陳奕璇，溫 力，裴存文，楊洪濤，趙 靜，王媛媛，王 梅

0引言

糖尿病是一種可致多類并發(fā)癥的代謝性疾病，在眼部疾病中以糖尿病視網(wǎng)膜病變最為常見[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每3例糖尿病患者中，就有1例患有糖尿病視網(wǎng)膜病變[2]。糖尿病視網(wǎng)膜病變的最初表現(xiàn)為因視網(wǎng)膜血管受損而導(dǎo)致的微血管瘤與小出血點(diǎn)[3-4]，隨后糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)滲出物與無灌注區(qū)，無灌注區(qū)的出現(xiàn)使視網(wǎng)膜的缺血缺氧逐漸加重，導(dǎo)致了視網(wǎng)膜新生血管的生成，最后玻璃體機(jī)化而致視網(wǎng)膜脫離。其中，唯一的可視血管：視網(wǎng)膜血管，其發(fā)生的病理改變對(duì)疾病及病程的診斷與研究均有著至關(guān)重要的意義。直接檢眼鏡是一種傳統(tǒng)的方便快捷的觀察眼底血管的眼科儀器，但眼科醫(yī)師在使用時(shí)只能用手繪圖的方式來記錄視網(wǎng)膜病情，這種記錄方法的短板不言而喻。近年來，新型計(jì)算機(jī)技術(shù)：免散瞳眼底照相被廣泛應(yīng)用，因其可真實(shí)可靠記錄并比對(duì)視網(wǎng)膜各階段病情的特點(diǎn)，成為了眼科患者的常規(guī)檢查之一[5]。這一技術(shù)的出現(xiàn)，使我們可以更準(zhǔn)確地分析糖尿病視網(wǎng)膜病變的病程并對(duì)其記錄。目前，免散瞳眼底照相的普及也推進(jìn)了數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)化的眼底彩照分析軟件的發(fā)展，人們開始測(cè)量視網(wǎng)膜血管直徑，并分析相關(guān)疾病與視網(wǎng)膜血管直徑的關(guān)系[6]。在糖尿病視網(wǎng)膜病變標(biāo)志性的眼底表現(xiàn)出現(xiàn)前，我們沒有標(biāo)準(zhǔn)且有效的方式預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)，而這也導(dǎo)致我們不能給予患者更積極的治療。因此我們希望能借助自動(dòng)化眼底彩照分析軟件測(cè)量血管直徑，分析比對(duì)不同時(shí)期的糖尿病患者的視網(wǎng)膜情況，以使我們可以更好地預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。本次研究分析了非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的不同病程與視網(wǎng)膜微血管直徑的關(guān)系。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性病例對(duì)照研究。選取2020-09/2021-03于承德市中心醫(yī)院確診為2型糖尿病的患者200例納入試驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿?。?2)年齡18～70歲；(3)糖尿病病程1～20a；(4)眼軸長(zhǎng)度：22～25mm；(5)眼壓：10～21mmHg；(6)屈光度：-3.0～+3.0D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患糖尿病視網(wǎng)膜病變之外的其他眼底疾病者；(2)屈光間質(zhì)(角膜、房水、晶狀體、玻璃體)混濁者；(3)患青光眼、虹膜睫狀體炎等其他眼部疾病者；(4)既往行過眼科手術(shù)或眼部激光治療及眼部外傷史者；(5)患有高血壓、肝腎疾病等其他可引起眼底病變的全身疾病者。另選取于承德市中心醫(yī)院眼科就診的健康體檢者50例納入對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血糖、血壓等相關(guān)指標(biāo)正常者；(2)年齡18～70歲；(3)屈光間質(zhì)透明；(4)眼軸長(zhǎng)度：22～25mm；(5)眼壓：10～21mmHg；(6)屈光度：-3.0～+3.0D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患眼部疾病者；(2)既往行過眼科手術(shù)或眼部激光治療及眼部外傷史者；(3)患有全身疾病者。據(jù)我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)于1985年制定的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)”[6]將試驗(yàn)組眼底彩照?qǐng)D診斷并分期，并分別收錄于糖尿病無視網(wǎng)膜病變組、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期組、Ⅱ期組、Ⅲ期組，對(duì)照組請(qǐng)眼底病專業(yè)醫(yī)師診斷為正常眼底后收錄于無糖尿病正常對(duì)照組，共計(jì)5組，每組均隨機(jī)挑選50例50眼，于每例眼底彩照?qǐng)D的不同范圍內(nèi)分別取4段血管直徑值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：0～<0.5PD范圍內(nèi)和0.5～1.0PD范圍內(nèi)分別收錄200段動(dòng)脈直徑、200段靜脈直徑與距黃斑周圍1.0PD的200段毛細(xì)血管直徑。據(jù)統(tǒng)計(jì)本次研究對(duì)象年齡50.82±7.31歲。性別：男103例，女147例。糖尿病病程6.1±0.4a。5組研究對(duì)象的年齡，性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 5組一般資料比較

