宋凱，張虹，熊凡捷，黃愛玲

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 611137)

創(chuàng)傷后應激障礙(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)，是指由超乎尋常的威脅性、災難性事件引起的一組以多種精神異常或障礙為主，并且與心理應激密切相關的疾病[1]。人群中，至少50%以上的個體一生中可能會經(jīng)歷一次以上的創(chuàng)傷性事件[2]。根據(jù)流行病學調查顯示[3]，創(chuàng)傷后人群PTSD患病率約為15.4%，世界范圍內，每年大約有3～4%的人群患有此病[4]。PTSD的典型癥狀包括重新體驗、逃避和過度興奮[2]，這無疑增加了患者的心理痛苦，嚴重的影響了患者的生活質量，同時，這種疾病還會伴發(fā)抑郁、焦慮和藥物濫用[5]，造成了嚴重的經(jīng)濟負擔。近年來，全球范圍內自然災害和威脅性事件頻發(fā)，如地震、恐怖襲擊、交通事故、性侵害等天災人禍屢見報端，這使得PTSD成為災后精神心理領域研究的重點。目前國際上對PTSD的一線治療手段是心理干預和藥物治療，但是由于存在一定的副作用以及個體差異，目前大部分患者仍然無法獲得滿意的治療效果[6]。針灸作為祖國醫(yī)學的重要組成部分，在治療精神心理疾患方面有著豐富的經(jīng)驗和一定效果，最近的一系列病例研究表明，針灸對PTSD和抑郁癥有潛在的好處[7-9]，另有研究顯示，在PTSD的治療中，與常規(guī)治療相比，針灸治療患者耐受性好、安全、經(jīng)濟有效[10]?；诖耍P者梳理了近10年針灸治療PTSD的相關文獻，對其中的一些關鍵問題進行了分析和闡述，以期為臨床工作提供參考，使針灸療法能夠更好服務于PTSD患者。

1 針灸治療PTSD的研究趨勢

筆者通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI) 、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、Pubmed以“針刺”“灸法”“電針”“穴位”“創(chuàng)傷后應激障礙”“acupuncture”“moxibustion”“electroacupuncture”“PTSD acupoint”等中英文關鍵詞對2009至2018近10年的醫(yī)學文獻進行了檢索，篩選過濾掉重復和不相關文獻后，繪制了下圖見(圖1)。

圖1 近10年針灸治療PTSD文獻發(fā)表數(shù)量趨勢圖

如圖所示，近10年針灸治療PTSD文獻發(fā)表數(shù)量在三大數(shù)據(jù)庫中有穩(wěn)步增長的趨勢，這說明針灸治療PTSD已經(jīng)日益引起國內外學者的關注，但是該領域總體發(fā)文量偏少，單年份的發(fā)文量最高甚至沒有到達10篇，反映出在PTSD的臨床治療中，針灸干預可能有廣泛的挖掘空間。為了驗證這一結論，筆者以常見的與PTSD共病的精神障礙-抑郁癥(Major Depressive Disorder,MDD)為對照，檢索了同期針灸治療抑郁癥的文獻數(shù)量，和針灸治療PTSD的文獻數(shù)對比(圖2)。

圖2 近10年針灸治療PTSD與針灸治療抑郁癥文獻發(fā)表數(shù)量對比圖

如圖2所示，可以看出針灸治療PTSD的文獻數(shù)量遠遠少于針灸治療抑郁癥的文獻數(shù)，這說明在精神心理領域，針灸治療PTSD是關注度比較少的課題，究其原因，大概有以下兩點：①該疾病的特殊性。PTSD的誘因是指異乎尋常的災難性或威脅性應激情境和事件，例如越南戰(zhàn)爭、汶川地震等，這類事件通常具有很大的不確定性，無法作為常見疾病去研究，基于該疾病發(fā)作的偶然性，臨床病例相對缺乏，所以研究難度較大，導致研究成果發(fā)表數(shù)量偏少。②針灸干預措施的獨特性。根據(jù)文獻報道，針灸只是初步被證明在治療創(chuàng)傷后應激障礙方面有潛在的好處，其療效還沒有得到廣泛驗證，目前在國外還是作為藥物和心理干預療法的替代和補充。一篇來自國外的針灸治療PTSD的系統(tǒng)評價顯示，因為缺乏假針刺或者安慰針刺的對照，且試驗質量普遍不高，針灸治療PTSD的有效性證據(jù)“令人鼓舞，但并不令人信服”[9]，這些情況都導致了針灸療法暫時還無法成為研究的熱點。

