王 玲，徐春萍，關(guān)淑華，陳東艷

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國人口老齡化趨勢(shì)越發(fā)嚴(yán)峻，與此同時(shí)，老年性疾病也越來越多，老年輕度認(rèn)知障礙就是非常常見的一種疾病[1]，此病一旦發(fā)展成阿爾茲海默病，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的基本生活，也會(huì)給醫(yī)務(wù)人員增加工作難度。國內(nèi)外關(guān)于老年輕度認(rèn)知障礙的研究已經(jīng)非常廣泛，王松濤[2]研究指出，每年約有超過10%的老年輕度認(rèn)知障礙患者轉(zhuǎn)化為阿爾茲海默??；夏泳等[3]調(diào)查指出，在老年輕度認(rèn)知障礙患者中有72%獨(dú)自居住。子女常年外出工作，很少陪伴和照護(hù)老人，這部分老人被稱為留守老人。對(duì)于輕度認(rèn)知障礙患者的治療和護(hù)理離不開家屬的配合，上述留守老年患者在家屬陪伴方面卻存在很大問題，失去家屬的支持不僅影響治療和照護(hù)[4]，還會(huì)讓老人因孤獨(dú)寂寞產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題[5]。本研究借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，采用入戶式降壓工作坊聯(lián)合回授法進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容包含入戶式服務(wù)、一對(duì)一幫扶、集體培訓(xùn)、回授式健康教育等，并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照入院時(shí)間先后順序?qū)⑸钲谑心翅t(yī)院老年科2018年5月至2020年5月符合標(biāo)準(zhǔn)的60例留守老年輕度認(rèn)知障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床關(guān)于精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）獨(dú)居且子女不能長期在家進(jìn)行照護(hù)。（3）患者及其家屬知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出研究。（2）居住地較遠(yuǎn)，每次無法按時(shí)到達(dá)完成研究。（3）不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)。由專業(yè)人員采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表對(duì)100例患者進(jìn)行篩選，最終選出符合標(biāo)準(zhǔn)的留守老年輕度認(rèn)知障礙患者60例，按照患者入科時(shí)間對(duì)其進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)為對(duì)照組，偶數(shù)為觀察組。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立干預(yù)小組 成立干預(yù)小組，按照相關(guān)研究和國內(nèi)外先進(jìn)理論進(jìn)行人員篩選。研究組中納入的神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)留守老年輕度認(rèn)知障礙患者神經(jīng)系統(tǒng)方面干預(yù)過程進(jìn)行全面督導(dǎo)；心理教授除對(duì)研究組成員進(jìn)行培訓(xùn)外，還承擔(dān)心理實(shí)施方案的指導(dǎo)和監(jiān)督；護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作；主管護(hù)師負(fù)責(zé)患者的護(hù)理指導(dǎo)；護(hù)士負(fù)責(zé)具體護(hù)理干預(yù)；社區(qū)工作人員負(fù)責(zé)幫助聯(lián)系患者，方便入戶工作的開展。本研究定期安排患者復(fù)查，在門診示教室進(jìn)行集體干預(yù)，每周進(jìn)行一次門診集體干預(yù)、一次入戶式培訓(xùn)，每次時(shí)間控制在80分鐘，一共持續(xù)4個(gè)月。授課形式可以根據(jù)患者的具體情況靈活選擇，目的是被患者接受，改善患者心理狀況。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，對(duì)于存在認(rèn)知障礙的患者每天安排專門的護(hù)士對(duì)其進(jìn)行智力和精神狀態(tài)評(píng)估，并做好詳細(xì)記錄。并安排患者家屬在護(hù)理人員的指導(dǎo)下指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)每天的食物，做好患者回答速度和回答準(zhǔn)確率的記錄，方便與之前的回答進(jìn)行對(duì)比。除此之外，還安排護(hù)士經(jīng)常和患者家屬一起陪伴患者聊天，勾起他以前的記憶，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施入戶式降壓工作坊聯(lián)合回授法[6]。借鑒國內(nèi)先進(jìn)照護(hù)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)理論，將干預(yù)內(nèi)容分為引入訓(xùn)練、耐心解釋、精準(zhǔn)評(píng)估和最終反饋。引入訓(xùn)練：此過程主要由護(hù)士幫助患者及其家屬建立穩(wěn)固和諧的關(guān)系，除幫助患者認(rèn)識(shí)自己的主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和病室病友外，還幫助其認(rèn)識(shí)科室環(huán)境、科室的具體結(jié)構(gòu)分布，借此機(jī)會(huì)與患者及其家屬鞏固關(guān)系。之后由受過培訓(xùn)的護(hù)士為患者講解本研究的目的、意義、實(shí)施過程、注意事項(xiàng)等，并選擇一個(gè)合適的主題幫助患者理解自己的病情。耐心解釋：對(duì)于上個(gè)階段為患者講解的內(nèi)容，研究組醫(yī)師和護(hù)士可通過網(wǎng)絡(luò)視頻、多媒體、案例導(dǎo)入等方式對(duì)患者未曾理解的內(nèi)容進(jìn)行解釋。精準(zhǔn)評(píng)估[7]：在實(shí)施完上述干預(yù)措施之后，可給予老年患者15分鐘時(shí)間進(jìn)行交流和溝通，使用發(fā)小禮品獎(jiǎng)勵(lì)的方法促使患者說出自己內(nèi)心的疑惑和救治過程中的需要，護(hù)士做好記錄，醫(yī)生根據(jù)記錄選擇適合的方式幫助患者制訂飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)方案、減壓訓(xùn)練模式等。此過程中要格外注意幫助患者分析認(rèn)知障礙與幾種練習(xí)方法的關(guān)系。最終反饋：在患者存在錯(cuò)誤理解時(shí)，研究成員需要更換表述方式幫助患者理解，直到患者明白此疾病的相關(guān)知識(shí)和內(nèi)容。

