(xué)類型有關(guān)（P＜0.05)，與其結(jié)果相似。但本研究PD-L1 的表達(dá)與肺癌患者的年齡、性別、臨床分期、原發(fā)部位腫瘤、是否吸煙均無相關(guān)性（P＞0.05)，可能對晚期肺癌的免疫治療的效果及預(yù)后有一定的預(yù)測作用，但需更大樣本量的統(tǒng)計(jì)分析來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜上所述，PD-L1 在肺癌組織中存在不同的表達(dá)，PD-L1 的表達(dá)水平與組織學(xué)類型有相關(guān)性，但需要更大樣本量或多中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步驗(yàn)證。