2 針灸治療PTSD的機理及中醫(yī)內涵

研究發(fā)現(xiàn)，針灸能夠治療PTSD主要與自主神經(jīng)系統(tǒng)、前額皮質和邊緣系統(tǒng)相關[11]，其內在機制和神經(jīng)內分泌系統(tǒng)調控、神經(jīng)遞質與受體以及相關信號通路轉導密不可分。祖國醫(yī)學中并無PTSD病名的記載，但該病抑郁、恐懼的主癥卻在經(jīng)典醫(yī)籍中有所論述，如《針灸甲乙經(jīng)》[12]中就有諸如 “心澹澹然善驚”“恐”“善驚”“心如懸” “悲傷不樂”類似PTSD發(fā)病特點的描述，對于該病的病機，《針灸甲乙經(jīng)·精神五臟第一》[12]中論述:“是故怵惕思慮者,則神傷,神傷則恐懼流淫而不止”。說明本病發(fā)病是因為神氣受損，氣機紊亂，故而導致恐懼憂愁。針灸治病的一大特征就是治神調氣，《素問·寶命全形論》[13]曰：“凡刺之真，必先治神”，《靈樞·刺節(jié)真邪》[13]中說：“用針之類，在于調氣”，這些都正好對應了PTSD神損氣亂的病理特征，針灸可以治療PTSD并且有著較好的療效，這不光有現(xiàn)代醫(yī)學的理論支持，也有著深刻的中醫(yī)內涵。

3 針灸治療PTSD的規(guī)律分析

3.1 針灸治療PTSD的穴位應用分析

對近10年針灸治療PTSD使用的穴位進行總結，根據(jù)其使用的頻數(shù)(見表1)，揭示針灸治療PTSD的穴位應用內在規(guī)律。如表所示，無論中外文文獻，穴位使用次數(shù)最多的是百會、神庭、內關、風池、四神聰這幾個穴位。百會屬于督脈之穴，督脈入絡于腦，與足厥陰肝經(jīng)交會于巔，因此，百會多用于治療各種腦病，有寧神定志、醒腦開竅之功，《針灸資生經(jīng)》[14]中記載：“百會主思慮過多，無心力，心下怔仲，忘前失后或自悲感慨”，現(xiàn)代研究表明百會穴的這種調理情志的功用可能與相關的神經(jīng)遞質和神經(jīng)內分泌因子有關，張氏等[15]研究表明針刺百會穴、神庭穴可促進大鼠前額皮質內去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)、五羥色胺(Hoxytryptamine，5-HT)水平升高，并能夠顯著改善抑郁癥大鼠的行為學異常。陳氏[16]研究發(fā)現(xiàn)針刺百會穴可以降低抑郁大鼠血清促腎上腺皮質激素釋放激素(Corticotropin-Releasing Hormone，CRH)、促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)及皮質醇(Cortisol，CORT)水平，通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis,HPA axis)的活性從而改善抑郁癥狀。神庭也位于督脈，《針灸大成》[17]中記載：“神庭主驚悸不得安寐?！鄙裢ヅc百會二穴相配，其寧神定驚、解郁開竅的功用對于減輕PTSD患者恐懼情緒和睡眠障礙具有較好的作用。風池穴乃足少陽、陽維脈之會，足少陽膽為中清之府，風池居腦部清陽之位，因此可以起到疏理腦部氣機、調理情志的作用，全國著名針灸專家邵經(jīng)明先生就擅長運用風池穴配合神門、內關等穴治療癲狂癥、郁癥、癇癥[18]等疾，臨床上取得了滿意的效果。四神聰乃經(jīng)外奇穴，《太平圣惠方》[19]記有“神聰四穴，理頭風目眩，狂亂瘋癇”，劉氏[20]等研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會、四神聰可以明顯降低下丘腦中谷氨酸(Glutamic Acid，Glu)的水平，升高γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric Acid，GABA)的水平，降低神經(jīng)的興奮性，從而促進神經(jīng)遞質對神經(jīng)元的抑制作用。內關為手厥陰心包經(jīng)之絡穴，通于陰維脈，《針灸甲乙經(jīng)》[12]云:“心澹澹而善驚恐心悲，內關主之?！眱汝P是治療心系諸疾的主穴，對于神志病具有醒神定驚開郁的作用。韓氏[21]研究發(fā)現(xiàn)，針刺內關，配合百會、神門等穴可以改善PTSD大鼠異常行為，修復學習、記憶功能及異常的腦電活動。

