徐愛紅

（三亞市人民醫(yī)院 老年病科，海南 三亞 572000）

慢性病是全球人口最主要的死亡原因[1-2]，慢性病死亡人口數(shù)量占每年死亡人口總量60%左右，老年人各項(xiàng)機(jī)能減退是慢性病的主要人群。 以往研究表明[3-5]，老年慢性病總患病率呈現(xiàn)“井噴式”增長，心血管疾病患病率始終位于高位， 但老年患者多為多種慢性病共存、老年患者軀體功能下降、自我護(hù)理能力不理想，易導(dǎo)致心理疾病的產(chǎn)生，因此提高老年患者自我護(hù)理能力十分重要。 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（protection motivation theory，PMT）是美國學(xué)者在健康信念模式基礎(chǔ)上建立起來的， 是指通過認(rèn)知調(diào)節(jié)過程的威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估解釋行為改變的過程[6]。目前給予保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)廣泛應(yīng)用于人群健康飲食、疾病防護(hù)、預(yù)測和干預(yù)中，對(duì)健康相關(guān)行為形成和改變具有一定正向意義。 本研究將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論應(yīng)用在老年慢性病護(hù)理中， 探討其對(duì)老年慢性病患者自我護(hù)理能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2018 年2 月—2019 年7 月我院收治的老年慢性病患者93 例，男55 例，女38 例，年齡62～79（71.41±5.06）歲；文化程度：初中及以下31 例，中專及高中35 例，大專及以上27 例；疾病種類：高血壓38 例，心臟病33 例，糖尿病23 例，腦血管病40 例，呼吸系統(tǒng)疾病11 例，骨質(zhì)疏松27 例，消化系統(tǒng)疾病16 例，其他6 例；患病個(gè)數(shù)：1 個(gè)25 例，2 個(gè)48 例，≥3 個(gè)20 例；病程時(shí)間3～26（11.73±6.24）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO 制定的各種慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）年齡≥60 歲；（3）預(yù)計(jì)生存時(shí)間在5 年以上；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性病或研究過程中突發(fā)疾病、死亡或退出者；（2）行擇期手術(shù)；（3）不配合本項(xiàng)研究或中途失訪。 本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審查通過（20180412），本研究最終統(tǒng)計(jì)無患者中途失訪或退出，最終納入有效病例共93 例。

1.2 方法

1.2.1 組建研究小組 小組成員由老年科副主任醫(yī)師、老年科護(hù)士長和主管護(hù)師、神經(jīng)科、心血管科、內(nèi)分泌科、消化科醫(yī)生各1 名、護(hù)理人員2 名共9 名成員組成，小組成員均在各領(lǐng)域工作10 年以上且具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱。 老年科副主任醫(yī)師及護(hù)士長負(fù)責(zé)制定基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的老年慢性病患者護(hù)理干預(yù)計(jì)劃和措施， 并在護(hù)理實(shí)施過程中解答其他組員的疑問。 其余成員負(fù)責(zé)患者住院后及出院6 個(gè)月內(nèi)的自我護(hù)理能力和自我健康管理行為不同階段評(píng)估和指導(dǎo)，同時(shí)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)患者干預(yù)后效果。

