崔松勤，黃紅芳，芮 驍，黃賽賽，黃雪蓮

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，南通 226001)

氣管插管失敗導(dǎo)致的急性呼吸道梗阻是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS)患者圍術(shù)期死亡的首要原因[1-2]。OSAHS 術(shù)后出血及心血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與全身麻醉下困難氣管插管有關(guān)[3-4]。清醒氣管插管可有效避免此類事件的發(fā)生[5]。因此，OSAHS 患者臨床麻醉時(shí)常采用清醒氣管插管[6]。理想的清醒氣管插管術(shù)要求在不影響患者呼吸、循環(huán)功能的前提下提供鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。目前常采用舒芬太尼復(fù)合右美托咪定（dexmedetomidine，DEX)和地佐辛復(fù)合DEX 輔助纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB)引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管[7-8]，兩種方法各有利弊，而舒芬太尼復(fù)合DEX 用于OSAHS 患者的FOB 引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究擬比較OSAHS 患者在DEX 復(fù)合舒芬太尼或地佐辛輔助表面麻醉下FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在氣管插管全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)OSAHS 患者60 例，女4 例，男56 例；年齡18～65 歲，平均（41.32±14.92)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；Mallampati 氣道分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。無(wú)心、肝、肺、腎功能異常，無(wú)藥物過(guò)敏史及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物史。將60 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為局麻組（C 組)、舒芬太尼+DEX 組（SD 組)和地佐辛+DEX 組（DD 組)，各20 例。本研究經(jīng)過(guò)南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者入室后監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2)，面罩吸氧，氧流量5 L/min，開(kāi)放外周靜脈通路，靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg+地塞米松10 mg，左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS)。加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（男7.0 mm，女6.5 mm)和纖維支氣管鏡管外部涂敷無(wú)菌石蠟油，將氣管導(dǎo)管套入鏡管。3 組在靜脈注射生理鹽水0.1 mL/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg 或地佐辛0.1 mg/kg的同時(shí)，C 組泵注生理鹽水1 mL/kg、SD、DD 組靜脈泵注DEX 1 μg/kg，10 min 內(nèi)泵完。同時(shí)予2%利多卡因行鼻腔咽喉表面麻醉。給藥后由同1 位技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師在FOB 引導(dǎo)下行經(jīng)鼻氣管插管。氣管插管后1 min 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，然后行機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，頻率10～12 次/min，吸呼比1∶2。給予靜脈持續(xù)泵入丙泊酚3～6 mg/（kg·h)、瑞芬太尼10 μg/（kg·h)麻醉維持。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.3 mg/（kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束前30 min。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)（1)患者入室（T0)、輔助藥物泵注結(jié)束（T1)和插管成功即刻（T2) HR、SpO2、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP)及BIS 值。（2)各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分:1 分，患者焦慮或煩躁不安；2 分，安靜合作，定向準(zhǔn)確；3 分，僅對(duì)指令有反應(yīng)；4 分，淺睡眠狀態(tài)，可喚醒；5 分，入睡，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分，深睡，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。2～4 為鎮(zhèn)靜滿意。（3)患者耐受度評(píng)分:1分，頭手抗拒性擺動(dòng)，不能耐受；2 分，表情痛苦，勉強(qiáng)耐受；3 分，輕微皺眉，能耐受；4 分，無(wú)反應(yīng)，耐受良好。3～4 分為耐受良好，1～2 分為耐受不良。（4)FOB暴露聲門(mén)后行氣道阻塞評(píng)分:1 分，可直視開(kāi)放的氣道；2 分，需頭后仰延伸頸部才可開(kāi)放氣道；3 分，需托下頜才可開(kāi)放氣道。（5)插管時(shí)間。（6)術(shù)后隨訪患者對(duì)插管滿意度評(píng)分:3 分為好，2 分為一般，1 分為差。（7)不良反應(yīng):SpO2下降＜95%、心率上升或下降＞20%、MAP 上升或下降＞20%的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料及不良事件發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者一般資料的比較 3 組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI)、Mallampati氣道分級(jí)及ASA 分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料比較（n，)

表1 各組患者一般資料比較（n，)

2.2 3 組患者生命體征及BIS 值的比較 T0時(shí)3 組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。SD、DD 組在T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP、BIS 值低于C 組（P＜0.05)；與SD 組和DD 組在T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、MAP、BIS 值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)；3 組患者SpO2在T0、T1、T2時(shí)點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3 組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2、BIS 的比較（)

表2 3 組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2、BIS 的比較（)

注:與C 組比較，*P＜0.05。

2.3 3 組患者氣道阻塞評(píng)分及不良反應(yīng)的比較 與C 組比較，SD 組氣道阻塞增加（P＜0.05)，DD 組氣道阻塞差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。與C 組比較，SD、DD 組插管后MAP 及HR 變化率減少（P＜0.05)；與C組比較，SD 組呼吸抑制率增加（P＜0.05)，DD 組呼吸抑制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3 組氣道阻塞評(píng)分及不良反應(yīng)的比較（n，%)

