葛慧敏，晏維玲，徐向忠，蔣 沁

0引言

白內(nèi)障(cataract)是全世界范圍內(nèi)首要致盲性眼部疾病。據(jù)統(tǒng)計，80歲以上老年人群中白內(nèi)障患病率為92.6%，55～64歲人群中白內(nèi)障患病率為3.9%[1]。年齡、吸煙、紫外線照射、糖尿病、外傷和青光眼等眼部疾病均是導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)病的危險因素[2]。超聲乳化白內(nèi)障吸除(conventional phacoemulsification, CP)聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)是目前臨床上治療白內(nèi)障的主要有效方法，具有術(shù)中操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥少和安全性高等特點(diǎn)[3]。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，白內(nèi)障患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求越來越高，白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入屈光治療時代。飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)(femtosecond laser-assisted cataract surgery, FLACS)于2009年首次運(yùn)用于臨床，較傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)能更精準(zhǔn)地切開晶狀體前囊膜、預(yù)劈核和制作個性化的角膜切口[3]，從而獲得更高質(zhì)量的術(shù)后視覺[4]。屈光性白內(nèi)障手術(shù)不僅包括術(shù)中精準(zhǔn)的手術(shù)操作，個性化屈光性人工晶狀體的選擇也是影響患者術(shù)后視功能恢復(fù)的重要因素。多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens,MFIOL)在臨床上的成功應(yīng)用，為患者提供了更好的術(shù)后全程視力，以適應(yīng)不同距離的用眼需求，目前主要包括折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體(refractive multifocal intraocular lens, RMIOL)、衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體(diffractive multifocal intraocular lens, DMIOL)、折射-衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體(hybrid multifocal intraocular lens, HMIOL)[5]。FLACS聯(lián)合MFIOL植入術(shù)已逐漸成為高端屈光性白內(nèi)障手術(shù)的常規(guī)治療方式。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)性評估飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入(FLACS-MFIOL)與傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入(CP-MFIOL)的文獻(xiàn)，比較兩種手術(shù)方式術(shù)后視力恢復(fù)、等效球鏡度(spherical equivalent, SE)、人工晶狀體擬調(diào)節(jié)力(pseudophakic accommodation)、術(shù)中累積乳化能量(cumulative dissipated energy, CDE)和角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density, ECD)等五項指標(biāo)，以期為屈光性白內(nèi)障手術(shù)臨床診療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料和方法

1.1資料

1.1.1檢索策略計算機(jī)分別使用PubMed、EMbase、Cochrane及OVID等數(shù)據(jù)庫檢索英文文獻(xiàn)，中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)(SinoMed)和萬方數(shù)據(jù)庫檢索中文文獻(xiàn)。收集國內(nèi)外期刊發(fā)表關(guān)于FLACS-MFIOL與CP-MFIOL的對照研究。英文檢索詞為“Femtosecond laser”“Cataract Extraction”和“Multifocal Intraocular lens”，中文檢索詞為“飛秒激光”“白內(nèi)障手術(shù)”和“多焦點(diǎn)人工晶狀體”。檢索時間限定在2010-01/2020-11。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)隨機(jī)對照或非隨機(jī)對照研究；(2)可獲得完整全文；(3)研究對象需為成年白內(nèi)障患者，年齡大于18歲，性別不限；(4)研究同時具有對照組(CP-MFIOL)和觀察組(FLACS-MFIOL)；(5)研究中至少包含以下主要研究指標(biāo)之一：術(shù)前裸眼視力、術(shù)后未矯正遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、未矯正近視力(uncorrected near visual acuity，UNVA)、矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity，CDVA)、SE、擬調(diào)節(jié)力、CDE和ECD。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)綜述、會議相關(guān)文獻(xiàn)；(2)非對比性研究；(3)研究對象既往行其他眼部手術(shù)、眼外傷或合并其他眼部疾?。?4)青少年白內(nèi)障治療研究或動物實驗研究；(5)研究中無對照組；(6)研究中缺少上述主要結(jié)局指標(biāo)。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)質(zhì)量評價本研究由2名研究者進(jìn)行獨(dú)立文獻(xiàn)搜索和質(zhì)量評價，互相討論解決研究中的歧義問題，或交由第三方評判。隨機(jī)對照試驗質(zhì)量評價使用“Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具”。非隨機(jī)對照試驗采用非隨機(jī)對照試驗方法學(xué)評價指標(biāo)(methodological index for non-randomized studies，MINORS)進(jìn)行評價，評價指標(biāo)共12條，每一條分為0～2分，0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了并提供了充分的信息。MINORS評分≥13分即可納入研究。