1.2.2 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)實(shí)施 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論是根據(jù)人們是否對(duì)潛在威脅采取保護(hù)行動(dòng)，威脅評(píng)估主要包括危險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估2 個(gè)方面[8]。危險(xiǎn)評(píng)估是人們對(duì)危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)， 一是認(rèn)識(shí)到危險(xiǎn)因素帶來的嚴(yán)重性和易感性， 二是了解危險(xiǎn)因素帶來的回報(bào)，即內(nèi)部回報(bào)和外部回報(bào)；應(yīng)對(duì)評(píng)估是人們應(yīng)對(duì)威脅能力認(rèn)可，一是反應(yīng)效能和自我效能，二是反應(yīng)代價(jià)。 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論各個(gè)變量結(jié)合老年慢性病疾病特點(diǎn)， 將患者護(hù)理干預(yù)劃分為2 個(gè)方向和7 個(gè)變量進(jìn)行如下護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 易感性與嚴(yán)重性 易感性是患者對(duì)自己所患疾病的可能性主觀判斷形成的主觀信念， 包括對(duì)醫(yī)生診斷的接受程度和疾病復(fù)發(fā)的判斷； 嚴(yán)重性是患者對(duì)疾病嚴(yán)重程度的判斷[9]。 干預(yù)目的：提高患者對(duì)老年慢性病易感性及嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)。干預(yù)內(nèi)容：患者入院時(shí)責(zé)任護(hù)士通過與患者溝通交流中評(píng)估患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度， 并為患者建立個(gè)體化健康檔案。 通過“一對(duì)一”溝通交流模式幫助患者認(rèn)識(shí)老年慢性病的易感性和嚴(yán)重性， 并發(fā)放老年慢性病知識(shí)宣傳手冊(cè)，宣傳手冊(cè)主要內(nèi)容包括：疾病種類、病理生理知識(shí)、治療及護(hù)理方法、生活干預(yù)等，通過文字的形式提高患者認(rèn)知度，每次干預(yù)10 min。每周在院區(qū)內(nèi)開展知識(shí)講座，每次講座20～40 min，醫(yī)師通過集中授課的方式普及慢性病相關(guān)知識(shí)，并在授課時(shí)為患者介紹以往成功治愈的案例。 幫助患者認(rèn)識(shí)到健康行為是慢性病防治中不可忽視的重要因素， 同時(shí)講解不良行為引發(fā)的嚴(yán)重后果， 協(xié)助患者結(jié)合自身情況，預(yù)警可能發(fā)生的疾病，形成保護(hù)性行為。

1.2.2.2 內(nèi)部回報(bào)及外部回報(bào) 內(nèi)部回報(bào)和外部回報(bào)是個(gè)體從風(fēng)險(xiǎn)因素感知到的“益處”即個(gè)體從內(nèi)部或外部感知到原有的錯(cuò)誤做法給自身帶來的“益處”[9]。 干預(yù)目的：改正自身不良生活行為內(nèi)因，糾正家屬不良照顧外因。干預(yù)內(nèi)容：患者對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)具有一定認(rèn)知度后， 護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)闡述自身存在的不良生活行為和疾病認(rèn)知， 每次交談時(shí)間在10 min 以內(nèi)。同時(shí)護(hù)士在一旁幫助患者回憶生活中非健康行為，如：日常生活中是否存在高鹽高脂飲食、久坐不動(dòng)、焦慮、抑郁情緒、睡眠障礙、未遵醫(yī)囑用藥等行為。 護(hù)士與患者共同分析以上不良行為的內(nèi)因，如長期不良飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、通過高鹽高糖高脂飲食獲得滿足感、 認(rèn)為長期服藥不利于疾病恢復(fù)等。每周開展2 次以上家屬健康宣教講堂，護(hù)理人員掌握每次宣教時(shí)長在30 min 以內(nèi)，宣教內(nèi)容主要告知家屬對(duì)患者疾病康復(fù)的重要性， 并邀請(qǐng)家屬談患者患病后的感受、醫(yī)療費(fèi)用對(duì)家庭的影響、家屬如何促進(jìn)患者康復(fù)， 同時(shí)護(hù)理人員進(jìn)行情景演練幫助家屬掌握護(hù)理方法。

