李桂玲，齊星迪，曹 曼，鄒 穎

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 天津 300211)

分級(jí)診療是按照疾病的輕重程度和治療的難易程度劃分為不同等級(jí)，由不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病治療的管理模式[1]，其目的是實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療模式。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》部署加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)[2]，2018年國(guó)家衛(wèi)建委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》，進(jìn)一步推進(jìn)了我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)。

雙向轉(zhuǎn)診作為分級(jí)診療的核心內(nèi)容，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情需要而在大中型醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間建立的轉(zhuǎn)院診療過(guò)程[3]。自2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》文件發(fā)布后，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有效調(diào)整優(yōu)化了醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，提升了醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，促進(jìn)了分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展[4]。但由于在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診中還普遍存在轉(zhuǎn)診覆蓋面不全、溝通不暢、轉(zhuǎn)診記錄不完整、患者醫(yī)療數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、患方最終轉(zhuǎn)診意向不明等導(dǎo)致預(yù)留床位與其他醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，因此需要探討有效的管理方法。本研究旨在通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)法(Delphi)總結(jié)梳理雙向轉(zhuǎn)診流程和醫(yī)政管理職責(zé)，為“雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理APP(以下簡(jiǎn)稱(chēng)‘雙向轉(zhuǎn)診APP’) ”開(kāi)發(fā)做些探討。

1 雙向轉(zhuǎn)診APP模塊構(gòu)建依據(jù)

雙向轉(zhuǎn)診APP模塊構(gòu)建主要針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中存在的問(wèn)題，以醫(yī)療核心管理制度為基礎(chǔ)，并根據(jù)醫(yī)政管理的實(shí)際情況和分級(jí)診療需求，采用文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家咨詢(xún)法，通過(guò)選擇可用于“雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理APP”開(kāi)發(fā)的管理模塊、確認(rèn)相應(yīng)的指標(biāo)體系。

2 雙向轉(zhuǎn)診APP模塊構(gòu)建過(guò)程

2.1 確定雙向轉(zhuǎn)診APP備選模塊及指標(biāo)體系

課題組通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)家衛(wèi)健委官方網(wǎng)站對(duì)中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。通過(guò)文獻(xiàn)研究，厘清目前國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院普遍采用的醫(yī)療管理核心制度(主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、分級(jí)護(hù)理制度、三級(jí)查房制度、查對(duì)制度、病例質(zhì)量管理制度、手術(shù)前討論制度、值班交班制度、疑難病例重癥病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)和有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度、重癥病人搶救制度、危急重癥報(bào)告制度、手術(shù)安全核查制度、臨床用血審核制度、死亡病例討論制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、抗菌藥物管理制度、信息安全管理制度共18項(xiàng)醫(yī)政管理制度)，并結(jié)合醫(yī)政管理實(shí)際將這18項(xiàng)管理制度整合形成12個(gè)醫(yī)政管理模塊，即：醫(yī)務(wù)臺(tái)賬管理、病歷借閱管理、會(huì)診管理、病歷閉環(huán)管理、特殊用血管理、VTE評(píng)估管理、不良事件上報(bào)管理、危急值管理、抗生素審批管理、手術(shù)監(jiān)控管理、手術(shù)審批管理、醫(yī)療安全管理。在此基礎(chǔ)上通過(guò)課題組成員小組討論，結(jié)合頭腦風(fēng)暴法，依據(jù)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理要求最終形成醫(yī)務(wù)-雙向轉(zhuǎn)診臺(tái)賬、會(huì)診管理、病例質(zhì)控管理、VTE評(píng)估管理4個(gè)模塊，并在4項(xiàng)模塊下設(shè)計(jì)查詢(xún)管理、病人移轉(zhuǎn)信息管理、會(huì)診流程、主要病歷項(xiàng)目要求和結(jié)果評(píng)估等二、三級(jí)指標(biāo)供專(zhuān)家審核確定，見(jiàn)表1。

表1 雙向轉(zhuǎn)診APP備選模塊與指標(biāo)體系Tab.1 Alternative modules for two-way referral APP and index systems

2.2 德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果

2.2.1 專(zhuān)家選擇

專(zhuān)家選擇范圍：長(zhǎng)期從事醫(yī)政工作和臨床科室主任(二者均要求以上)兩方面專(zhuān)家，并對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作有親身經(jīng)歷和愿意參與研究的人員。

根據(jù)Keeney等[5]和Grime的研究[6]，結(jié)合專(zhuān)家的可及性和研究的實(shí)際情況，本研究專(zhuān)家人數(shù)確定為15名。

2.2.2 相關(guān)資料制定

課題組根據(jù)Delphi法標(biāo)準(zhǔn)流程制作“專(zhuān)家信、專(zhuān)家基本情況調(diào)查表、專(zhuān)家權(quán)威程度自評(píng)表和備選指標(biāo)專(zhuān)家意見(jiàn)表”，將該研究的目的、意義、方案予以詳細(xì)介紹。