1.2.2數(shù)據(jù)提取和分析兩名獨(dú)立作者將納入文獻(xiàn)中所有數(shù)據(jù)提出，包括：文章題目、第一作者姓名、發(fā)表時間、研究對象人數(shù)、年齡和病變、分組情況、干預(yù)措施、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)和隨訪時間，必要時需聯(lián)系納入文獻(xiàn)研究者本人以獲取原始數(shù)據(jù)，相互交叉比較提取數(shù)據(jù)后，若存在分歧，則由第三方協(xié)調(diào)解決。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究特征本研究共檢索英文文獻(xiàn)97篇，中文文獻(xiàn)9篇，共計106篇。根據(jù)上述文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有10篇文獻(xiàn)符合(其中1篇包含兩組對比數(shù)據(jù))，均為FLACS-MFIOL與CP-MFIOL相對比。其中6篇為隨機(jī)對照研究(randomized controlled trials，RCT)，4篇為回顧性隊列研究。研究對象共計1045眼。其中FLACS-MFIOL組共515眼，CP-MFIOL組共530眼。所有研究對象年齡55.62～67.48歲，每組樣本量為9～107例，隨訪時間為術(shù)后1d～1a，見圖1，表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖。

2.2質(zhì)量評價納入的RCT研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，均具有較高的質(zhì)量，見圖2、3。納入的回顧性隊列研究采用MINORS評分量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，均具有較高質(zhì)量，見表2。

圖2 納入研究的風(fēng)險偏倚圖。

表2 納入非隨機(jī)對照試驗MINORS評分表分

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)后裸眼視力對比共有9篇納入的研究[6-14]隨訪了FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后1d，1wk，1、3mo，1a UDVA變化，分析發(fā)現(xiàn)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[均數(shù)差(mean difference，s)：-0.02，95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)-0.05，0.01，P=0.13；s：-0.01，95%CI-0.03，0.01，P=0.24；s：-0.03，95%CI-0.06，0.00，P=0.05；s：-0.03，95%CI-0.14，0.08，P=0.59；s：-0.03，95%CI-0.06，0.00，P=0.10]，術(shù)后3mo隨訪對比中，各個研究間異質(zhì)性明顯(I2=97%,P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型評估。共有5篇納入研究[6-9,14]隨訪了FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后1d，1wk，3mo，1a UNVA變化，也未發(fā)現(xiàn)明顯差異(s：0.04，95%CI-0.04，0.12，P=0.30；s：0.04，95%CI-0.06，0.13，P=0.47；s：0.00，95%CI-0.04，0.04，P=0.97；s：0.03，95%CI-0.06，0.12，P=0.54)。術(shù)后1d，1wk，1a隨訪對比中，各個研究間異質(zhì)性明顯(I2=53%,P=0.12；I2=74%,P=0.05；I2=82%,P=0.02)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。術(shù)后1mo兩組間UNVA差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(s：0.03，95%CI0.00，0.06，P=0.04)，見圖4、5。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3mo UDVA異質(zhì)性較大，因此依次排除單個研究進(jìn)行敏感性分析以評價結(jié)果穩(wěn)定性，結(jié)果顯示，任意剔除一項研究后合并效應(yīng)值I2均相接近，提示研究結(jié)果穩(wěn)定，見表3。

圖4 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后不同時間UDVA(LogMAR)比較的Meta分析 A：術(shù)后1d；B：術(shù)后1wk；C：術(shù)后1mo；D：術(shù)后3mo；E：術(shù)后1a。

表3 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后3mo UDVA比較的敏感性分析(逐一剔除研究)

圖3 納入研究的風(fēng)險偏倚總圖。

2.3.2術(shù)后等效球鏡度分析納入分析的4篇研究[6-9]中報道了術(shù)后等效球鏡度對比分析結(jié)果，提示FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組之間無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(s：0.06，95%CI-0.02，0.15，P=0.14)，見圖6。對所納入研究進(jìn)行敏感性分析，合并效應(yīng)量I2小于50%，P值大于0.1，提示研究結(jié)果穩(wěn)定可靠，見表4。

表4 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后SE比較的敏感性分析(逐一剔除研究)