1.2.2.3 反應(yīng)效能及自我效能 反應(yīng)效能是承認(rèn)采取預(yù)防干預(yù)措施得到的益處； 自我效能是患者對(duì)自己成功采取預(yù)防措施并取得預(yù)期效果的信心[10]。 干預(yù)目的：幫助患者及家屬認(rèn)識(shí)到行為改變的優(yōu)勢，提高治療自信心。干預(yù)內(nèi)容：每周在院內(nèi)進(jìn)行1 次集體授課，由醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行宣教并組織情景演練，例如醫(yī)師及護(hù)士負(fù)責(zé)扮演患者及家屬， 針對(duì)患者不良行為家屬進(jìn)行有效干預(yù)并講解原因。飲食方面：首先應(yīng)戒煙戒酒，避免高鈉、高鹽、高脂、高糖飲食，多食低脂、高纖維素、高蛋白、易消化的食物，養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，以少量多餐為原則并通過食物交換份方法，保證每餐營養(yǎng)比例。 運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)患者增強(qiáng)體育鍛煉，幫助患者記錄提倡活動(dòng)的項(xiàng)目，如：慢跑、瑜伽、太極拳等，并告知患者和家屬運(yùn)動(dòng)相關(guān)注意事項(xiàng)、頻率、時(shí)間和強(qiáng)度。疾病管理：由2 名護(hù)士演練準(zhǔn)確測量血壓、血糖方法，指導(dǎo)患者和家屬如何自行監(jiān)測血壓和血糖的方法， 并在示范過程中指導(dǎo)患者及家屬如何進(jìn)行物品準(zhǔn)備、部位選擇、消毒方法、采血方法、常見問題及注意事項(xiàng)等； 對(duì)于合并心臟疾病的患者指導(dǎo)其正確識(shí)別急性心肌梗死的發(fā)生及急救護(hù)理；長期服用藥物的患者告知其必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，強(qiáng)調(diào)自行斷藥或不按時(shí)服藥的危害，對(duì)于部分長期用藥的患者可補(bǔ)充鈣劑，避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生。 每月組織1 次病友交流大會(huì)，時(shí)長在1 h 以內(nèi)，由醫(yī)師及護(hù)士組織患者及家屬互相分享如何改變不健康行為，并進(jìn)行疾病控制，期間的內(nèi)心感受和帶來的有效體驗(yàn)，分享結(jié)束后由醫(yī)師和護(hù)士統(tǒng)計(jì)患者錯(cuò)誤的理論和認(rèn)知，并給予正確演練和宣教。

1.2.2.4 反應(yīng)代價(jià) 反應(yīng)代價(jià)是預(yù)防行為的反應(yīng)成本，即采取預(yù)防措施的障礙和不便[10]。 干預(yù)目的：降低護(hù)理措施實(shí)施過程中的障礙環(huán)節(jié)。干預(yù)內(nèi)容：由于患者離院后無法得到及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)， 因此醫(yī)院建立微信群和公眾號(hào)， 方便患者及家屬及時(shí)溝通交流， 護(hù)理人員在微信群內(nèi)隨時(shí)幫助患者及家屬答疑解惑， 微信公眾號(hào)每周定時(shí)發(fā)布關(guān)于慢性病疾病種類、治療、護(hù)理、注意事項(xiàng)等相關(guān)文章2～3 篇，為了便于文化程度較低水平患者閱讀， 多應(yīng)用流程圖和動(dòng)態(tài)圖加深患者和家屬印象。 每周進(jìn)行1 次電話隨訪，同時(shí)督促患者在干預(yù)1 個(gè)月末、3 個(gè)月及6 個(gè)月后回院進(jìn)行門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）自我護(hù)理能力測定量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）[11]： 該量表于1979年Kearny 和Fleischer 研制，由自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能及健康知識(shí)水平4 個(gè)維度組成，共包含43 個(gè)條目，每個(gè)條目按0～4 級(jí)評(píng)分法，滿分0～172 分，總分越高說明患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。 由于量表所含條目數(shù)不同， 為了評(píng)價(jià)各個(gè)維度的可比性因而采用得分指標(biāo)，得分指標(biāo)=（量表實(shí)際得分/該量表可能最高得分）×100%，≥80%為高水平，61%～79%為中水平，≤60%為低水平。 該量表Cronbach α 系數(shù)為0.90，重測信度為0.91。 （2）慢性病自我管理研究測量表（Chronic Disease Self-management Study Measures,CDSMS）[12]：該量表由美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心Lorig 等于20 世紀(jì)80 年代創(chuàng)建，由運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐和與醫(yī)生的溝通組成，采用等距評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高患者自我管理行為越好。得分指標(biāo)=（量表實(shí)際得分/該量表可能最高得分）×100%，≥80%為高水平，61%～79%為中水平，≤60%為低水平。 該量表Cronbach α 系數(shù)為0.788，各分量表Cronbach α 系數(shù)為0.785～0.884。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者自我護(hù)理能力和自我管理行為采用±S 進(jìn)行描述，采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行比較；各行為階段采用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性病患者自我護(hù)理能力得分情況 82%（76/93）患者自我護(hù)理能力處于低、中等水平，老年慢性病患者自我護(hù)理能力得分在（106.41±21.22）分，具體見表1。

