徐愛紅

（三亞市人民醫(yī)院 老年病科，海南 三亞 572000）

慢性病是全球人口最主要的死亡原因[1-2]，慢性病死亡人口數(shù)量占每年死亡人口總量60%左右，老年人各項機能減退是慢性病的主要人群。 以往研究表明[3-5]，老年慢性病總患病率呈現(xiàn)“井噴式”增長，心血管疾病患病率始終位于高位， 但老年患者多為多種慢性病共存、老年患者軀體功能下降、自我護理能力不理想，易導致心理疾病的產(chǎn)生，因此提高老年患者自我護理能力十分重要。 保護動機理論（protection motivation theory，PMT）是美國學者在健康信念模式基礎(chǔ)上建立起來的， 是指通過認知調(diào)節(jié)過程的威脅評估和應(yīng)對評估解釋行為改變的過程[6]。目前給予保護動機理論的護理干預(yù)廣泛應(yīng)用于人群健康飲食、疾病防護、預(yù)測和干預(yù)中，對健康相關(guān)行為形成和改變具有一定正向意義。 本研究將保護動機理論應(yīng)用在老年慢性病護理中， 探討其對老年慢性病患者自我護理能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2018 年2 月—2019 年7 月我院收治的老年慢性病患者93 例，男55 例，女38 例，年齡62～79（71.41±5.06）歲；文化程度：初中及以下31 例，中專及高中35 例，大專及以上27 例；疾病種類：高血壓38 例，心臟病33 例，糖尿病23 例，腦血管病40 例，呼吸系統(tǒng)疾病11 例，骨質(zhì)疏松27 例，消化系統(tǒng)疾病16 例，其他6 例；患病個數(shù)：1 個25 例，2 個48 例，≥3 個20 例；病程時間3～26（11.73±6.24）年。納入標準：（1）符合WHO 制定的各種慢性病診斷標準[7]；（2）年齡≥60 歲；（3）預(yù)計生存時間在5 年以上；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書。 排除標準：（1）合并急性病或研究過程中突發(fā)疾病、死亡或退出者；（2）行擇期手術(shù)；（3）不配合本項研究或中途失訪。 本研究經(jīng)過本院倫理委員會審查通過（20180412），本研究最終統(tǒng)計無患者中途失訪或退出，最終納入有效病例共93 例。

1.2 方法

1.2.1 組建研究小組 小組成員由老年科副主任醫(yī)師、老年科護士長和主管護師、神經(jīng)科、心血管科、內(nèi)分泌科、消化科醫(yī)生各1 名、護理人員2 名共9 名成員組成，小組成員均在各領(lǐng)域工作10 年以上且具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱。 老年科副主任醫(yī)師及護士長負責制定基于保護動機理論的老年慢性病患者護理干預(yù)計劃和措施， 并在護理實施過程中解答其他組員的疑問。 其余成員負責患者住院后及出院6 個月內(nèi)的自我護理能力和自我健康管理行為不同階段評估和指導，同時負責評價患者干預(yù)后效果。

1.2.2 基于保護動機理論的護理干預(yù)實施 保護動機理論是根據(jù)人們是否對潛在威脅采取保護行動，威脅評估主要包括危險評估和應(yīng)對評估2 個方面[8]。危險評估是人們對危險的認識， 一是認識到危險因素帶來的嚴重性和易感性， 二是了解危險因素帶來的回報，即內(nèi)部回報和外部回報；應(yīng)對評估是人們應(yīng)對威脅能力認可，一是反應(yīng)效能和自我效能，二是反應(yīng)代價。 保護動機理論各個變量結(jié)合老年慢性病疾病特點， 將患者護理干預(yù)劃分為2 個方向和7 個變量進行如下護理干預(yù)。

1.2.2.1 易感性與嚴重性 易感性是患者對自己所患疾病的可能性主觀判斷形成的主觀信念， 包括對醫(yī)生診斷的接受程度和疾病復(fù)發(fā)的判斷； 嚴重性是患者對疾病嚴重程度的判斷[9]。 干預(yù)目的：提高患者對老年慢性病易感性及嚴重性認識。干預(yù)內(nèi)容：患者入院時責任護士通過與患者溝通交流中評估患者對疾病相關(guān)知識認知程度， 并為患者建立個體化健康檔案。 通過“一對一”溝通交流模式幫助患者認識老年慢性病的易感性和嚴重性， 并發(fā)放老年慢性病知識宣傳手冊，宣傳手冊主要內(nèi)容包括：疾病種類、病理生理知識、治療及護理方法、生活干預(yù)等，通過文字的形式提高患者認知度，每次干預(yù)10 min。每周在院區(qū)內(nèi)開展知識講座，每次講座20～40 min，醫(yī)師通過集中授課的方式普及慢性病相關(guān)知識，并在授課時為患者介紹以往成功治愈的案例。 幫助患者認識到健康行為是慢性病防治中不可忽視的重要因素， 同時講解不良行為引發(fā)的嚴重后果， 協(xié)助患者結(jié)合自身情況，預(yù)警可能發(fā)生的疾病，形成保護性行為。

