張國靜，李桂玲，高 樺，曹 潔，李津娜

(1. 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300052；2. 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 天津 300211)

0 引 言

醫(yī)聯(lián)體是地區(qū)內(nèi)不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成的聯(lián)合體，通過對醫(yī)療資源合理布局，整合碎片化的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，以提升衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同性[1]。國家衛(wèi)計委提出，2013年將通過建設(shè)醫(yī)聯(lián)體推動分級診療格局，并陸續(xù)出臺文件要求各地進行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[2]。開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心和資源下沉，更好地實施分級診療，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新[1]。2014年12月1日，天津市和平區(qū)人民政府與天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院簽署戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，建立“和平區(qū)—總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”(簡稱醫(yī)聯(lián)體)。通過整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理下沉，在前期摸索出專家下社區(qū)、基層醫(yī)護人員培訓(xùn)指導(dǎo)、檢驗影像互傳互動“基層檢查、上級診斷”、信息一路通等8項舉措，并不斷深化，最終從強化基層人才培養(yǎng)、打造社區(qū)?？铺厣?、做實信息平臺建設(shè)、提供運營支撐保障4個維度層層推進，探索出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，分級診療實施的天津模式?，F(xiàn)以呼吸特色?？平ㄔO(shè)分析社區(qū)專科特色建設(shè)在促進城區(qū)醫(yī)聯(lián)體優(yōu)質(zhì)發(fā)展中所起的作用。

1 實踐回顧

2015年《醫(yī)聯(lián)體項目基線調(diào)查報告》顯示，和平區(qū)整體慢病患病率高，心內(nèi)、神經(jīng)科、呼吸、消化、內(nèi)分泌代謝科、老年病和中醫(yī)科是社區(qū)比較匱乏亟需補充的臨床學(xué)科。98.8%居民希望大醫(yī)院專家能夠到社區(qū)進行坐診服務(wù)。

基層調(diào)查指出了醫(yī)聯(lián)體方向，專家到社區(qū)出診首先開展。隨著時間推移與合作展開，從2015年到2019年歷經(jīng)4次調(diào)整，從側(cè)面展示了?？铺厣ㄔO(shè)的發(fā)展歷程，見表1。

表1 總醫(yī)院專家社區(qū)門診變遷與發(fā)展Tab.1 Development of specialty outpatient clinic in Community Healthcare Center

總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是首批加入醫(yī)聯(lián)體的科室，關(guān)鍵時間節(jié)點與整體工作相一致，初期亦與傳統(tǒng)三甲醫(yī)院幫扶社區(qū)模式相一致，出診、講座和培訓(xùn)[3]。然而當(dāng)明確?？铺厣ㄔO(shè)后，工作形式和內(nèi)容得到了豐富，醫(yī)聯(lián)體合作展示了不一樣的發(fā)展?jié)摿桶l(fā)展成效。

1.1 呼吸專家下社區(qū)問診

一方面送服務(wù)到身邊，老百姓在家門口就能與天津市呼吸領(lǐng)域?qū)＜颐鎸γ?；另一方面結(jié)合臨床具體病例，總醫(yī)院呼吸科為社區(qū)醫(yī)生提供手把手的實戰(zhàn)培訓(xùn)。

1.2 開展基層醫(yī)生呼吸?？祁I(lǐng)域多形式培訓(xùn)

培訓(xùn)形式：理論授課、病例討論、網(wǎng)絡(luò)授課、學(xué)術(shù)會議、繼續(xù)教育、手把手培訓(xùn)、實踐培訓(xùn)[與專家共同進門診、病房、實驗室(肺功能、睡眠、氣管鏡等)]等。

培訓(xùn)內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病規(guī)范化診療，關(guān)鍵診療設(shè)備規(guī)范操作及報告解讀，常用藥物規(guī)范應(yīng)用，常用治療方法(如霧化吸入、無創(chuàng)呼吸機等)、呼吸康復(fù)理論與實踐等。

1.3 落實分級診療

在專家指導(dǎo)下，從呼吸慢病(慢阻肺、哮喘、慢性咳嗽、睡眠呼吸暫停綜合征等)開始逐步建立和落實與社區(qū)的無縫對接，雙向轉(zhuǎn)診、會診等分級診療相關(guān)制度和流程確立。