表1 老年慢性病患者自我護(hù)理能力情況（n=93）

2.2 老年慢性病患者自我管理行為得分情況 78%（73/93）患者自我管理行為處于中、高等水平，老年慢性病患者自我管理行為得分在（38.77±5.51）分，具體見表2。

表2 老年慢性病患者自我管理行為（n=93）

2.3 老年慢性病患者不同時(shí)間點(diǎn)自我護(hù)理能力得分的比較 老年慢性病患者護(hù)理干預(yù)前、 干預(yù)1 個(gè)月末、3 個(gè)月末及6 個(gè)月末自我護(hù)理能力得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=51.736，P＜0.001）；隨著干預(yù)時(shí)間延長， 老年慢性病患者自我護(hù)理能力均得到提高（P＜0.001）。 見表3。

表3 老年慢性病患者不同時(shí)間點(diǎn)自我護(hù)理能力得分比較（n=93，±S，分）

表3 老年慢性病患者不同時(shí)間點(diǎn)自我護(hù)理能力得分比較（n=93，±S，分）

注：a 表示與干預(yù)前相比，P＜0.05；b 表示與干預(yù)1 個(gè)月末相比，P＜0.05；c 表示與干預(yù)3 個(gè)月末相比，P＜0.05

自我護(hù)理能力總分106.11±21.22 108.33±20.82a 113.21±16.72ab 115.51±15.23abc 51.736＜0.001時(shí)間干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月末干預(yù)3 個(gè)月末干預(yù)6 個(gè)月末FP

2.4 老年慢性病患者不同時(shí)間點(diǎn)自我管理行為得分的比較 老年慢性病患者護(hù)理干預(yù)前、 干預(yù)1 個(gè)月末、3 個(gè)月末及6 個(gè)月末自我管理行為得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.265，P＜0.001）；隨著干預(yù)時(shí)間延長， 老年慢性病患者自我管理行為均得到提高（P＜0.001），具體見表4。

表4 老年慢性病患者不同時(shí)間點(diǎn)自我管理行為得分的比較（n=93，±S，分）

表4 老年慢性病患者不同時(shí)間點(diǎn)自我管理行為得分的比較（n=93，±S，分）

注：a 表示與干預(yù)前相比，P＜0.05；b 表示與干預(yù)1 個(gè)月末相比，P＜0.05；c 表示與干預(yù)3 個(gè)月末相比，P＜0.05

自我管理行為總分38.77±6.91 40.39±5.47a 45.76±5.08ab 52.51±4.66abc 43.265＜0.001時(shí)間干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月末干預(yù)3 個(gè)月末干預(yù)6 個(gè)月末FP