1.2.2.2 內(nèi)部回報及外部回報 內(nèi)部回報和外部回報是個體從風險因素感知到的“益處”即個體從內(nèi)部或外部感知到原有的錯誤做法給自身帶來的“益處”[9]。 干預(yù)目的：改正自身不良生活行為內(nèi)因，糾正家屬不良照顧外因。干預(yù)內(nèi)容：患者對慢性病相關(guān)知識具有一定認知度后， 護士應(yīng)鼓勵患者主動闡述自身存在的不良生活行為和疾病認知， 每次交談時間在10 min 以內(nèi)。同時護士在一旁幫助患者回憶生活中非健康行為，如：日常生活中是否存在高鹽高脂飲食、久坐不動、焦慮、抑郁情緒、睡眠障礙、未遵醫(yī)囑用藥等行為。 護士與患者共同分析以上不良行為的內(nèi)因，如長期不良飲食習慣和運動習慣、通過高鹽高糖高脂飲食獲得滿足感、 認為長期服藥不利于疾病恢復(fù)等。每周開展2 次以上家屬健康宣教講堂，護理人員掌握每次宣教時長在30 min 以內(nèi)，宣教內(nèi)容主要告知家屬對患者疾病康復(fù)的重要性， 并邀請家屬談患者患病后的感受、醫(yī)療費用對家庭的影響、家屬如何促進患者康復(fù)， 同時護理人員進行情景演練幫助家屬掌握護理方法。

1.2.2.3 反應(yīng)效能及自我效能 反應(yīng)效能是承認采取預(yù)防干預(yù)措施得到的益處； 自我效能是患者對自己成功采取預(yù)防措施并取得預(yù)期效果的信心[10]。 干預(yù)目的：幫助患者及家屬認識到行為改變的優(yōu)勢，提高治療自信心。干預(yù)內(nèi)容：每周在院內(nèi)進行1 次集體授課，由醫(yī)師及護士進行宣教并組織情景演練，例如醫(yī)師及護士負責扮演患者及家屬， 針對患者不良行為家屬進行有效干預(yù)并講解原因。飲食方面：首先應(yīng)戒煙戒酒，避免高鈉、高鹽、高脂、高糖飲食，多食低脂、高纖維素、高蛋白、易消化的食物，養(yǎng)成良好的進食習慣，以少量多餐為原則并通過食物交換份方法，保證每餐營養(yǎng)比例。 運動：鼓勵患者增強體育鍛煉，幫助患者記錄提倡活動的項目，如：慢跑、瑜伽、太極拳等，并告知患者和家屬運動相關(guān)注意事項、頻率、時間和強度。疾病管理：由2 名護士演練準確測量血壓、血糖方法，指導患者和家屬如何自行監(jiān)測血壓和血糖的方法， 并在示范過程中指導患者及家屬如何進行物品準備、部位選擇、消毒方法、采血方法、常見問題及注意事項等； 對于合并心臟疾病的患者指導其正確識別急性心肌梗死的發(fā)生及急救護理；長期服用藥物的患者告知其必須嚴格按照醫(yī)囑服藥，強調(diào)自行斷藥或不按時服藥的危害，對于部分長期用藥的患者可補充鈣劑，避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生。 每月組織1 次病友交流大會，時長在1 h 以內(nèi)，由醫(yī)師及護士組織患者及家屬互相分享如何改變不健康行為，并進行疾病控制，期間的內(nèi)心感受和帶來的有效體驗，分享結(jié)束后由醫(yī)師和護士統(tǒng)計患者錯誤的理論和認知，并給予正確演練和宣教。