圖6 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后SE比較的Meta分析。

2.3.3人工晶狀體擬調(diào)節(jié)力符合納入標(biāo)準(zhǔn)的3篇研究[10-11,15]均對術(shù)后人工晶狀體擬調(diào)節(jié)力進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)FLACS-MFIOL與CP-MFIOL組間在視遠(yuǎn)和視近調(diào)節(jié)力均具有顯著差異(s：0.57，95%CI0.42，0.72，P<0.001；s：1.32，95%CI0.99，1.64，P<0.001)，見圖7。分析兩組術(shù)后視遠(yuǎn)和視近調(diào)節(jié)力異質(zhì)性較小，進(jìn)行敏感性分析，即逐一剔除文獻(xiàn)法發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)結(jié)果I2均小于50%，P值均大于0.1，說明本項結(jié)果是可靠且穩(wěn)定，見表5。

表5 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后視遠(yuǎn)和視近擬調(diào)節(jié)力比較的敏感性分析(逐一剔除研究)

圖7 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后視遠(yuǎn)和視近擬調(diào)節(jié)力比較的Meta分析 A：術(shù)后視遠(yuǎn)擬調(diào)節(jié)力；B：術(shù)后視近擬調(diào)節(jié)力。

2.3.4CDE 納入分析的3篇研究[6,10-11]中均針對Ⅱ和Ⅲ級核術(shù)中CDE進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)FLACS-MFIOL在Ⅱ級和Ⅲ級核術(shù)中CDE均明顯低于CP-MFIOL組，組間差異性顯著(s：-1.94，95%CI-2.59，-1.30，P<0.01；s：-3.81，95%CI-5.66，-1.96，P<0.01)。其中因Ⅲ級核術(shù)中CDE對比分析中發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大(I2=61%,P=0.05)，故采用了隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并通過逐一剔除文獻(xiàn)后，對其進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)合并結(jié)果均P>0.01，但異質(zhì)性仍存在，考慮Robert Edward Ty Ang1 2018[6]研究可能是導(dǎo)致發(fā)生異質(zhì)性的原因，見表6。

表6 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組Ⅱ級和Ⅲ級核術(shù)中CDE比較的敏感性分析(逐一剔除研究)

圖5 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后不同時間UNVA(LogMAR)比較的Meta分析 A：術(shù)后1d；B：術(shù)后1wk；C：術(shù)后1mo；D：術(shù)后3mo；E：術(shù)后1a。

2.3.5ECD 本研究對FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后ECD進(jìn)行對比分析，共有5篇研究[6,10-11,13,15]報道相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)FLACS-MFIOL組ECD要顯著高于CP-MFIOL組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(s：111.75，95%CI86.27，137.23，P<0.01)，研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.56)，見圖9。采用逐一剔除單個研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果無實質(zhì)性改變，表明本研究Meta分析結(jié)果穩(wěn)健性良好，見表7。

表7 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后ECD比較的敏感性分析(逐一剔除研究)

圖9 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組術(shù)后ECD比較的Meta分析。

2.3.6發(fā)表偏倚分析分別對本研究術(shù)后裸眼視力、SE、擬調(diào)節(jié)力、CDE和ECD進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，Begger檢驗結(jié)果顯示，所有指標(biāo)P值均>0.05，提示所納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚可能性較小，見表8。

表8 Begger檢驗分析各項研究發(fā)表偏倚

3討論

2009年Nagy等[3]首次將飛秒激光技術(shù)運(yùn)用到白內(nèi)障術(shù)中切開前囊膜和激光劈核過程中，較傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，術(shù)中操作更加精準(zhǔn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2010年美國食品和藥品管理局正式批準(zhǔn)了LenSx飛秒激光運(yùn)用于白內(nèi)障手術(shù)治療過程中。Crozafon等[16]研究者通過回顧性觀察分析496例飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)和811例傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)發(fā)現(xiàn)，飛秒激光輔助技術(shù)能夠有效降低術(shù)中累積超聲乳化能量，減少術(shù)中造成的機(jī)械性損傷，從而獲得更加穩(wěn)定的術(shù)后視力并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