1.2方法

1.2.1測(cè)量及記錄方法患者充分休息20min后，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液對(duì)患者進(jìn)行30min的散瞳，期間每隔10min滴1次，共3次，觀察患者瞳孔大于6mm，使用醫(yī)用手電筒照射瞳孔無回縮為已充分散瞳，先使用間接檢眼鏡初步檢查患者眼底并記錄相關(guān)情況，再使用免散瞳眼底照相機(jī)Kowa vx-10a對(duì)患者進(jìn)行眼底信息采集，為了更好地進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期，應(yīng)攝取患者后極部、顳上、顳側(cè)、顳下、下方、鼻下、鼻側(cè)、鼻上、上方共9個(gè)方位的眼底彩照?qǐng)D。每個(gè)方位進(jìn)行兩次照相，選取最清楚的其一來進(jìn)一步分析記錄，請(qǐng)我科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行分期后，隨機(jī)選取任意眼別的以黃斑為中心的眼底彩照錄入測(cè)量軟件ARIA1.0(圖1)，該測(cè)量軟件將自動(dòng)標(biāo)定視乳頭，清晰勾畫各血管分支并將其編號(hào)，對(duì)邊界不清的、測(cè)量可能造成誤差的血管該軟件將自動(dòng)排除。分別選取距離視盤0～<0.5視盤直徑范圍的顳側(cè)與鼻側(cè)上下兩端動(dòng)靜脈血管段，動(dòng)靜脈各取4段，共8段；距視盤0.5～1.0視盤直徑范圍的顳側(cè)與鼻側(cè)上下兩端動(dòng)靜脈血管段，動(dòng)靜脈各取4段，共8段；距離黃斑1.0視盤直徑范圍的毛細(xì)血管段，共計(jì)4段。在ATIA1.0中選取想要測(cè)量的血管段編號(hào)，軟件將自動(dòng)標(biāo)定血管段并顯示該段血管直徑平均值(圖2)。如選取范圍內(nèi)ARIA標(biāo)定了兩段血管，將取該兩段的平均值。比對(duì)眼底彩照?qǐng)D，若遇動(dòng)靜脈距離過近等原因致使軟件血管勾畫錯(cuò)誤等現(xiàn)象，此處數(shù)據(jù)將予以剔除，另取最近的正確勾畫段測(cè)量。記錄各個(gè)血管段直徑數(shù)值，分別比對(duì)不同分組下同一范圍的血管直徑。

圖1 ARIA測(cè)量示意圖。

圖2 ARIA標(biāo)定血管示意圖。

1.2.2分期標(biāo)準(zhǔn)收錄我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)于1985年制定的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)”[7]的非增殖性的前三期用于記錄研究。分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：視網(wǎng)膜微血管瘤及出血點(diǎn)的生成；Ⅱ期：視網(wǎng)膜出現(xiàn)硬性滲出；Ⅲ期：視網(wǎng)膜出現(xiàn)棉絨狀的軟性滲出。

2結(jié)果

2.1不同病程下的視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑比較利用單因素方差分析研究不同組別動(dòng)脈直徑的差異性，從表2可以看出：不同組別的0～<0.5PD范圍與0.5～1.0PD范圍的動(dòng)脈直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同病程下視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑比較

2.2不同病程下的視網(wǎng)膜靜脈直徑比較利用單因素方差分析研究不同組別靜脈直徑的差異性，從表3可以看出：不同組別的距視盤0～<0.5PD范圍與0.5～1.0PD范圍的靜脈直徑差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)行事后檢驗(yàn)分析，具體進(jìn)行LSD-t兩兩比較發(fā)現(xiàn)，有著較為明顯差異的組別平均值得分對(duì)比結(jié)果為“視網(wǎng)膜病變Ⅲ期組>視網(wǎng)膜病變Ⅱ期組>視網(wǎng)膜病變I期組>糖尿病無視網(wǎng)膜病變組>正常對(duì)照組，見表3。

