范永琦，申 飛，張晨霞，朱珂珂

0引言

高度近視并發(fā)白內障患者以核性白內障為主，具有眼軸長、懸韌帶松弛脆弱、鞏膜壁薄等特點，且常伴玻璃體后脫離、眼底視網膜脈絡膜萎縮等病變，使患者視覺功能及質量受到嚴重影響[1]。超聲乳化白內障摘出+人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術是目前白內障治療的主要術式，具有切口小、前房穩(wěn)定、術后恢復快等優(yōu)點，其療效及安全性已得到臨床廣泛認可[2]。但高度近視并發(fā)白內障眼球生物學結構較年齡相關性白內障特殊，亦常伴眼部病變，故超聲乳化白內障摘出+IOL植入術術后視力改善效果不佳，患者術后易出現前囊形態(tài)、IOL位置改變，并發(fā)癥發(fā)生率升高[3]。近年研究發(fā)現，囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)可對IOL囊袋產生支撐作用，有效維持囊袋形態(tài)及空間，并增強囊袋對IOL的支撐力，使IOL在囊袋內位置準確，提升高度近視并發(fā)白內障手術治療效果[4]。然而，術中較大的撕囊口在前房消失時，CTR可滑出囊袋外，導致多次操作或植入失敗，故聯(lián)合CTR植入術中操作不當也可能增加對角膜內皮的損傷，角膜內皮損傷情況也是CTR植入術需要關注的重點[5]?；诖耍狙芯恳簿统暼榛變日险?IOL植入+CTR植入術對高度近視并發(fā)白內障患者視覺功能的影響展開分析，并評估其安全性，以觀察該聯(lián)合療法的應用價值，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2018-03/2019-10我院186例186眼行超聲乳化白內障摘出+IOL植入治療的高度近視并發(fā)白內障患者臨床資料，其中98例98眼聯(lián)合CTR植入治療(聯(lián)合組)，88例88眼未聯(lián)合CTR植入治療(對照組)。納入標準：屈光度>-6.00D，眼軸長度>26mm；符合中華醫(yī)學會眼科學分會白內障與人工晶狀體學組制定的白內障診斷標準[6]；單眼手術治療；行擇期超聲乳化白內障摘出+IOL植入治療；術前眼壓<21mmHg；術后隨訪時間≥6mo。排除標準：先天性或外傷性白內障；術前合并干眼；伴血液疾病、內分泌疾病、感染性疾病；既往眼科手術史或眼部外傷史；合并青光眼、角膜病變及視網膜脫離。聯(lián)合組男43例，女55例；年齡47～77(平均64.95±7.36)歲；核硬度Ⅱ級59眼，Ⅲ級39眼；眼軸長度26.1～35.7(平均29.39±2.53)mm。對照組男39例，女49例；年齡46～75(平均64.25±7.05)歲；核硬度Ⅱ級51眼，Ⅲ級37眼；眼軸長度26.1～35.1(平均28.99±2.39)mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得患者的知情同意及本院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1手術方法聯(lián)合組行超聲乳化白內障摘出+IOL植入聯(lián)合CTR植入治療：表面麻醉下，做一角膜上11∶00位透明角膜隧道樣切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，針尖劈核，超聲乳化晶狀體核，清除殘余晶狀體皮質；前房注入黏彈性物質，將CTR逐漸伸入囊袋內，并將親水性IOL植入囊袋內，吸除黏彈性物質；術后妥布霉素地塞米松滴眼液(批準文號：H20130742，規(guī)格：5mL)滴眼，3次/天，每晚妥布霉素地塞米松眼膏(批準文號：H20160337，規(guī)格：3.5g)涂眼1次，至術后1～2wk。對照組則不予以CTR植入，直接將IOL植入囊袋內，IOL與聯(lián)合組相同，且其他操作同上述聯(lián)合組。

1.2.2觀察指標術前，術后1、3、6mo時最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、視覺質量[高階像差的均方根值(root mean square value,RMS)]、角膜內皮細胞密度。通過國際標準視力表檢測BCVA，并換算為最小分辨角對數(LogMAR)視力；視覺質量使用波前像差儀檢查，患者在暗室內，在瞳孔直徑>6.0mm狀態(tài)下行波前像差檢查，每眼檢查4次，選取其中最理想的像差圖采集數據，記錄總高階像差RMS；角膜內皮細胞密度則采用角膜內皮細胞計數儀檢測。術后1、3、6mo時前囊口面積、IOL傾斜角變化情況：在瞳孔直徑>6.0mm狀態(tài)下，行眼前節(jié)裂隙燈照相，將照片導入圖像分析儀，手動圈定前囊口邊緣，由儀器自動測量面積；IOL傾斜角采用超聲生物顯微鏡測量，術眼瞳孔軸與IOL光學軸交點的連線與瞳孔軸夾角為IOL傾斜角。術后角膜水腫、前囊膜混濁、后囊膜混濁、囊袋收縮綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況：患者在術后1wk，1、3、6mo時按時復診，經裂隙燈及數字成像系統(tǒng)行眼前節(jié)圖像采集，選取其中高質量圖像，觀察相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