圖8 FLACS-MFIOL和CP-MFIOL組Ⅱ級和Ⅲ級核術(shù)中CDE比較的Meta分析 A：Ⅱ級核；B：Ⅲ級核。

21世紀(jì)后白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展已進(jìn)入屈光性治療時代，正在逐漸取代以復(fù)明為主要目的的傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)治療。多焦點(diǎn)人工晶狀體的植入是白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入屈光時代的標(biāo)志之一。從傳統(tǒng)單焦點(diǎn)人工晶狀體到多焦點(diǎn)人工晶狀體的應(yīng)用，大大改善了單焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后單一焦點(diǎn)視物的局限性，為患者提供了更佳的術(shù)后遠(yuǎn)、近視力。2016年Calladine等[17]研究者通過分析20篇關(guān)于對比多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)和單焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后可獲得更優(yōu)的近距離視力，大大降低術(shù)后戴鏡率。其中HMIOL晶狀體的獨(dú)特設(shè)計不僅為患者提高了遠(yuǎn)、近視力，同時改善術(shù)后對比敏感度，減少術(shù)后炫光等不適。Dyrda等[18]研究者通過對比分析患者160例320眼植入不同類型人工晶狀體術(shù)后視覺效果發(fā)現(xiàn)，HMIOL使患者獲得最優(yōu)術(shù)后遠(yuǎn)、中和近距離視力，術(shù)后滿意度最高。在彌補(bǔ)多焦點(diǎn)人工晶狀體術(shù)后對比敏感度低的缺陷方面，一種新型的多焦點(diǎn)人工晶狀體—連續(xù)視程人工晶狀體，通過延長焦點(diǎn)范圍，為患者提供了較其他多焦點(diǎn)人工晶狀體更為優(yōu)效的近距離閱讀體驗和滿足其用眼需求，同時明顯改善術(shù)后對比敏感度，減輕患者術(shù)后不適感[19]。

因此，面對屈光性白內(nèi)障手術(shù)時代的發(fā)展需求，如何做到精準(zhǔn)的術(shù)中操作和滿足患者術(shù)后不同的視力需求成為了亟需解決的問題。飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入手術(shù)的綜合治療方式，較傳統(tǒng)白內(nèi)障治療而言，可滿足患者術(shù)后更高的視覺質(zhì)量要求，現(xiàn)已逐漸成為高端屈光性白內(nèi)障手術(shù)的常規(guī)術(shù)式。飛秒激光輔助技術(shù)能否擴(kuò)大多焦點(diǎn)人工晶狀體植入的優(yōu)勢，從而進(jìn)一步提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量、減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥成為了學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)。近年來，國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表相關(guān)研究共計106篇，各項研究結(jié)果對飛秒激光輔助白內(nèi)障吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)治療較傳統(tǒng)術(shù)式相比結(jié)果褒貶不一。

本研究對納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入對術(shù)后短期和1a患者的遠(yuǎn)、近視力恢復(fù)較傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入并無明顯差異性，飛秒激光輔助技術(shù)并不能明顯提高多焦點(diǎn)植入術(shù)后患者遠(yuǎn)、近視力。其中有4篇研究對術(shù)后患者SE進(jìn)行對比，二組間也不具有明顯差異性。該研究結(jié)果與2020年Lancet發(fā)表的一項多中心隨機(jī)對照實驗結(jié)果吻合，其通過對比分析704例飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)和685例傳統(tǒng)超聲乳化吸除術(shù)術(shù)后療效發(fā)現(xiàn)，飛秒激光輔助技術(shù)的運(yùn)用并不能顯著提高患者術(shù)后視力，較傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)而言無明顯優(yōu)勢[20]。

但是，屈光性白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后視力不能作為評價手術(shù)療效的唯一指標(biāo)。術(shù)后視物清晰度、舒適度、穩(wěn)定性也同樣需得到廣泛的重視。本研究所納入文獻(xiàn)中并未對患者其他視覺質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)行對比分析。飛秒激光技術(shù)輔助白內(nèi)障術(shù)中精準(zhǔn)、完整地切開晶狀體前囊膜，使人工晶狀體的居中性和穩(wěn)定性增加[21]，尤其對特殊設(shè)計的人工晶狀體，如Toric散光型人工晶狀體，可有效地減少術(shù)后像差和散光等。Cao等[22]研究發(fā)現(xiàn)飛秒激光技術(shù)輔助白內(nèi)障聯(lián)合Toric人工晶狀體植入術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)能長期有效地降低術(shù)后人工晶狀體旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率，使患者獲得更加穩(wěn)定的術(shù)后視覺質(zhì)量。此外，利用飛秒激光輔助角膜切口的精準(zhǔn)制作也能顯著降低角膜高階像差，提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量[23]。因此，建議在評估飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，尤其聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后療效的研究中，應(yīng)納入像差、散光等評估指標(biāo)，以期獲得術(shù)后完整的視覺質(zhì)量恢復(fù)數(shù)據(jù)。