1.2.2.4 反應(yīng)代價 反應(yīng)代價是預(yù)防行為的反應(yīng)成本，即采取預(yù)防措施的障礙和不便[10]。 干預(yù)目的：降低護理措施實施過程中的障礙環(huán)節(jié)。干預(yù)內(nèi)容：由于患者離院后無法得到及時有效的護理干預(yù)， 因此醫(yī)院建立微信群和公眾號， 方便患者及家屬及時溝通交流， 護理人員在微信群內(nèi)隨時幫助患者及家屬答疑解惑， 微信公眾號每周定時發(fā)布關(guān)于慢性病疾病種類、治療、護理、注意事項等相關(guān)文章2～3 篇，為了便于文化程度較低水平患者閱讀， 多應(yīng)用流程圖和動態(tài)圖加深患者和家屬印象。 每周進行1 次電話隨訪，同時督促患者在干預(yù)1 個月末、3 個月及6 個月后回院進行門診隨訪。

1.3 觀察指標 （1）自我護理能力測定量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）[11]： 該量表于1979年Kearny 和Fleischer 研制，由自我概念、自護責任感、自我護理技能及健康知識水平4 個維度組成，共包含43 個條目，每個條目按0～4 級評分法，滿分0～172 分，總分越高說明患者自我護理能力越強。 由于量表所含條目數(shù)不同， 為了評價各個維度的可比性因而采用得分指標，得分指標=（量表實際得分/該量表可能最高得分）×100%，≥80%為高水平，61%～79%為中水平，≤60%為低水平。 該量表Cronbach α 系數(shù)為0.90，重測信度為0.91。 （2）慢性病自我管理研究測量表（Chronic Disease Self-management Study Measures,CDSMS）[12]：該量表由美國斯坦福大學患者教育研究中心Lorig 等于20 世紀80 年代創(chuàng)建，由運動鍛煉、認知性癥狀管理實踐和與醫(yī)生的溝通組成，采用等距評分法，分數(shù)越高患者自我管理行為越好。得分指標=（量表實際得分/該量表可能最高得分）×100%，≥80%為高水平，61%～79%為中水平，≤60%為低水平。 該量表Cronbach α 系數(shù)為0.788，各分量表Cronbach α 系數(shù)為0.785～0.884。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)分析，患者自我護理能力和自我管理行為采用±S 進行描述，采用重復(fù)測量方差分析進行比較；各行為階段采用例數(shù)和百分比進行描述，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性病患者自我護理能力得分情況 82%（76/93）患者自我護理能力處于低、中等水平，老年慢性病患者自我護理能力得分在（106.41±21.22）分，具體見表1。

表1 老年慢性病患者自我護理能力情況（n=93）

2.2 老年慢性病患者自我管理行為得分情況 78%（73/93）患者自我管理行為處于中、高等水平，老年慢性病患者自我管理行為得分在（38.77±5.51）分，具體見表2。

表2 老年慢性病患者自我管理行為（n=93）

2.3 老年慢性病患者不同時間點自我護理能力得分的比較 老年慢性病患者護理干預(yù)前、 干預(yù)1 個月末、3 個月末及6 個月末自我護理能力得分比較差異具有統(tǒng)計學意義（F=51.736，P＜0.001）；隨著干預(yù)時間延長， 老年慢性病患者自我護理能力均得到提高（P＜0.001）。 見表3。

表3 老年慢性病患者不同時間點自我護理能力得分比較（n=93，±S，分）

表3 老年慢性病患者不同時間點自我護理能力得分比較（n=93，±S，分）

注：a 表示與干預(yù)前相比，P＜0.05；b 表示與干預(yù)1 個月末相比，P＜0.05；c 表示與干預(yù)3 個月末相比，P＜0.05

自我護理能力總分106.11±21.22 108.33±20.82a 113.21±16.72ab 115.51±15.23abc 51.736＜0.001時間干預(yù)前干預(yù)1 個月末干預(yù)3 個月末干預(yù)6 個月末FP

2.4 老年慢性病患者不同時間點自我管理行為得分的比較 老年慢性病患者護理干預(yù)前、 干預(yù)1 個月末、3 個月末及6 個月末自我管理行為得分比較差異具有統(tǒng)計學意義（F=43.265，P＜0.001）；隨著干預(yù)時間延長， 老年慢性病患者自我管理行為均得到提高（P＜0.001），具體見表4。

表4 老年慢性病患者不同時間點自我管理行為得分的比較（n=93，±S，分）

表4 老年慢性病患者不同時間點自我管理行為得分的比較（n=93，±S，分）

注：a 表示與干預(yù)前相比，P＜0.05；b 表示與干預(yù)1 個月末相比，P＜0.05；c 表示與干預(yù)3 個月末相比，P＜0.05

自我管理行為總分38.77±6.91 40.39±5.47a 45.76±5.08ab 52.51±4.66abc 43.265＜0.001時間干預(yù)前干預(yù)1 個月末干預(yù)3 個月末干預(yù)6 個月末FP