2.4 3 組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、插管耐受度、滿意度評(píng)分及插管時(shí)間的比較 與C 組相比，SD、DD 組鎮(zhèn)靜評(píng)分增加、氣管插管耐受性增強(qiáng)，患者插管滿意度增加，氣管插管時(shí)間縮短（P＜0.05)；SD 組與DD 組在鎮(zhèn)靜評(píng)分、氣管插管耐受度、患者滿意度及氣管插管時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3 組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、插管耐受度、滿意度評(píng)分及插管時(shí)間比較（)

表4 3 組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、插管耐受度、滿意度評(píng)分及插管時(shí)間比較（)

注:與C 組比較，*P＜0.05。

3 討論

根據(jù)專家的共識(shí)，對(duì)所有OSAHS 患者不論施行的手術(shù)與矯正OSAHS 有關(guān)與否均應(yīng)視為困難氣道，強(qiáng)調(diào)麻醉前氣道評(píng)估及精心設(shè)計(jì)氣道管理方案。OSAHS 患者的全身麻醉首選清醒經(jīng)鼻氣管插管，完善的表面麻醉及患者的配合是清醒插管成功的關(guān)鍵。由于生理反射及恐懼心理，在FOB 引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管操作過(guò)程中往往面臨血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)及患者的強(qiáng)烈抗拒。而理想的清醒插管應(yīng)是患者的氣道通暢、能保持自主呼吸、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提供患者足夠的舒適度及一定的遺忘作用，患者配合良好。故為氣道困難的OSAHS 患者實(shí)施手術(shù)提供良好的氣管插管條件是臨床麻醉工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

研究[9]表明，靜脈注射舒芬太尼可有效地抑制困難氣道患者氣管插管誘發(fā)的心血管不良反應(yīng)。地佐辛激動(dòng)κ 受體產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，有效抑制氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)[10]。但是，這兩種阿片類藥大劑量使用時(shí)均有一定的呼吸抑制作用，小劑量時(shí)鎮(zhèn)靜作用不強(qiáng)，F(xiàn)OB 引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管操作患者難以忍受。DEX 具有特殊的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及減少唾液分泌的作用，可減少氣管插管過(guò)程中患者體動(dòng)及咳嗽的發(fā)生，顯現(xiàn)出良好的耐受性且對(duì)呼吸幾乎無(wú)抑制作用[11]。因此，本研究選擇這兩種藥物分別聯(lián)合使用DEX。參照文獻(xiàn)[7，12-13]并結(jié)合預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果選擇舒芬太尼的劑量為0.1 μg/kg，地佐辛為0.1 mg/kg，DEX 為1 μg/kg，DEX 輸注速率過(guò)快可導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，因此本研究選擇10 min 靜脈泵注。本研究結(jié)果顯示插管成功即刻，SD、DD 兩組患者心血管反應(yīng)發(fā)生率均較C 組降低，鎮(zhèn)靜評(píng)分、插管耐受度及滿意度評(píng)分較C 組增加，插管時(shí)間縮短，說(shuō)明這兩種組合用藥方式均可有效抑制OSAHS 患者FOB 引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管引起的傷害性刺激。SD、DD 組鎮(zhèn)靜評(píng)分、插管耐受度、滿意度評(píng)分及插管時(shí)間幾乎無(wú)差異，但DD 組氣道阻塞評(píng)分和呼吸抑制的發(fā)生率明顯少于SD 組，可能與下列因素有關(guān):（1)OSAHS 患者由于長(zhǎng)期睡眠呼吸暫停，伴有慢性缺氧、CO2蓄積，常合并心腦血管系統(tǒng)疾病，對(duì)鎮(zhèn)靜催眠類藥物耐受性極差，小劑量即可導(dǎo)致中樞性呼吸抑制；（2)舒芬太尼是μ 受體激動(dòng)劑，對(duì)μ1受體較μ2受體有更高的選擇性，所以與芬太尼相比有鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)、呼吸抑制時(shí)間較短等特點(diǎn)[14]，但不同劑量的舒芬太尼聯(lián)合DEX 上述作用勢(shì)必不同，可作進(jìn)一步研究；（3)地佐辛是κ 受體激動(dòng)劑、μ 受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡等效，臨床觀察其效果甚至略強(qiáng)于嗎啡但呼吸抑制較輕，具有封頂效應(yīng)[15]，且研究[16]表明地佐辛復(fù)合DEX 對(duì)FOB 引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管等傷害性刺激的抑制產(chǎn)生相加作用，二者復(fù)合應(yīng)用可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。

綜上所述，DEX 聯(lián)合舒芬太尼或地佐辛均可有效降低OSAHS 患者FOB 引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管的心血管反應(yīng)、使患者插管耐受性和滿意率增加、縮短插管時(shí)間。與DEX 聯(lián)合舒芬太尼比較，DEX 聯(lián)合地佐辛較少引起呼吸抑制，可提供更好的氣管插管條件。