葸英博 ，李向麗 ，潘 虹 ，丁 勁 ，劉小勤 ，劉慧玲

（1.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

患者的安全是醫(yī)療護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，護生作為臨床護理服務(wù)的后備力量，在臨床護理活動中容易出現(xiàn)護理缺陷，是護理風險的高危人群[1]。因此，對護生進行安全勝任力的培養(yǎng)顯得尤為重要，已經(jīng)成為全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的熱點問題之一[2]。目前，部分學校及臨床教學都尚未形成系統(tǒng)的護生安全勝任力培養(yǎng)教育框架[2]?？缋碚撃Ｐ陀址Q行為轉(zhuǎn)變理論模式（TTM），以社會心理學為理論基礎(chǔ)，其設(shè)計主要是依據(jù)行為改變的需求而提供有針對性的行為支持[3]，動機性訪談是一種增強行為改變動機，進一步促進行為從低階段向高階段發(fā)展的訪談方式[4]。本研究采用基于跨理論模型的動機性訪談，在提高護生安全勝任力、減少護理差錯的發(fā)生、保障患者安全中取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2018年7月—2019年6月在我院及同期在某“三甲”醫(yī)院實習的護生作為研究對象。納入標準：（1）按照實習計劃在干預(yù)醫(yī)院實習的護生；（2）實習時間≥10個月；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）因各種原因中途退出本研究者；（2）實習期請假大于20天。共招募到符合納入排除標準的護生 177 例，年齡 17～25 歲，平均年齡（18.32±2.64）歲。將在我院實習的護生設(shè)為干預(yù)組（86例），將同期在“三甲”醫(yī)院實習的護生設(shè)為對照組（91例）。兩組護生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組護生一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)安全培訓方式，培訓分為兩個階段，第一階段（培訓期）：（1）護理部組織開展護生專項安全培訓，內(nèi)容包括相關(guān)法律、法規(guī)培訓及防護知識學習等。（2）臨床基本操作技能的講授。第二階段（實習期）：科室?guī)Ы探處熢谂R床帶教過程中講解護理安全方面的知識，并對護生出現(xiàn)的護理安全問題及時糾正，切實提高護生安全意識。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組常規(guī)安全培訓方式的基礎(chǔ)上采用基于跨理論模型的動機性訪談進行干預(yù)。（1）成立跨理論模型動機性訪談干預(yù)小組：干預(yù)小組由8位成員組成，包括副主任護師2名、主管護師2名、護師1名、護理在讀研究生3名，所有成員均經(jīng)過跨理論模型干預(yù)方案及訪談法內(nèi)容及方法的培訓，并已熟練掌握及運用。（2）干預(yù)組護生除接受與對照組護生相同的常規(guī)安全培訓外，還接受干預(yù)小組的基于跨理論模型的動機性訪談?？缋碚撃Ｐ驼J為，個體在行為轉(zhuǎn)變過程中需要經(jīng)歷一系列變化階段及過程，并根據(jù)其行為變化規(guī)律分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段[5]，通過評估護生所處的行為改變階段及各個階段的特點，根據(jù)動機性訪談的表達移情、發(fā)展沖突、回避抵抗、支持自我效能四大核心原則，設(shè)置動機性訪談內(nèi)容和提綱，確定訪談時間，促成護生安全行為轉(zhuǎn)變，具體干預(yù)內(nèi)容見表2。（3）通過訪談了解護生需求，分層次開展針對護士長、帶教教師及護生的相關(guān)培訓；根據(jù)護生提出的科室安全管理問題，由護理部歸納匯總，提出科室管理意見，在護士長例會傳達。

表2 基于跨理論模型的動機性訪談在實習護生中的干預(yù)方案

1.3 評價指標

1.3.1 護生安全態(tài)度問卷 在陳方蕾等[6]本土化改良的安全態(tài)度問卷（Safety Attitude Questionnaire，SAQ）的基礎(chǔ)上，根據(jù)護生身份（需要輪轉(zhuǎn)，不固定科室/沒有執(zhí)業(yè)證，不能單獨執(zhí)業(yè)）及醫(yī)院的實際情況，通過文獻查閱及專家咨詢對量表條目進行篩選和修改，利用此問卷調(diào)查護生的患者安全勝任力。原量表包括團隊氛圍、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、壓力認知共5個維度34個條目，新量表修改或刪減一些條目，如將安全氛圍維度中“同事會鼓勵我去反映任何與患者安全相關(guān)的顧慮”修改為“帶教教師/訪談教師鼓勵我去反映任何與患者安全相關(guān)的顧慮”；將管理感知條目中“全院性的管理部門能充分支援我的工作”條目刪去；修改后的問卷包含6個維度共28個條目。各條目采用5級評分制，即非常不同意、有點不同意、不能確定、有點同意、非常同意分別計1分、2分、3分、4分、5分，總分28～140分。對修改后的問卷進行預(yù)實驗，對象為35名護生，得出問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.876。邀請8名專家（臨床護理專家2名、護理管理專家3名、護理教育專家3名）對問卷進行內(nèi)容評定，測得問卷 I-CVI為 0.864～1.000，S-CVI為 0.960。問卷遵循知情自愿和保密原則，在實習期第1周及實習期第10個月進行調(diào)查，發(fā)放問卷并講明問卷填寫要求，不記名并當場收回問卷。共發(fā)放問卷177份，回收有效問卷177份，有效回收率100%。

