張亞晶 李彩虹

【摘要】二胎妊娠合并甲狀腺功能減退癥患病率居高不下，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒生命健康。若對二胎孕婦進(jìn)行合理適度的甲狀腺功能篩查及多學(xué)科聯(lián)合診療采取營養(yǎng)干預(yù)，可有效降低發(fā)病率、降低危害、促進(jìn)母嬰健康顯得尤為重要。

【關(guān)鍵詞】二胎妊娠合并甲減；篩查；營養(yǎng)干預(yù)

[中圖分類號]R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0197-02

隨著二胎政策的實(shí)施，人數(shù)的增多使二胎妊娠合并甲狀腺功能減退癥（簡稱二胎妊娠合并甲減）患病率居高不下。人們已認(rèn)識到妊娠期甲減與妊娠不良預(yù)后密切相關(guān)[1-3]，因此妊娠期甲減的研究具有廣泛而深遠(yuǎn)的意義，尤其是二胎人群，已成為產(chǎn)科、內(nèi)分泌、營養(yǎng)等多學(xué)科近年來關(guān)注的熱點(diǎn)。

1 二胎與妊娠期甲減

相對育齡女性，每多懷孕一次風(fēng)險(xiǎn)便成倍遞增。二胎妊娠較一胎者，易引發(fā)甲減、糖尿病、高血壓等妊娠并發(fā)癥，隨著年齡的增長，二胎孕婦生育能力下降，子宮收縮力和軟產(chǎn)道彈性較差，易導(dǎo)致胎膜早破、產(chǎn)后大出血；瘢痕子宮孕婦胚胎易著床于瘢痕處，可導(dǎo)致前置胎盤、胎盤黏連等[4-5]，對孕婦及胎兒的生命及健康造成威脅。

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠期甲減患病率由2%增至8.6%，妊娠期亞臨床甲減患病率為32.6%，雖不同省市、地區(qū)間的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果有差異，但總體呈高發(fā)態(tài)勢[6-7]。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)一胎患有妊娠期甲減的女性在二胎妊娠時(shí)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)會增加[8-9]，有學(xué)者已證實(shí)二胎是妊娠期甲減的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。關(guān)于二胎與一胎間隔時(shí)間是否與妊娠期并發(fā)癥有關(guān)，研究結(jié)果仍有爭議。有人認(rèn)為妊娠間隔小于24個(gè)月，產(chǎn)后β細(xì)胞功能恢復(fù)不足、哺乳期后的消耗和疲勞可導(dǎo)致妊娠期并發(fā)癥復(fù)發(fā)[11]。而Schwartz等人則得出了相反的結(jié)果，多因素結(jié)果分析顯示，隨著妊娠間隔時(shí)間的延長，妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高[12]，有學(xué)者研究，兩次妊娠間隔時(shí)間長于120個(gè)月是妊娠期甲減的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

2017年我國二孩人數(shù)較前一年增加了近兩百萬人，約八百多萬人，二孩出生比例占全年總出生人口數(shù)的一半，同比增長11%[14]。同時(shí)我國出現(xiàn)了大量二胎妊娠婦女，學(xué)者們紛紛開始對二胎孕產(chǎn)婦的生育意愿、心理壓力、妊娠結(jié)局以及相關(guān)因素進(jìn)行分析研究[15-16]，但目前對此類婦女妊娠期甲減患病情況的相關(guān)研究甚少，有待大規(guī)模臨床深入研究。