此外，配合“基層醫(yī)療機構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防診治體系與能力建設(shè)”項目，對基層機構(gòu)呼吸疾病防、診、治、康體系的建立和規(guī)范化建設(shè)給予全方位培訓(xùn)和指導(dǎo)，提升呼吸疾病規(guī)范化防診治能力。協(xié)助社區(qū)建設(shè)“呼吸綜合診療室”“肺功能室”，培訓(xùn)肺功能規(guī)范操作、檢測報告正確解讀和應(yīng)用、霧化吸入診療規(guī)范化操作等。帶領(lǐng)、協(xié)助社區(qū)基層衛(wèi)生人員參與(開展)相關(guān)科研工作。積極開展呼吸康復(fù)相關(guān)工作，總醫(yī)院專家下基層指導(dǎo)呼吸操、居家康復(fù)鍛煉等操作，并和基層醫(yī)生共同開展相關(guān)患者教育工作。

總醫(yī)院專家擔(dān)任首屆天津市慢阻肺聯(lián)盟主席后，大力倡導(dǎo)和推薦醫(yī)聯(lián)體內(nèi)新興、南市、南營門社服中心每單位有1名基層醫(yī)生成為慢阻肺聯(lián)盟委員。在世界慢阻肺日，帶領(lǐng)基層醫(yī)院共同參與全市各項宣教、義診等工作，并配發(fā)相關(guān)宣教材料，使基層醫(yī)生有更多機會參與呼吸專業(yè)相關(guān)活動。依托“和平區(qū)—總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體呼吸特色?？平ㄔO(shè)”，“幸福呼吸——中國慢阻肺分級診療推廣項目(簡稱‘幸福呼吸項目’)”在天津順利實施。

2 成效展示

多年一線經(jīng)驗讓我們感覺到，對醫(yī)聯(lián)體成果的衡量不能以“靜態(tài)”接診量為單一衡量標準，而應(yīng)從“動”中看綜合效果。

2.1 默默耕耘，從“動態(tài)”中看成長

?？铺厣ㄔO(shè)帶來的成效不單是診療量增加，2019年，借助醫(yī)聯(lián)體，通過“幸福呼吸項目”對轄區(qū)慢阻肺高危人群開展篩查、轉(zhuǎn)診、隨訪、健教等全程健康管理工作，同年10月底，慢阻肺健康教育20場，惠及社區(qū)居民、高危人群及慢阻肺患者330余人次；新興街、南市街社區(qū)等4家醫(yī)院共計完成篩查問卷11 098人，肺功能檢測2 480人次，慢阻肺規(guī)范化管理705人(位于全國第三，占全國完成數(shù)量的9%)。截至2021年4月共完成篩查問卷11 960份，慢阻肺規(guī)范化管理1 485人，肺功能篩查數(shù)3 306例，開展線下培訓(xùn)54場次，開展遠程培訓(xùn)21場次，開展患者健康教育54場次。

2.2 積極參與，從執(zhí)行者到貢獻者

2020年，總醫(yī)院專家與參加?？铺厣ㄔO(shè)團隊共同協(xié)作，在《中國臨床醫(yī)生雜志》發(fā)表《天津市和平區(qū)2018年慢性阻塞性肺疾病診療現(xiàn)狀》。通過該研究了解和平區(qū)2018年慢阻肺診療現(xiàn)狀，為落實健康中國呼吸慢病慢阻肺分級診療工作提供數(shù)據(jù)支撐，為進一步提升基層呼吸疾病防診治能力提供切入點，對優(yōu)化慢阻肺社區(qū)管理模式，改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義。

2.3 后來居上，從幕后到臺前

天津市和平區(qū)雖然是“幸福呼吸項目”第二批試點單位，但2019年短短8個月超額完成當(dāng)年任務(wù)目標。在2019總結(jié)會上，總醫(yī)院獲全國“優(yōu)秀組織獎”，和平區(qū)衛(wèi)健委獲“優(yōu)秀獎”。2019年，在第二輪“基層醫(yī)療機構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防診治體系與能力建設(shè)項目”評審中，新興街獲得該項目全國優(yōu)秀建設(shè)單位稱號；南市、南營門、勸業(yè)場街獲得全國項目建設(shè)達標單位。

2021年，在“幸福呼吸項目”第一階段總結(jié)會上，總醫(yī)院獲得“慢阻肺篩查貢獻獎”“肺功能檢查優(yōu)質(zhì)獎”。依據(jù)《社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)呼吸慢病管理規(guī)范化建設(shè)示范基地標準》，新興街社服中心入選首批示范培訓(xùn)基地。該中心陳晶醫(yī)生榮獲第四屆“宋慶齡最美基層呼吸醫(yī)生”(全國10強之一)。該項評選旨在表彰在呼吸疾病防治領(lǐng)域做出突出貢獻的優(yōu)秀基層醫(yī)生。