擬調(diào)節(jié)力最早是1979年由Sugitani發(fā)現(xiàn)在部分白內(nèi)障聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后的患者仍具有一定程度視近的閱讀能力。多焦點(diǎn)人工晶狀體的設(shè)計使其同時具有2個以上的焦點(diǎn)，光線通過人工晶狀體折射后在視網(wǎng)膜上形成屈光力像差≥3.0D的物像，通過大腦皮質(zhì)選擇性抑制從而適應(yīng)不同距離的視物需求[24]。本研究納入的3篇文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，飛秒激光輔助技術(shù)能使行白內(nèi)障聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入的患者術(shù)后獲得更佳視近和視遠(yuǎn)擬調(diào)節(jié)力。研究表明影響擬調(diào)節(jié)力的因素包括瞳孔大小、角膜多焦點(diǎn)效應(yīng)、眼軸長度、人工晶狀體植入位置和人工晶狀體移動度等[25]。多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)中，通過飛秒激光輔助角膜切口的精準(zhǔn)制作有效降低術(shù)后由切口造成的角膜散光，以增加術(shù)后擬調(diào)節(jié)力。同時，晶狀體前囊膜精準(zhǔn)切開提高術(shù)后人工晶狀體的居中性和人工晶狀體與囊膜間穩(wěn)定性，利于“囊袋-人工晶狀體”整體移動，從而增加術(shù)后擬調(diào)節(jié)力。綜上，如何設(shè)計吻合飛秒激光精準(zhǔn)前囊膜切口的人工晶狀體，減少術(shù)后囊袋皺縮綜合征對人工晶狀體位置的影響，增加人工晶狀體的擬調(diào)節(jié)力是未來高端屈光性白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展的新方向。

CDE和ECD是評價超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵指標(biāo)。納入研究中共有3篇文獻(xiàn)對術(shù)中CDE進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助技術(shù)能降低Ⅱ級和Ⅲ級晶狀體核的患者術(shù)中CDE，減少超聲能量對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。5篇文獻(xiàn)對術(shù)后ECD進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)較傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)方式，飛秒激光輔助技術(shù)顯著減低術(shù)后ECD的損失。上述研究表明，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中晶狀體預(yù)劈核可減少超乳能量和機(jī)械性操作所造成的醫(yī)源性損傷，降低術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償、大泡性角膜病變等并發(fā)癥發(fā)生率[26]，拓展了飛秒激光對不同類型白內(nèi)障患者的應(yīng)用范圍。飛秒激光輔助技術(shù)應(yīng)用于角膜內(nèi)皮數(shù)量較少的復(fù)雜性白內(nèi)障患者(如青光眼術(shù)后白內(nèi)障和硬核白內(nèi)障)，可減少術(shù)中CDE和有效乳化時間(effective phaco time,EPT)，減少術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞丟失[27]。飛秒激光應(yīng)用于玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障患者可減少晶狀體后囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生[28]。

但飛秒激光技術(shù)因其本身的技術(shù)局限性，也存在不可避免的缺陷。術(shù)中囊膜破裂常發(fā)生于飛秒激光前囊膜切開時，因角膜固定環(huán)脫落或移位、術(shù)中患者頭位改變或眼球轉(zhuǎn)動，導(dǎo)致前囊膜撕裂或后囊膜破裂、玻璃體涌出等嚴(yán)重并發(fā)癥[29]。囊袋阻滯綜合征常發(fā)生于飛秒激光術(shù)中，晶狀體囊袋內(nèi)大量氣泡產(chǎn)生并積聚，囊袋內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致前房變淺、眼壓升高、后囊膜破裂、晶狀體核脫位入玻璃體腔內(nèi)等一系列改變，甚至并發(fā)繼發(fā)性青光眼和脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重病變。Bozkurt等[30]在2016年報道了1例高度近視患者在行飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血的病例。上述研究說明了，飛秒激光輔助技術(shù)在白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)用仍處于起步階段，未來可能需要更多多中心、大樣本隨機(jī)對照實驗，對比研究分析飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，為臨床飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證選擇、術(shù)后安全性評價提供更加高質(zhì)量的證據(jù)支持。

飛秒激光輔助技術(shù)為屈光性白內(nèi)障時代帶來了里程碑式的意義。上述研究表明，飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入，能使患者獲得優(yōu)質(zhì)的視覺質(zhì)量和擬調(diào)節(jié)力，大幅減少術(shù)中超聲乳化能量對于正常眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷并保護(hù)角膜內(nèi)皮。隨著高端屈光性白內(nèi)障手術(shù)的日益發(fā)展，飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)將成為未來的主流治療方式。飛秒激光輔助技術(shù)在復(fù)雜、疑難性白內(nèi)障的診療研究也是未來白內(nèi)障發(fā)展的新方向。