表3 不同病程下視網(wǎng)膜靜脈直徑比較

2.3不同病程下的黃斑周圍毛細(xì)血管直徑比較用單因素方差分析研究正常對(duì)照組(5.08±0.82pixels)、糖尿病無視網(wǎng)膜病變組(6.29±1.30pixels)、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期組(6.40±1.35pixels)、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期組(7.13±1.64pixels)、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期組(6.82±1.29pixels)的黃斑周圍毛細(xì)血管直徑的差異性，發(fā)現(xiàn)不同組別樣本對(duì)于黃斑周圍毛細(xì)血管直徑呈現(xiàn)出顯著性差異(F=71.806，P<0.01)，意味著不同組別樣本對(duì)于黃斑周圍毛細(xì)血管直徑均有著差異性。進(jìn)行事后檢驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)有著較為明顯差異的組別平均值得分對(duì)比結(jié)果為：視網(wǎng)膜病變Ⅲ期組黃斑周圍毛細(xì)血管直徑大于視網(wǎng)膜病變Ⅰ期組、正常對(duì)照組、糖尿病無視網(wǎng)膜病變組；視網(wǎng)膜病變Ⅱ期組黃斑周圍毛細(xì)血管直徑大于視網(wǎng)膜病變Ⅰ期組、正常對(duì)照組、糖尿病無視網(wǎng)膜病變組；視網(wǎng)膜病變Ⅰ期組>正常對(duì)照組；糖尿病無視網(wǎng)膜病變組>正常對(duì)照組；而視網(wǎng)膜病變Ⅲ期組與視網(wǎng)膜病變Ⅱ期組，視網(wǎng)膜病變Ⅰ期組與糖尿病無視網(wǎng)膜病變組均無顯著差異。

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是眼科最為常見的眼底疾病之一，因其潛伏期長(zhǎng)，病程不可逆，若病變不累及黃斑則不引起明顯視力下降的特點(diǎn)，患者就診時(shí)往往處于糖尿病視網(wǎng)膜病變的增殖期，此期視網(wǎng)膜新生血管生成，玻璃體積血，最后因玻璃體增殖膜的形成而會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，這也是糖尿病視網(wǎng)膜病變成為致盲率較高的眼底疾病之一的原因。隨著眼底彩照技術(shù)的普遍應(yīng)用，患者視網(wǎng)膜的情況可以被更好的記錄與對(duì)比，在我們分析糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底彩照時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的微血管有擴(kuò)張的趨勢(shì)，因此我們借助最新的計(jì)算機(jī)技術(shù)，數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)化分析不同分期下的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的眼底彩照。

本研究排除其他因素的影響，收錄了糖尿病無視網(wǎng)膜病變組50例，糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各50例，無糖尿病正常對(duì)照組50例，共計(jì)250張的眼底彩照?qǐng)D。用ARIA1.0分析血管直徑發(fā)現(xiàn)，不同分期的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；視網(wǎng)膜靜脈與黃斑旁毛細(xì)血管受糖尿病的影響，事后多重分析結(jié)果顯示不同的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期中視網(wǎng)膜靜脈與黃斑旁毛細(xì)血管均成逐步擴(kuò)張的趨勢(shì)(P<0.05)。人們對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變血管直徑變化均有不同層次與方面的研究分析，關(guān)于非增殖期視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜靜脈呈逐步擴(kuò)張趨勢(shì)這一研究結(jié)果，本文與普遍研究相一致，在郭倩茹等[6]的相關(guān)研究中，發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜血管隨糖尿病病程的改變：動(dòng)脈直徑縮小、靜脈直徑增寬。在2017年吳慶峰等[9]研究討論了糖尿病病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變分期等相關(guān)因素對(duì)視網(wǎng)膜血管的影響，發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變分期是影響視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑縮小、靜脈直徑增寬的因素。在Kifley等[10]的相關(guān)研究中，糖尿病視網(wǎng)膜病變程度較輕時(shí)動(dòng)脈開始擴(kuò)張，而糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展到中重度時(shí)靜脈的擴(kuò)張則更為明顯。在本次研究中，也同樣發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的加重使視網(wǎng)膜靜脈直徑增寬，Tikellis等[11]發(fā)現(xiàn)靜脈直徑的增寬可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)測(cè)因子，糖尿病病程也可使小動(dòng)脈擴(kuò)張，但小動(dòng)脈在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的改變則有待討論。Klein等[12]的相關(guān)研究中也證實(shí)了視網(wǎng)膜靜脈直徑隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展而增寬，但并未證實(shí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑與糖尿病視網(wǎng)膜病變之間的相關(guān)性。而本次研究結(jié)果也同樣顯示不同的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變分期中動(dòng)脈直徑間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不同的相關(guān)研究報(bào)告中，對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的動(dòng)脈直徑變化的討論未能達(dá)成一致，這可能與研究對(duì)象地域、人種的差別與研究人數(shù)的區(qū)別有關(guān)。