3 討論分析

專科特色建設(shè)對醫(yī)聯(lián)體工作的促進作用體現(xiàn)在6個方面。

3.1 扎根基層，推進分級診療

為深入實施健康中國戰(zhàn)略，推進衛(wèi)生健康領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力解決群眾看病難問題，國家已在推動區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點，力爭分級診療制度建設(shè)取得突破性進展[4]。如果說國家區(qū)域醫(yī)療中心是針對“大病難病”，醫(yī)聯(lián)體?？铺厣ㄔO(shè)則針對的是“小病專病”，共同的目的都是推進分級診療。?？铺厣ㄔO(shè)為社區(qū)打造了一支全面發(fā)展、帶不走的高素質(zhì)隊伍，可以更好地對接分級診療工作，真正做到大醫(yī)院舍得放，百姓愿意去，社區(qū)接得住。

3.2 因地制宜，特色便民惠民

和平區(qū)—總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體社區(qū)特色專科，目前已探索出南營門康復(fù)，勸業(yè)場心血管，五大道腦血管，小白樓內(nèi)分泌代謝，新興、南市呼吸五大?？铺厣?。各個特色?？萍荣N合醫(yī)院專長，又滿足百姓需求，靈活機動，“接地氣兒”。

3.3 承前啟后，發(fā)揮樞紐作用

?？铺厣ㄔO(shè)是醫(yī)聯(lián)體4個維度中的樞紐，既可以推動全科培訓(xùn)，以專促全、以全帶專；又能拉動檢驗、影像合作與信息平臺建設(shè)，可以帶動醫(yī)聯(lián)體整體發(fā)展。

3.4 易學(xué)可復(fù)制，有利整體推動

從臨床、管理、科研3方面實踐總結(jié)專科特色建設(shè)經(jīng)驗，可以快速推廣，有利于大范圍促進醫(yī)聯(lián)體工作。

臨床方面：明確“一人多責(zé)，一崗多面”，將“百名醫(yī)師下社區(qū)”與專科建設(shè)相結(jié)合；將“全科醫(yī)生”培養(yǎng)與專科建設(shè)相結(jié)合。

管理方面：經(jīng)驗“雙交流”，上下“雙輔助”。經(jīng)驗“雙交流”，既指院內(nèi)交流，又包括社區(qū)層面召開“互比、互看、互學(xué)”?？平ㄔO(shè)現(xiàn)場推動會。上下“雙輔助”，包括總醫(yī)院主任輔導(dǎo)及總醫(yī)院、和平區(qū)衛(wèi)健委專設(shè)管理團隊的行政輔助。

科研方面，設(shè)立“種子基金”，旨在調(diào)動社區(qū)科研熱情，建立基層科研思維，不斷提升社區(qū)科研水平。

3.5 形式多樣，利于快速提升

“栽得梧桐樹，引得鳳凰來”。和平總—醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體“出特色”既有總醫(yī)院專家原創(chuàng)模式，如康復(fù)＠南營門、心臟＠勸業(yè)場，也有“幸福呼吸”等引入項目。但只有具備前期醫(yī)聯(lián)體合作基礎(chǔ)，引入國家隊到社區(qū)服務(wù)后才能最大發(fā)揮合作效能。

3.6 通力合作，管理團隊受益

醫(yī)聯(lián)體優(yōu)質(zhì)發(fā)展，也需要高水平管理的支持?！靶腋：粑表椖坎扇×艘院推絽^(qū)—總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體呼吸特色?？平ㄔO(shè)為依托，政府牽頭，醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動，市區(qū)兩級衛(wèi)計委緊密結(jié)合模式。?？铺厣ㄔO(shè)中延續(xù)了醫(yī)聯(lián)體密切合作傳統(tǒng)，定期溝通、召開例會，各自發(fā)揮所長，解決實際問題同時高效推進工作。在和國家隊攜手過程中，醫(yī)聯(lián)體管理團隊收獲很大成長。

雖然目前醫(yī)聯(lián)體工作尚沒能做到經(jīng)濟、管理一體化，限制了對醫(yī)護人員的激勵與合作的深入開展；又因為疫情對整體工作的影響，沒能在5年合作節(jié)點進行對比調(diào)查，不能對醫(yī)聯(lián)體工作有一個更全面、更客觀的對照，但從社服中心?？铺厣ㄔO(shè)的紐帶作用、帶動作用，對分級診療的促進作用，看到其對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展具有非常好的推動作用。通過醫(yī)聯(lián)體合作，進行專科特色建設(shè)，精準選擇常見、高發(fā)?？萍膊?，做精、做好，把病人留在社區(qū)，不啻為分級診療一個實際又高效的選擇?！?/p>