2.2.3 方法與流程

通過(guò)微信方式將“備選指標(biāo)專(zhuān)家意見(jiàn)表”發(fā)送咨詢(xún)專(zhuān)家。課題組根據(jù)反饋意見(jiàn)進(jìn)行第一次調(diào)整，再將調(diào)整修改后的內(nèi)容及調(diào)整說(shuō)明發(fā)送專(zhuān)家。根據(jù)反饋意見(jiàn)對(duì)模塊內(nèi)容進(jìn)行第二次修改。

2.2.4 結(jié)果

參研專(zhuān)家資料見(jiàn)表2。

表2 專(zhuān)家一般資料表(n＝13)Tab.2 General data sheet for experts(n＝13)

第1輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)，發(fā)放15份，回復(fù)13份，回復(fù)率87%。有1個(gè)三級(jí)指標(biāo)“主要診斷”的變異系數(shù)大于0.25，均數(shù)小于3.5，其余指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.14，均數(shù)大于0.35。詳見(jiàn)表3。

表3 第一輪專(zhuān)家意見(jiàn)結(jié)果Tab.3 Results of first round of expert opinions

第一輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)后，按照刪除標(biāo)準(zhǔn)刪除二級(jí)指標(biāo)“轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出管理信息”中的三級(jí)指標(biāo)“主要診斷”，無(wú)新增加指標(biāo)。

第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)，發(fā)放13份，回復(fù)13份，回復(fù)率100%。各級(jí)指標(biāo)沒(méi)有符合刪除標(biāo)準(zhǔn)，亦無(wú)刪除和添加項(xiàng)目，見(jiàn)表4。

表4 第二輪專(zhuān)家意見(jiàn)結(jié)果Tab.4 Results of second round of expert opinions

據(jù)此初步形成了雙向轉(zhuǎn)診APP模塊的三級(jí)指標(biāo)體系和功能分析路徑，實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理APP開(kāi)發(fā)的第一階段目標(biāo)，見(jiàn)表5。

表5 雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理APP模塊功能Tab.5 Module function of two-way referral medical administration management APP

3 確定雙向轉(zhuǎn)診APP流程

在Delphi法確定的雙向轉(zhuǎn)診APP模塊及指標(biāo)體系框架下，課題組認(rèn)真梳理雙向轉(zhuǎn)診的各個(gè)環(huán)節(jié)，最終形成高效、可控的“雙向轉(zhuǎn)診流程”，見(jiàn)圖1。

4 討 論

4.1 雙向轉(zhuǎn)診APP模塊是醫(yī)聯(lián)體醫(yī)政管理的要點(diǎn)

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，無(wú)論是緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體還是網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟，都存在著預(yù)約診療、專(zhuān)家會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診和科研合作等具體內(nèi)涵[7]，都需要快速高效的協(xié)調(diào)，應(yīng)該納入醫(yī)政管理的范疇。

醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)的重要因素有2種：一是雙方信息溝通，包括業(yè)務(wù)能力信息、質(zhì)量安全管理信息、相關(guān)病人信息等；二是雙方合作項(xiàng)目，包括專(zhuān)業(yè)幫扶、人才培養(yǎng)、科研課題、完善管理系統(tǒng)、專(zhuān)家會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等。這些都需要常態(tài)化的有序進(jìn)行，而且要有目標(biāo)、有標(biāo)準(zhǔn)、有職責(zé)。經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)法確定的雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理的4個(gè)模塊，基本上確定了醫(yī)政管理在醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診和其他醫(yī)療活動(dòng)內(nèi)容、目標(biāo)和管理方面的職責(zé)，并成為制定相關(guān)流程的依據(jù)。

4.2 雙向轉(zhuǎn)診流程是快捷高效的保證

雙向轉(zhuǎn)診是落實(shí)分級(jí)診療的具體措施，是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)最實(shí)務(wù)的運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目，制定快捷高效的流程是雙向轉(zhuǎn)診的有效保證。雙向轉(zhuǎn)診流程應(yīng)當(dāng)能夠有效協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)方的職能與效率，保障病人移轉(zhuǎn)信息的準(zhǔn)確性、完整性，達(dá)到過(guò)程質(zhì)量安全的可控性。在流程當(dāng)中，醫(yī)政管理起主導(dǎo)作用，既要保證過(guò)程順暢又要能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)過(guò)程各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)作用。

醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理APP研究是針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中的具體問(wèn)題開(kāi)展的，嚴(yán)格遵行Delphif法的程序確定了4個(gè)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理特定模塊，經(jīng)課題組研究確定了雙向轉(zhuǎn)診流程并付諸實(shí)施。但課題的不足是尚未能就運(yùn)行狀態(tài)提出總結(jié)報(bào)告，這是后續(xù)研究的重點(diǎn)工作?！?/p>