在本次研究中，不同分組間的視網(wǎng)膜靜脈直徑的改變有著顯著差異，在分析結(jié)果中我們可以看到糖尿病患者的視網(wǎng)膜靜脈與正常人的視網(wǎng)膜靜脈相比直徑增寬，并當(dāng)糖尿病患者有視網(wǎng)膜病變時(shí)，其視網(wǎng)膜靜脈直徑會(huì)隨著病程的進(jìn)展而逐漸增寬，另外，本文還研究了糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑周圍毛細(xì)血管直徑的變化，我們發(fā)現(xiàn)患者的黃斑周圍毛細(xì)血管的直徑雖然在糖尿病視網(wǎng)膜正常組與視網(wǎng)膜病變Ⅰ期組之間、視網(wǎng)膜病變Ⅱ期組與Ⅲ期組之間無顯著差異，但在糖尿病患者與正常人的對(duì)比分析結(jié)果中呈顯著增寬，并在視網(wǎng)膜病變病程的進(jìn)展中總體上呈逐步擴(kuò)張趨勢(shì)。對(duì)于這一結(jié)果，我們?cè)诮河13]的研究中找到了相應(yīng)的理論支持：糖尿病視網(wǎng)膜病變使得視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管舒縮功能障礙，黃斑周圍毛細(xì)血管區(qū)的血管舒縮功能也同樣受損，致使黃斑區(qū)血管流體靜壓力升高，出現(xiàn)血管擴(kuò)張、出血。然而，在我們對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的動(dòng)脈直徑分析結(jié)果中，不同的非增殖期分期下的動(dòng)脈直徑并沒有發(fā)現(xiàn)顯著性的差異，針對(duì)這一結(jié)果，我們分析或許是促使糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的一些因素僅對(duì)視網(wǎng)膜靜脈作用，卻對(duì)動(dòng)脈無明顯影響而導(dǎo)致的。吳澤丹等[14]的研究發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C的升高會(huì)加速糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，分析血清胱抑素是血管內(nèi)皮功能受損的因素之一，并進(jìn)一步研究了血清胱抑素與視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清胱抑素使靜脈擴(kuò)張，卻與動(dòng)脈直徑無明顯相關(guān)。在王習(xí)哲等[15]的研究中，糖化血紅蛋白與視網(wǎng)膜靜脈直徑正相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白與動(dòng)脈直徑的相關(guān)性。分析高血糖使得視網(wǎng)膜靜脈最早受到影響，糖尿病早期視網(wǎng)膜靜脈就有擴(kuò)張的表現(xiàn)，而未見視網(wǎng)膜動(dòng)脈的縮窄，視網(wǎng)膜動(dòng)脈需在全身血管均有受損表現(xiàn)時(shí)才會(huì)有所改變。在本次研究中，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈改變的一關(guān)鍵原因可能是研究對(duì)象的樣本量還不足以顯現(xiàn)不同病程下視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑的差異。本次的研究結(jié)果使得我們可以進(jìn)一步推測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的機(jī)制：長(zhǎng)期的血糖升高使毛細(xì)血管壁功能受損致使視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，視網(wǎng)膜缺血缺氧最終導(dǎo)致相關(guān)病變?nèi)绯鲅c(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑的出現(xiàn)。而視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張的機(jī)制，張瀚文等[16]與李瑩瑩等[17]的相關(guān)論文中進(jìn)行了更詳細(xì)的討論：周細(xì)胞是一種可從多方面維持毛細(xì)血管生理與功能的細(xì)胞，由于高血糖致使機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能紊亂，過量分泌的細(xì)胞因子IL-1使周細(xì)胞數(shù)量不斷減少、收縮血管的功能降低，從而導(dǎo)致血管擴(kuò)張與視網(wǎng)膜進(jìn)一步的損傷。通過本次的研究，我們或許可以攝取后續(xù)就診的暫無視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者的眼底彩色照片，通過新型的計(jì)算機(jī)軟件測(cè)量其眼底血管直徑并分析其的改變，評(píng)估患者糖尿病的病程，從而為眼科和內(nèi)分泌科的臨床工作提供患者病程的信息，也可在典型的糖尿病視網(wǎng)膜病變I期改變前更早地發(fā)現(xiàn)將要糖尿病視網(wǎng)膜病變，預(yù)先給予積極的、針對(duì)性的治療，延緩糖尿病患者視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)的時(shí)間。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，我們可以測(cè)量其視網(wǎng)膜靜脈與黃斑周圍毛細(xì)血管的直徑，作為糖尿病視網(wǎng)膜病變判斷病情、預(yù)后的有效指標(biāo)之一，更好地評(píng)估視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度，為臨床工作提供一些依據(jù)，及時(shí)給予正確的治療，以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的致盲率。