2 二胎合并妊娠期甲減患者篩查時(shí)機(jī)存爭議

妊娠期甲減發(fā)病癥狀不明顯具有隱匿性，相對其他妊娠期疾病漏診率偏高，進(jìn)而增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) [17]。當(dāng)二胎孕婦有以下癥狀及體征：怕冷、疲乏、說話反應(yīng)慢、神情凝滯、胎兒生長受限、孕期體重增長不合理，應(yīng)盡早進(jìn)行甲狀腺功能檢查[18]。妊娠期甲減確診后應(yīng)盡快使用藥物首選左甲狀腺素鈉片治療，使促甲狀腺激素盡快恢復(fù)到正常范圍。產(chǎn)科醫(yī)生門診量大患者與醫(yī)生交流時(shí)間短、患者對妊娠期甲減的危害認(rèn)識度不夠、在就診期間易忽略許多癥狀的描述，常導(dǎo)致漏診患者出現(xiàn)。二胎孕婦相比初產(chǎn)婦而言，已經(jīng)歷過一次分娩，生殖器官存在退化、年齡偏大、身體素質(zhì)和生理功能等均不如初產(chǎn)婦，且多數(shù)存在膳食結(jié)構(gòu)不合理、體脂率過高、缺乏運(yùn)動等問題，導(dǎo)致多數(shù)二胎孕婦在未到常規(guī)二次甲功檢查時(shí)已存在妊娠期甲減的風(fēng)險(xiǎn)。

目前對所有二胎婦女進(jìn)行普查還是僅對高危者進(jìn)行定向篩查尚存爭議[19]。2018版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》提出，如只對高危妊娠婦女進(jìn)行篩查，會有約30%-80%的甲減、亞臨床甲減的漏診情況[20]；孕早期對二胎婦女進(jìn)行甲功普篩雖已達(dá)成初步共識[21]，但各地診斷標(biāo)準(zhǔn)不一[22]。也有研究認(rèn)為甲狀腺功能篩查應(yīng)于孕中進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)甲狀腺結(jié)合球蛋白及人絨毛膜促性腺激素達(dá)到了穩(wěn)態(tài)使篩查結(jié)果更加穩(wěn)定可靠[23]。那么對于初篩未出現(xiàn)妊娠期甲減的二胎孕婦，何時(shí)進(jìn)行二次篩查，進(jìn)而降低漏診率亟待解決。

3 二胎合并妊娠期甲減患者早期營養(yǎng)干預(yù)的重要意義

二胎孕婦妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生與孕前BMI、兩胎間隔時(shí)間、孕次及有無規(guī)范的孕期營養(yǎng)指導(dǎo)等有關(guān)[24]。如今二胎孕媽都希望自己家寶寶更聰明，于是孕媽們每天努力強(qiáng)迫自己攝入約3～5個(gè)核桃，殊不知核桃、花生、大白菜、卷心菜等食物均是致甲狀腺腫物質(zhì)[25]。致甲狀腺腫素將血液中僅有的碘奪走后，使甲狀腺素合成所需碘來源不足，甲狀腺腺體則發(fā)生腫大，此刻母體甲狀腺激素的缺乏會影響胎兒神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)元分支的形成及神經(jīng)細(xì)胞代謝等，對智力發(fā)育產(chǎn)生不可逆的影響[26]。因此致甲狀腺腫物質(zhì)攝入過多，會增加妊娠期甲減的患病率及并發(fā)癥的發(fā)生，如果我們能在懷孕期間進(jìn)行定期全面的營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，可對二胎孕婦及胎兒的近遠(yuǎn)期健康狀況產(chǎn)生不可估量的深遠(yuǎn)意義。

4 總結(jié)

因病治病不如尋找病因防治未病，才能更好地降低疾病自身帶來的危害。為了避免呈高發(fā)態(tài)勢的妊娠期甲減疾病給家庭以及社會帶來的不良影響，建議多學(xué)科聯(lián)合診療為孕婦及胎兒營養(yǎng)健康護(hù)航。因此，對二胎孕婦進(jìn)行合理適度的甲狀腺功能篩查、及時(shí)診治、營養(yǎng)宣教等多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)方式，對于降低發(fā)病率、降低危害、促進(jìn)母嬰健康顯得尤為重要。

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作者簡介：張亞晶（1981-），女，甘肅人，主治營養(yǎng)醫(yī)師，學(xué)士，研究方向：營養(yǎng)醫(yī)學(xué)。E-mail：963944069@qq.com

*通信作者：李彩虹（1988-），女，新疆人，營養(yǎng)師，碩士，研究方向：營養(yǎng)醫(yī)學(xué)。E-mail：472888138@qq.com