結(jié)束上述訓(xùn)練后幫助患者進(jìn)行互動(dòng)減壓[8]，可采取老年人適合的方式進(jìn)行訓(xùn)練，如研究者參與、社區(qū)人員陪同、指導(dǎo)患者聊天傾訴心事、安排老年人下棋等一些相對(duì)安靜的活動(dòng)進(jìn)行減壓。根據(jù)每個(gè)患者的特點(diǎn)為其制訂適合自己的活動(dòng)，注意全程由專人陪伴，防止發(fā)生意外。隨后社區(qū)工作人員播放舒緩的音樂，并安排患者閉上眼睛靜靜感受。之后由社區(qū)人員引導(dǎo)前往患者住所，每次可安排2～3人，不可過多，入戶后可先陪老人聊天，注意從患者談話的語氣、表情中獲取有用的信息，及時(shí)為患者疏導(dǎo)心理上的疑惑和不解[9]。允許患者情緒發(fā)生一定波動(dòng)，但要避免情緒過激，在患者心情平復(fù)后安排其進(jìn)行按摩放松減壓。由護(hù)士和中醫(yī)理療師安排患者進(jìn)行中藥擦拭和泡?。鹤o(hù)士指導(dǎo)陪護(hù)人員在每日開始治療前和每晚睡覺前使用舒筋活血的中草藥對(duì)患者的身體進(jìn)行擦拭，雙足及雙手進(jìn)行泡浴，擦拭和泡浴所用藥物由醫(yī)護(hù)人員配置好后交由陪護(hù)人員使用，若患者無陪護(hù)可以安排護(hù)士開展此操作。本研究所使用藥物為：黃芪 100 g，丹參 50 g，當(dāng)歸 50 g，紅花 50 g，桃仁 20 g，川芎 20 g，乳香20 g，沒藥20 g，地龍20 g，路路通20 g。每日可擦拭和泡浴30分鐘，每日2次。進(jìn)行按摩訓(xùn)練：安排專業(yè)中醫(yī)師和護(hù)士對(duì)患者全身肢體進(jìn)行按摩，注意動(dòng)作輕柔舒緩，有條件的科室在進(jìn)行按摩之前可以安排患者進(jìn)行溫水洗浴，促進(jìn)血液循環(huán)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[10]該量表共11個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按照內(nèi)容數(shù)量的不同設(shè)置不同的分值，其中分值為0～6分的 1項(xiàng)，0～5分的 2項(xiàng)，0～3分的 2項(xiàng)，0～2分的 3項(xiàng)，0～1分的2項(xiàng)，不計(jì)分項(xiàng)目1項(xiàng)。量表總分30分，得分越低表示認(rèn)知功能越差，26分以上為認(rèn)知功能正常。該量表Cronbach's α系數(shù)為 0.83。

1.3.2 Barthel指數(shù)量表[11-12]該量表被廣泛用于國內(nèi)老年患者日常生活自理能力的評(píng)估，Cronbach's α 系數(shù)為 0.871～0.915。量表共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均有不同的分值，其中6個(gè)項(xiàng)目有3個(gè)程度的分級(jí)得分（0分、5分、10分），2個(gè)項(xiàng)目有4個(gè)程度的分級(jí)得分（0分、5分、10分、15分），2個(gè)項(xiàng)目有2個(gè)程度的分級(jí)得分（0分、5分）?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越低表示日常生活自理能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和描述，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～2）

表1 兩組干預(yù)前后MoCA評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組干預(yù)前后MoCA評(píng)分比較（±s，分）

注：t1、P1為干預(yù)2個(gè)月與干預(yù)前比較，t2、P2為干預(yù)4個(gè)月與干預(yù)前比較，t3、P3為干預(yù)4個(gè)月與干預(yù)2個(gè)月比較

組別n 時(shí)間干預(yù)前 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)4個(gè)月t1P1t2P2t3P3對(duì)照組觀察組30 305.1110.0025.6560.0006.2230.000 t P 21.22±3.22 20.79±4.09 0.445 0.771 19.98±3.13 24.65±4.55 4.221 0.012 18.53±3.00 25.78±4.58 6.445 0.009