3 討論

3.1 基于保護動機理論的護理干預(yù)可提高老年慢性病患者自我護理能力 本研究針對老年群體自我護理水平現(xiàn)狀進行研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 老年慢性病患者自我護理能力得分在（106.41±21.22）分，82%的患者自我護理能力處于低、中等水平，且自我護理水平各維度中，自護技能和健康知識得分較低。老年慢性病患者自我護理能力普遍偏低， 對疾病護理相關(guān)知識了解較少，Wang 等研究[13]也報道了老年慢性病患者自我護理能力相對較低的現(xiàn)狀。 本研究與其結(jié)果一致， 針對老年慢性病患者自我護理能力較低的因素進行分析，結(jié)果得出患者疾病認知不正確、家庭支持水平較差以及不良生活習慣是患者自護能力較低的主要原因，因此提高患者疾病認知度、指導患者掌握疾病護理技能尤為重要。 目前我國老年群體自我護理能力仍然處于較低水平， 究其原因主要是目前臨床對于老年群體自我護理相關(guān)知識宣教主要以知識灌輸為主， 并未充分考慮到老年群體自我護理過程中遇到的困難， 因此許多患者及家屬仍保持著不良護理方法。 本研究將保護動機理論應(yīng)用到老年慢性病患者后， 結(jié)果顯示患者干預(yù)1 個月末、3 個月末及預(yù)6 個月末自我護理能力均有所提高，且隨著時間的延長干預(yù)效果越明顯（P＜0.001）。 此結(jié)果與Garcia-Prieto 等[14]研究結(jié)果一致。 這可能與老年慢性病患者自我護理能力與動機因素呈正相關(guān)，即動機因素越高患者自我護理能力越高、更能遵醫(yī)囑執(zhí)行科學正確的自我護理方法。 本研究所用的保護動機理論為行為提供了7 個系統(tǒng)的科學變量，通過危險評估和應(yīng)對評估兩個方向幫助醫(yī)護人員提高個體行為意圖發(fā)生改變的內(nèi)在認知過程，通過組建多學科護理小組，在小組成員頭腦風暴分析影響自我護理能力潛在因素后，提供有效護理干預(yù)措施，為患者及家屬自我護理能力干預(yù)研究提供關(guān)鍵性依據(jù)有關(guān)。 針對老年慢性病患者大多較為薄弱的自我護理技能通過多種形式如一對一床旁宣教、知識講堂、情景演練、宣傳手冊等不同手段，以患者及家屬作為統(tǒng)一整體進行護理干預(yù)，極大程度提高患者自我護理技巧掌握水平，也在一定程度上提高了家屬對于疾病知識認知度，進而提高家庭支持水平。

3.2 基于保護動機理論的護理干預(yù)可提高老年慢性病患者自我管理行為 患者自我管理行為是對健康知識水平掌握程度的重要體現(xiàn)， 自我管理行為越高，對疾病相關(guān)知識掌握程度及護理溝通效果越好，在本研究結(jié)果顯示， 將保護動機理論應(yīng)用到老年慢性病患者后，患者干預(yù)1 個月末、3 個月末及6 個月末自我管理行為均有所提高， 且隨著時間的延長患者自我管理水平越高（P＜0.001）。以往研究將保護動機理論應(yīng)用在骨折、高血壓及腦卒中患者中[15]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 該理論通過調(diào)節(jié)認知過程來改變和強調(diào)個體在健康行為決策中內(nèi)在認知的重要性。 本研究結(jié)果與其一致，通過保護動機理論的實施，患者認知性癥狀管理實踐能力明顯高于常規(guī)護理， 保護動機理論屬于心理護理學內(nèi)容， 本研究在健康信念模式基礎(chǔ)上結(jié)合老年慢性病疾病特點， 通過提高患者健康生活行為認知，促進患者增加運動鍛煉，提高健康生活行為。 張衛(wèi)青等[16]研究中將保護動機理論應(yīng)用于臨床上發(fā)現(xiàn)，幫助患者分析錯誤生活行為方式和認知、鼓勵患者自行敘述不良生活行為、 促進患者間交流溝通， 有利于提高患者健康管理行為、 減少護患矛盾。本研究結(jié)果與其相同，護理人員通過在日常生活中針對性指導弱化內(nèi)部回報及外部回報、 組建多學科小組進行宣教知識講堂、 建立微信群和開展病友交流會及每月定期進行電話隨訪， 在患者不同治療進程中為類似疾病患者間溝通交流提供交流平臺，提高患者自我效能和反應(yīng)效能，從而提高患者治療依從性，有利于患者統(tǒng)一管理。