表1 近10年針灸治療PTSD穴位應用頻次表

除了上述幾個主穴之外，目前對于PTSD穴位的常用穴還包括神門、印堂、足三里、三陰交等穴，大都還是從理氣定驚、養(yǎng)血安神的考慮出發(fā)。值得注意的是，國外研究者在PTSD的針灸研究中穴位應用更為多元化，尤其是背俞穴的大量應用。背俞穴為臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的腧穴，能夠治療臟腑疾病，而五臟統(tǒng)五志，因此用背俞穴治療神志病癥有據(jù)可循?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[22]，背俞穴鄰近脊神經(jīng)后根，針刺背俞穴可以作用于脊髓相應節(jié)段的自主神經(jīng)中樞，從而激發(fā)高級神經(jīng)中樞的整合、調整功能。國外學者應用背俞穴治療PTSD或許可以給我們一些啟發(fā)，在穴位的選擇上面可以根據(jù)實際情況更加靈活和個性化。

3.2 針灸干預PTSD治療手段的分析

針灸治療PTSD的主要干預手段包括體針、電針、耳針、灸法等，在所有的相關文獻中，電針的報道是最多的，電針結合了傳統(tǒng)針灸和電刺激療法二者的特性，具有刺激強度規(guī)范可量化、操作簡單、節(jié)省人力等優(yōu)點，在神志病的治療中具有一定的優(yōu)勢。相關研究提示[23]，電針能夠拮抗PTSD樣焦慮模型大鼠情緒反應，且電針能夠有效降低HPA軸活性。李氏[24]的研究表明，在抑郁癥的治療中，盡早介入電針治療，能夠改善相關癥狀，快速獲得臨床痊愈。宋氏[25]發(fā)現(xiàn)，電針治療腦病的機理可能是促進腦血管側支循環(huán)的建立，激活中樞膽堿能神經(jīng)元的神經(jīng)纖維數(shù)量，加強腦功能的代償。為了找出PTSD電針治療的內在規(guī)律，筆者搜集所有電針治療PTSD的文獻，對其中電針應用的參數(shù)進行了總結和分析(見表2)，如表所示，文獻中的電針頻率中頻、高頻、低頻都有報道，并無統(tǒng)一標準，大都源于研究者自己的經(jīng)驗，相比較之下，中頻到高頻電針應用次數(shù)最多，有研究發(fā)現(xiàn)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時，高頻電刺激更有利于神經(jīng)功能的恢復，金氏[26]使用功能性磁共振觀察到，高頻電針可以選擇性激活背側丘腦和扣帶回，而這兩個腦區(qū)，尤其是前扣帶回皮層目前被證明是PTSD生理病理密切相關的腦區(qū)，同時，研究者發(fā)現(xiàn)與PTSD恐懼障礙密切相關的另一個腦區(qū)杏仁核中，高頻電針對超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase，SOD)mRNA的表達上調作用優(yōu)于低頻電針[27]。

表2 近10年電針治療PTSD參數(shù)應用簡表

在電針的波形選擇方面，大部分研究者都選擇了連續(xù)波，這可能與PTSD的病理表現(xiàn)有關，PTSD患者通常處于高警覺、精神緊張、易受驚嚇的狀態(tài)，連續(xù)波具有鎮(zhèn)靜、安神、止痛的作用，較為契合PTSD的發(fā)病特點，所以得到了研究者的青睞。盡管如此，電針治療PTSD的參數(shù)選擇目前仍然沒有最優(yōu)的參數(shù)組合方案，這可能是今后研究的重點。

另外，在國外的研究中，除了電針，另一項比較受歡迎的治療措施是耳針，來自美國的兩篇隨機對照試驗提到了用耳穴治療PTSD，有國外研究者[28]對患PTSD的越南老兵進行為期半年的耳針治療，發(fā)現(xiàn)大部分病人癥狀都有緩解，且一部分癥狀已完全消失。耳穴的便捷而且相對舒適的治療體驗可能是其比較受歡迎的主要原因。

3.3 針灸治療PTSD的補瀉手法分析

在針灸的研究中，除了穴位之外，補瀉手法也是一個影響療效的重要因素，在傳統(tǒng)的針灸理論中，針刺手法尤其受到關注，《靈樞·九針十二原》曰:“虛實之要，九針最妙，補瀉之時，以針為之”?！肚Ы鸱健酚涊d:“凡用針之法，以補瀉為先”。孫氏[29]分析了針灸治療失眠、抑郁等精神疾病的相關文獻，研究結果提示施手法治療效果優(yōu)于不施手法。說明在神志病的治療中，針刺手法不容忽視。然而在PTSD的針灸治療中，國內文獻和國外文獻都鮮有提到具體的手法，國內王氏、楊氏[30-31]在“調神醒腦”法干預PTSD的臨床研究的具體操作中，提到百會、神庭、前后神聰針尖向前，這符合迎隨補瀉中補法的操作，《靈樞·經(jīng)脈》中關于針刺手法的使用原則中提到“盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛以經(jīng)取之”，對于臟腑、經(jīng)絡虛實表現(xiàn)不甚明顯或者虛實并見的疾病主張按經(jīng)取穴治療，對PTSD針刺手法研究缺乏的原因可能是因為PTSD本身病機復雜，寒熱虛實表現(xiàn)不甚明顯，另外，如前所述，大部分的針灸治療PTSD的研究中使用了電針，如果在已有電針的基礎上再加用手法，則可能會增加研究中的變量，影響研究結果的可靠性，同時，這種手法加電針的干預可能會增加已有恐懼障礙的PTSD病人不適反應，影響治療效果。目前，在針刺治療PTSD的研究中，針刺手法的缺乏可能正是現(xiàn)階段對針刺療法探索還不夠深入的體現(xiàn)，在后續(xù)的研究中，針刺手法干預PTSD也許是我們的重要方向之一。