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2結果

2.1兩組手術前后BCVA比較兩組BCVA具有交互效應、時間、組間差異(F交互=2.727，P交互=0.043；F時間=779.100，P時間<0.001；F組間=7.185，P組間=0.008)。兩組術后BCVA值均較術前降低(P<0.05)，且聯(lián)合組術后BCVA值均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后BCVA比較

2.2兩組手術前后視覺質量比較兩組總高階像差RMS具有交互效應、時間、組間差異(F交互=2.997，P交互=0.030；F時間=103.311，P時間<0.001；F組間=47.041，P組間<0.001)。兩組術后總高階像差RMS均較術前升高(P<0.05)，且聯(lián)合組術后總高階像差RMS均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后總高階像差RMS比較

2.3兩組手術前后角膜內皮細胞密度比較兩組時間有差異(F時間=141.065，P時間<0.001)，但并無交互效應、組間也無差異(F交互=0.100，P交互=0.960；F組間=1.069，P組間=0.301)。兩組術后角膜內皮細胞密度均較術前降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后角膜內皮細胞密度比較

表3 兩組手術前后角膜內皮細胞密度比較

組別眼數術前術后1mo術后3mo術后6mo聯(lián)合組982697.10±129.442216.55±114.93a2002.25±112.48a, c1999.35±110.08a, c對照組882710.26±140.992230.19±120.06a2010.06±119.31a, c2001.12±108.63a, c

注：聯(lián)合組：行超聲乳化白內障摘出+IOL植入聯(lián)合CTR植入治療；對照組：行超聲乳化白內障摘出+IOL植入。aP<0.05 vs 同組術前；cP<0.05 vs 同組術后1mo。

2.4兩組術后前囊口面積變化情況比較兩組術后前囊口面積具有交互效應(F交互=5.248，P交互=0.006)，組內均隨術后時間的延長而降低(F時間=79.273，P時間<0.001)，且組間有差異(F組間=28.731，P組間<0.001)，聯(lián)合組術后3、6mo時前囊口面積均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后前囊口面積變化情況比較

表4 兩組術后前囊口面積變化情況比較

組別眼數術后1mo術后3mo術后6mo聯(lián)合組9826.29±3.5624.52±3.05a,e23.12±2.98a,c,e對照組8826.08±3.2322.43±3.14a21.09±3.05a,c

注：聯(lián)合組：行超聲乳化白內障摘出+IOL植入聯(lián)合CTR植入治療；對照組：行超聲乳化白內障摘出+IOL植入。aP<0.05 vs 同組術后1mo；cP<0.05 vs 同組術后3mo；eP<0.05 vs 對照組。

2.5兩組術后IOL傾斜角變化情況比較兩組術后IOL傾斜角具有交互效應(F交互=3.696，P交互=0.025)，組內IOL傾斜角均隨術后時間的延長而升高(F時間=354.408，P時間<0.001)，且組間有差異(F組間=38.421，P組間<0.001)，聯(lián)合組術后3、6mo時IOL傾斜角均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后IOL傾斜角變化情況比較

2.6兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術后角膜水腫經局部點用眼藥治療均消退；前囊膜混濁、后囊膜混濁輕微者未給予激光治療，對視力有影響者予以激光切開治療后視力得到恢復；囊袋收縮綜合征者則行激光切開術或囊袋松懈術，治療后視力提升。聯(lián)合組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較眼(%)

3討論

植入IOL在囊袋的穩(wěn)定性是白內障患者術后視功能恢復的重要條件，而IOL穩(wěn)定性不僅與IOL材質相關，還與術中連續(xù)撕囊及懸韌帶張力有關[7]。高度近視并發(fā)白內障患者懸韌帶松弛脆弱，超聲乳化白內障摘出+IOL植入術中即使保持連續(xù)撕囊的完整性及對稱性，IOL術后仍可受擠壓而傾斜，手術療效顯著降低[8]。CTR植入囊袋內，則能產生向外擴張之力，支撐懸韌帶松弛部位囊袋，穩(wěn)定囊袋，維持IOL居中，應用于超聲乳化白內障摘出+IOL植入術中具有顯著優(yōu)勢[9]。本研究中，兩組IOL傾斜角均隨術后時間的延長而升高，且聯(lián)合CTR植入治療的聯(lián)合組術后3、6mo時IOL傾斜角低于對照組，提示CTR植入對穩(wěn)定IOL位置有利?？紤]該結果與CTR植入可為懸韌帶松弛部位囊袋提供支撐力，同時對抗晶狀體殘余部分懸韌帶的向心性牽拉力，維持支撐力平均分布于囊袋赤道部，穩(wěn)定囊袋有關[10-11]。