3 討論

3.1 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)可提高老年慢性病患者自我護(hù)理能力 本研究針對(duì)老年群體自我護(hù)理水平現(xiàn)狀進(jìn)行研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 老年慢性病患者自我護(hù)理能力得分在（106.41±21.22）分，82%的患者自我護(hù)理能力處于低、中等水平，且自我護(hù)理水平各維度中，自護(hù)技能和健康知識(shí)得分較低。老年慢性病患者自我護(hù)理能力普遍偏低， 對(duì)疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí)了解較少，Wang 等研究[13]也報(bào)道了老年慢性病患者自我護(hù)理能力相對(duì)較低的現(xiàn)狀。 本研究與其結(jié)果一致， 針對(duì)老年慢性病患者自我護(hù)理能力較低的因素進(jìn)行分析，結(jié)果得出患者疾病認(rèn)知不正確、家庭支持水平較差以及不良生活習(xí)慣是患者自護(hù)能力較低的主要原因，因此提高患者疾病認(rèn)知度、指導(dǎo)患者掌握疾病護(hù)理技能尤為重要。 目前我國老年群體自我護(hù)理能力仍然處于較低水平， 究其原因主要是目前臨床對(duì)于老年群體自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)宣教主要以知識(shí)灌輸為主， 并未充分考慮到老年群體自我護(hù)理過程中遇到的困難， 因此許多患者及家屬仍保持著不良護(hù)理方法。 本研究將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論應(yīng)用到老年慢性病患者后， 結(jié)果顯示患者干預(yù)1 個(gè)月末、3 個(gè)月末及預(yù)6 個(gè)月末自我護(hù)理能力均有所提高，且隨著時(shí)間的延長干預(yù)效果越明顯（P＜0.001）。 此結(jié)果與Garcia-Prieto 等[14]研究結(jié)果一致。 這可能與老年慢性病患者自我護(hù)理能力與動(dòng)機(jī)因素呈正相關(guān)，即動(dòng)機(jī)因素越高患者自我護(hù)理能力越高、更能遵醫(yī)囑執(zhí)行科學(xué)正確的自我護(hù)理方法。 本研究所用的保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為行為提供了7 個(gè)系統(tǒng)的科學(xué)變量，通過危險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估兩個(gè)方向幫助醫(yī)護(hù)人員提高個(gè)體行為意圖發(fā)生改變的內(nèi)在認(rèn)知過程，通過組建多學(xué)科護(hù)理小組，在小組成員頭腦風(fēng)暴分析影響自我護(hù)理能力潛在因素后，提供有效護(hù)理干預(yù)措施，為患者及家屬自我護(hù)理能力干預(yù)研究提供關(guān)鍵性依據(jù)有關(guān)。 針對(duì)老年慢性病患者大多較為薄弱的自我護(hù)理技能通過多種形式如一對(duì)一床旁宣教、知識(shí)講堂、情景演練、宣傳手冊(cè)等不同手段，以患者及家屬作為統(tǒng)一整體進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，極大程度提高患者自我護(hù)理技巧掌握水平，也在一定程度上提高了家屬對(duì)于疾病知識(shí)認(rèn)知度，進(jìn)而提高家庭支持水平。

3.2 基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)可提高老年慢性病患者自我管理行為 患者自我管理行為是對(duì)健康知識(shí)水平掌握程度的重要體現(xiàn)， 自我管理行為越高，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度及護(hù)理溝通效果越好，在本研究結(jié)果顯示， 將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論應(yīng)用到老年慢性病患者后，患者干預(yù)1 個(gè)月末、3 個(gè)月末及6 個(gè)月末自我管理行為均有所提高， 且隨著時(shí)間的延長患者自我管理水平越高（P＜0.001）。以往研究將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論應(yīng)用在骨折、高血壓及腦卒中患者中[15]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 該理論通過調(diào)節(jié)認(rèn)知過程來改變和強(qiáng)調(diào)個(gè)體在健康行為決策中內(nèi)在認(rèn)知的重要性。 本研究結(jié)果與其一致，通過保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的實(shí)施，患者認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐能力明顯高于常規(guī)護(hù)理， 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論屬于心理護(hù)理學(xué)內(nèi)容， 本研究在健康信念模式基礎(chǔ)上結(jié)合老年慢性病疾病特點(diǎn)， 通過提高患者健康生活行為認(rèn)知，促進(jìn)患者增加運(yùn)動(dòng)鍛煉，提高健康生活行為。 張衛(wèi)青等[16]研究中將保護(hù)動(dòng)機(jī)理論應(yīng)用于臨床上發(fā)現(xiàn)，幫助患者分析錯(cuò)誤生活行為方式和認(rèn)知、鼓勵(lì)患者自行敘述不良生活行為、 促進(jìn)患者間交流溝通， 有利于提高患者健康管理行為、 減少護(hù)患矛盾。本研究結(jié)果與其相同，護(hù)理人員通過在日常生活中針對(duì)性指導(dǎo)弱化內(nèi)部回報(bào)及外部回報(bào)、 組建多學(xué)科小組進(jìn)行宣教知識(shí)講堂、 建立微信群和開展病友交流會(huì)及每月定期進(jìn)行電話隨訪， 在患者不同治療進(jìn)程中為類似疾病患者間溝通交流提供交流平臺(tái)，提高患者自我效能和反應(yīng)效能，從而提高患者治療依從性，有利于患者統(tǒng)一管理。