3.4 近年來針灸干預PTSD使用的新技術和新方法

在現(xiàn)代針灸研究中，非常注重多學科交叉與合作，運用生物學、物理學、影像學、計算機科學等現(xiàn)代科學技術手段，闡釋針灸的作用機制，將有助于提高針灸的臨床療效，并將促進針灸走出國門，實現(xiàn)國際化。在針灸干預PTSD的研究中，新技術和新方法的應用體現(xiàn)在診斷、治療、療效評價各個方面，如在療效評價方面有學者采用近紅外光譜成像技術、功能性磁共振技術等方法，在治療方面，國外對情緒釋放技術(Emotional Release Technique，EFT)的報道較多，從2013年起，國外有兩篇系統(tǒng)評價和一篇隨機對照試驗描述了的這種新興方法治療PTSD，情緒釋放技術是一種結合了穴位刺激與神經(jīng)語言程序學技術的中醫(yī)心理治療技術，根據(jù)癥狀不同，依次敲打相應穴位，同時進行9個有助于緩解創(chuàng)傷體驗的動作，改變身體的能量流動，從而釋放消極情緒[32]。傳統(tǒng)針刺療法具有進針疼痛以及得氣時的不舒服體驗，而中醫(yī)的情志療法具有經(jīng)驗性強、操作難以量化的缺點，相比之下，情緒釋放技術操作簡便、患者接受度好的優(yōu)勢使它對多數(shù)精神心理疾患具有較好的療效，得到了西方研究者的青睞。EFT技術同樣值得我們借鑒，在選擇針灸療法時要遵循“因人制宜”的原則，對于兒童、體質虛弱或者畏懼針刺的PTSD患者，EFT技術可能是比針刺更好的選擇?？傊?，各種新技術、新方法的應用使針灸干預PTSD的廣度得以延伸，從而為PTSD患者的康復帶來更多便捷。

4 討論

在競爭日趨激烈的現(xiàn)代社會，突發(fā)性應激事件顯著增多，PTSD的發(fā)生呈明顯上升趨勢，這給人們的身心健康和社會的穩(wěn)定帶來了很大的挑戰(zhàn)。近年來，公眾對PTSD的認識關注度逐漸上升，對PTSD的生理病理及治療方法的研究也引起了精神心理領域學者的重視。針灸在我國傳承千年，自古以來就被廣泛應用于治療神志疾病，因其具有簡便、安全、無副作用等優(yōu)點，現(xiàn)在針灸也越來越受到國際的肯定，成為補充與替代療法的重要組成部分。目前，針灸治療PTSD還屬于方興未艾的領域，無論是研究熱度還是文章發(fā)表數(shù)量都有很大的上升空間，我們梳理了已發(fā)表的相關文獻，發(fā)現(xiàn)針灸治療PTSD具有以下的規(guī)律：①在穴位的選擇上，頭穴應用最為廣泛，督脈和心經(jīng)以及心包經(jīng)的穴位應用最多，另有國外的研究者較多的使用了背俞穴，這或許給我們提供了一些新的思路；②在PTSD的針灸治療中，電針和耳針應用最多，但是目前電針的使用參數(shù)較為混亂，尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一的電針參數(shù)組合方案，而耳針在PTSD的治療中尚缺乏更高級別的證據(jù)；③目前針灸治療PTSD的手法研究鮮有報道，這可能是研究者未來要著重關注的問題；④新技術和新方法在PTSD的針灸研究中層出不窮，近年來比較熱門的情緒釋放技術或許可以為針灸和現(xiàn)代心理學結合治療PTSD提供新的方向。隨著針灸現(xiàn)代化和國際化，在PTSD這一領域，相信在未來，針灸會扮演更重要的角色，為創(chuàng)傷后人群帶去新的希望。