另據文獻報道[12]，高度近視并發(fā)白內障患者術后囊袋收縮也是導致IOL位置改變的重要原因，患者懸韌帶松弛使囊袋各方向張力不均，刺激術后前囊纖維增生收縮，引起前囊口面積縮小、囊袋收縮，擠壓IOL，造成IOL傾斜。本研究也發(fā)現，兩組前囊口面積隨術后時間的延長而縮小，且聯(lián)合組術后3、6mo時前囊口面積大于對照組，說明CTR植入對囊袋的支撐力可能對囊袋收縮也具有抑制作用，使其對IOL擠壓力降低，維持IOL位置準確[13]。劉文潔等[14]也指出，高度近視并發(fā)白內障患者經手術治療后，客觀視力可得到顯著提升，但仍有部分患者出現視物模糊、夜視力差、眩光等主觀癥狀，故評估術后視覺質量非常重要。國內研究顯示[15]，IOL傾斜可引起散光，使患者光學高階像差改變，影響視覺質量。本研究中，兩組術后總高階像差RMS均較術前升高，聯(lián)合組術后均低于對照組，提示IOL植入對患者光學成像質量有一定影響，但聯(lián)合CTR植入治療，可減少高階像差，改善患者視覺質量。分析其原因可能與IOL傾斜與光學成像質量密切相關，CTR植入治療能維持IOL位置準確，減小IOL傾斜度，而降低術后高階像差有關[16-17]。

劉剛等[18]報道指出，在直徑為6.0mm的IOL光學部偏心0.5mm時，有效光學區(qū)可減少11%，在IOL偏心量>1.0mm或傾斜度>5°時，視力將受到影響。本研究也發(fā)現，兩組術后BCVA值均較術前降低，且聯(lián)合組術后BCVA值均低于對照組，提示聯(lián)合CTR植入術，可通過穩(wěn)定囊袋、減少IOL傾斜度等方式，改善患者視力，提升手術療效[19]。另外，超聲乳化術的熱效應、機械損傷均能對角膜內皮細胞產生損傷，聯(lián)合CTR植入治療是否會因機械操作增加而損傷更多的角膜內皮細胞，也是臨床關注的重點[20]。本研究對兩組手術前后角膜內皮損傷進行分析，發(fā)現兩組術后角膜內皮細胞密度均較術前降低，兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。說明雖然聯(lián)合CTR植入治療，但相關操作并未增加角膜內皮損傷，安全性良好[21]。但臨床實際操作過程中需注意：植入CTR前，應完整連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊直徑以居中為宜，控制在較IOL直徑小0.5mm左右，使CTR穩(wěn)定植入囊袋內，避免CTR滑出囊外等事件發(fā)生，減少不必要的機械操作，以保護角膜內皮，提高手術安全性。

兩組手術安全性分析顯示，聯(lián)合組前囊膜混濁、后囊膜混濁、囊袋收縮綜合征發(fā)生率略低于對照組，且聯(lián)合組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，也提示，CTR植入治療能減少相關并發(fā)癥，安全性更佳。推測該結果由以下2個因素作用引起：(1)CTR使晶狀體光學部與后囊間的間隙縮小，同時使前囊邊緣與后囊、晶狀體表面距離增加，抑制晶狀體上皮細胞移行、增殖，而降低囊膜混濁發(fā)生風險[22]；(2)懸韌帶在各方向上受力不均是導致囊袋收縮的重要原因，CTR可平衡囊袋支撐力，而有效對抗囊袋收縮[23]。然而，本研究納入樣本量有限，且僅就近期療效及影響作分析，也是本文的缺陷，為保證本研究結果的科學性與嚴謹性，還需后續(xù)大樣本量及長時間隨訪的前瞻性研究的論證。

綜上所述，超聲乳化白內障摘出+IOL植入+CTR植入術可改善高度近視并發(fā)白內障患者視力及視覺質量，于維持IOL位置準確有利，并緩解術后囊袋收縮，亦不增加角膜內皮損傷，安全性良好。