表2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)量表評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)量表評(píng)分比較（±s，分）

注：t1、P1為干預(yù)2個(gè)月與干預(yù)前比較，t2、P2為干預(yù)4個(gè)月與干預(yù)前比較，t3、P3為干預(yù)4個(gè)月與干預(yù)2個(gè)月比較

組別n 時(shí)間干預(yù)前 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)4個(gè)月t1P1t2P2t3P3對(duì)照組觀察組30 303.6570.0118.4450.0019.3340.000 t P 67.31±8.76 66.79±7.75-1.221 0.066 66.98±8.02 69.11±7.16 2.665 0.032 65.23±7.77 69.88±6.68 5.334 0.002

3 討論

3.1 改善患者的認(rèn)知功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者M(jìn)oCA得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)2個(gè)月、4個(gè)月后，觀察組MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組干預(yù)2個(gè)月后MoCA評(píng)分明顯高于干預(yù)前（P<0.05），干預(yù)4個(gè)月后MoCA評(píng)分明顯高于干預(yù)前（P<0.05）。這說明對(duì)留守老年輕度認(rèn)知障礙患者實(shí)施入戶式降壓工作坊聯(lián)合回授法的護(hù)理干預(yù)后，不僅延緩了患者認(rèn)知功能的減退，還有效提高了患者的認(rèn)知功能。干預(yù)后，對(duì)照組患者在干預(yù)前和干預(yù)2個(gè)月、4個(gè)月后認(rèn)知功能逐漸下降，這說明傳統(tǒng)的護(hù)理方法對(duì)留守老年輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能改善效果不明顯。上述結(jié)果與林秋[13]使用的八段錦健身運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果結(jié)果一致，卻優(yōu)于谷麗娟等[6]使用集中健康訓(xùn)練結(jié)合回授法對(duì)患者的干預(yù)效果。入戶降壓工作坊中的互動(dòng)減壓、音樂減壓和聽說減壓能充分調(diào)動(dòng)患者的積極情緒，促進(jìn)患者消除焦慮抑郁情緒，保持更加積極的心態(tài)。按摩放松訓(xùn)練和中藥泡浴能改善患者的肢體舒適情況，也能讓患者感受到來自社會(huì)各個(gè)層面的支持，有利于改善患者的認(rèn)知功能。對(duì)于入戶式的醫(yī)療照護(hù)工作，在取得患者及其家屬的配合之后，能夠發(fā)揮十分重要的作用，可以給患者及其家屬提供更多心理慰藉，有利于患者積極配合護(hù)士和醫(yī)生，順利完成入戶降壓工作坊的干預(yù)內(nèi)容。

3.2 提高患者的日常生活能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月、4個(gè)月后，觀察組Barthel得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組干預(yù)2個(gè)月后Barthel得分明顯高于干預(yù)前（P<0.05），干預(yù)4個(gè)月后Barthel得分明顯高于干預(yù)前（P<0.05）。這說明觀察組的干預(yù)方案對(duì)于提高患者的日?；顒?dòng)能力效果十分明顯。干預(yù)后，對(duì)照組患者日常生活能力逐漸下降，這也說明傳統(tǒng)意義上的常規(guī)護(hù)理意義不大。上述結(jié)果與谷麗娟等[6]的結(jié)果一致。推測原因主要是因?yàn)槿霊羰浇祲汗ぷ鞣宦?lián)合回授法充分利用回授法的雙向反饋，提高了老年患者的認(rèn)知能力；降壓工作坊在護(hù)理過程中幫助患者降低其內(nèi)心的壓力[14]，改善患者的心理健康狀況，促進(jìn)患者積極配合完成相關(guān)護(hù)理操作；入戶式方案填補(bǔ)了老年留守患者內(nèi)心的空虛與寂寞，使患者能真正信任醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)工作人員，促進(jìn)病情恢復(fù)。

4 結(jié)語

留守老年人一直是國家和各級(jí)政府重點(diǎn)關(guān)注的社會(huì)問題，目前我國相關(guān)部門一直在不斷探索更加適合當(dāng)前國情的保障對(duì)策，力求為這類人群提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。認(rèn)知功能障礙本就屬于比較嚴(yán)重的疾病，在臨床困擾著醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬，再加上此類疾病屬于慢性很難治愈的疾病，長此發(fā)展下去，勢(shì)必會(huì)加重患者病情，影響患者的基本生活能力。采取最佳的干預(yù)對(duì)策顯得至關(guān)重要。本研究采用入戶式降壓工作坊聯(lián)合回授法，不僅可以改善留守老年認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，還能提高其日常生活能力。然而，本研究受樣本量和研究時(shí)間影響，存在一定缺陷，今后可擴(kuò)大樣本量，延長研究時(shí)間，開展進(jìn)一步研究。