1.3.2 護生缺陷事故發(fā)生率及缺陷事故主動上報率 統(tǒng)計2018年7月—2019年6月護缺陷事故發(fā)生例數(shù)及主動上報例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.0對數(shù)據(jù)進行雙人錄入，采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，采用t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生患者安全勝任力的比較（見表3）

表3 兩組護生患者安全勝任力的比較（±s，分）

表3 兩組護生患者安全勝任力的比較（±s，分）

項目對照組（n=91）干預(yù)組（n=86）t P總均分A團隊風氣A1在我實習的單位，實習護生的意見可以充分被接受A2如果我感覺照顧患者有困難時，在這個環(huán)境不敢說出來A3在這里可以妥善解決臨床上彼此意見的分歧A4在照護患者時，如有需要我可以得到充分支援A5我在實習時如果有不明白的地方很容易可以提問A6在這里醫(yī)生與護理人員是一個協(xié)調(diào)良好的工作團隊B安全風氣B1如果我是患者，我認為在這里會受到十分安全的照護B2在這里護理差錯事故會被妥善處理B3我知道有適當?shù)那滥苤苯臃从撑c患者安全相關(guān)的問題B4我的工作表現(xiàn)能夠得到適當回饋B5在這里不容易討論工作上的錯誤B6帶教教師/訪談教師鼓勵我去反映任何與患者安全相關(guān)的顧慮B7這里的文化讓人很容易從別人的錯誤中汲取教訓C工作滿意C1我非常喜歡在這里實習、工作C2在這里實習就像是一個大家庭中的一分子C3這里是一個很好的工作場所C4我以能夠在這里實習為榮C5這個單位的工作士氣很高D壓力認知D1當我工作負荷過重時表現(xiàn)會變差D2當我工作疲倦時會變得非常沒有效率D3當我在緊張或生氣的情況下很容易犯錯D4當我在疲倦時會降低應(yīng)付緊急情況的能力E管理感受E1護理部及相關(guān)部門不會刻意忽視患者安全E2臨床單位的床護比配置足以應(yīng)對患者工作量F工作情況F1有問題的護生會由護理部及相關(guān)部門積極處理F2護理部做好了新入院護生的培訓工作F3我可以定期獲得所有醫(yī)療護理相關(guān)的資訊F4護生在臨床工作中能夠得到適當?shù)谋O(jiān)督3.57±0.57 3.26±0.65 3.04±0.45 4.33±0.68 4.06±0.64 4.69±0.87 8.08 8.25 15.71<0.01<0.01<0.01 3.35±0.661.09±0.2436.01<0.01 3.21±0.68 4.04±0.51 3.94±0.83 2.67±0.65 3.31±0.55 3.27±0.55 4.74±0.63 4.79±0.82 4.86±0.76 15.50 7.26 7.68<0.01<0.01<0.01 3.65±0.46 2.65±0.57 4.03±0.26 4.27±0.64 2.33±0.68 4.21±0.79 4.22±0.70 4.69±0.72 4.71±0.81 4.65±0.62 4.86±0.75 1.26±0.36 4.63±0.92 14.20 9.58 14.68 10.62 22.36 9.73 38.83 18.83<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 2.94±0.714.73±0.7216.65<0.01 3.12±0.45 3.06±0.54 3.01±0.35 3.57±0.46 3.29±0.51 2.67±0.38 4.32±0.63 4.09±0.65 4.35±0.64 4.28±0.57 4.55±0.64 3.60±0.51 3.85±0.54 3.35±0.48 3.82±0.62 3.59±0.64 3.82±0.72 3.74±0.62 4.12±0.48 4.67±0.71 4.85±0.73 4.69±0.69 4.81±0.63 4.77±0.67 4.17±0.82 4.36±0.61 4.11±0.58 4.37±0.78 4.32±0.61 4.62±0.45 4.05±0.71 4.52±0.83 3.57±0.59 4.63±0.71 4.26±0.69 4.89±0.74 4.58±0.77 4.79±0.62 17.24 18.46 20.25 14.88 16.47 15.47 0.43 0.22 0.19 0.45 0.85 4.82 6.33 6.45 8.10 6.70 9.75 7.97 8.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 0.669 0.830 0.852 0.653 0.399<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 護生缺陷事故發(fā)生率及缺陷事故主動上報率（見表4）

表4 兩組護生缺陷事故發(fā)生率及主動上報率[n（%）]

3 討論

3.1 應(yīng)用基于跨理論模型的動機性訪談可明顯提高護生安全勝任力

近年來隨著對醫(yī)院護理質(zhì)量要求的提高，對于護生安全勝任力的培養(yǎng)逐步受到國內(nèi)院校及醫(yī)院的廣泛關(guān)注[2]。本研究顯示，干預(yù)10個月后，干預(yù)組護生患者安全勝任力的總均分高于對照組護生（P<0.01），說明基于跨理論模型的動機性訪談能有效提高護生患者安全勝任力。分析原因：（1）訪談人員通過與護生建立良好的信任關(guān)系，幫助護生為角色轉(zhuǎn)變做好準備，促使護生行為從前意向階段、意向階段轉(zhuǎn)變?yōu)闇蕚潆A段。（2）當護生處于準備階段時，訪談人員對護生在初期實習過程中遇到的困難與疑惑做出解答，了解護生學習需求，協(xié)助護生制訂學習計劃，并在護理部的層面做出整體培訓計劃并實施。（3）護生處于行動和維持階段時，訪談人員與護生及時溝通，耐心幫助其解決遇到的問題，鼓勵護生堅持完成自己及護理部安排制訂的學習計劃，如果護生退回到準備前階段時，及時幫助護生查找原因，解決問題。護生安全勝任力的培養(yǎng)基礎(chǔ)在于專業(yè)知識及臨床法律法規(guī)的學習，有效的隨訪能增加與護生直接的交流，訪談人員能隨時掌握護生的臨床現(xiàn)狀，有針對性地對護生進行指導，讓護生充分認識安全勝任力培養(yǎng)的重要性，促進其行為的轉(zhuǎn)變。干預(yù)組護生的團隊風氣、安全風氣、工作滿意、管理感受及工作情況5個維度得分均高于對照組護生（P＜0.01），但在壓力認知維度兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明基于跨理論模型的動機性訪談尚不能改善護生在臨床的壓力反應(yīng)。實習護生臨床經(jīng)驗不足，護理技能不熟練，需要時間學習和適應(yīng)各項專科技術(shù)，長期處于高強度、高壓力的工作氛圍中可能使護生形成一定的壓力[7]。我們應(yīng)重視護生在臨床的工作狀態(tài)，適量布置實習任務(wù)，關(guān)注護生工作狀態(tài)，當護生表現(xiàn)出疲憊時，應(yīng)當及時關(guān)心，適當調(diào)休。

3.2 基于跨理論模型的動機性訪談能夠降低護生護理缺陷事件的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護生護理缺陷事件發(fā)生率低于對照組護生（P<0.05），表明基于跨理論模型的動機性訪談對護生安全意識的培養(yǎng)效果優(yōu)于普通的安全培養(yǎng)方案。原因可能是通過訪談團隊專業(yè)規(guī)范的隨訪和監(jiān)督以及護理部對帶教教師及護士長針對護生的培訓，這些全面動態(tài)的實習監(jiān)督，保證了護生實習的順利進行，降低了護生缺陷事故的發(fā)生率。

3.3 對護生實施基于跨理論模型動機性訪談的意義

陶秀彬等[8]對護生勝任力情況進行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)：部分護生專業(yè)敏感性不強，對護理專業(yè)缺少正確的理解和認識，建議通過加強崗前培訓來提高護生安全勝任力。黨蕓等[9]對我國本科護理畢業(yè)生安全勝任力現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，不同院校的畢業(yè)生其安全勝任力水平差異較大，建議各院校開展以勝任力為基礎(chǔ)的人才培養(yǎng)模式改革。當前我國護理院校對護生的護理質(zhì)量與安全勝任力教育培養(yǎng)力量較為匱乏，護生對于相關(guān)教育培訓的需求極為迫切[2]。因此，重視對護生的安全勝任力培養(yǎng)對于護生今后的職業(yè)生涯有著極其重要的作用。本研究針對護生安全勝任力的培養(yǎng)進行基于跨理論模型的動機性訪談干預(yù)，加強與護生的溝通，在訪談過程中向護生傳遞了被尊重、被關(guān)愛的感受，提高了護生學習積極性，增強了護生實習信心，使得護生的患者安全勝任力得到提高。