葸英博 ，李向麗 ，潘 虹 ，丁 勁 ，劉小勤 ，劉慧玲

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

患者的安全是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，護(hù)生作為臨床護(hù)理服務(wù)的后備力量，在臨床護(hù)理活動中容易出現(xiàn)護(hù)理缺陷，是護(hù)理風(fēng)險的高危人群[1]。因此，對護(hù)生進(jìn)行安全勝任力的培養(yǎng)顯得尤為重要，已經(jīng)成為全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的熱點(diǎn)問題之一[2]。目前，部分學(xué)校及臨床教學(xué)都尚未形成系統(tǒng)的護(hù)生安全勝任力培養(yǎng)教育框架[2]。跨理論模型又稱行為轉(zhuǎn)變理論模式（TTM），以社會心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，其設(shè)計主要是依據(jù)行為改變的需求而提供有針對性的行為支持[3]，動機(jī)性訪談是一種增強(qiáng)行為改變動機(jī)，進(jìn)一步促進(jìn)行為從低階段向高階段發(fā)展的訪談方式[4]。本研究采用基于跨理論模型的動機(jī)性訪談，在提高護(hù)生安全勝任力、減少護(hù)理差錯的發(fā)生、保障患者安全中取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2018年7月—2019年6月在我院及同期在某“三甲”醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照實(shí)習(xí)計劃在干預(yù)醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生；（2）實(shí)習(xí)時間≥10個月；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因中途退出本研究者；（2）實(shí)習(xí)期請假大于20天。共招募到符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)生 177 例，年齡 17～25 歲，平均年齡（18.32±2.64）歲。將在我院實(shí)習(xí)的護(hù)生設(shè)為干預(yù)組（86例），將同期在“三甲”醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生設(shè)為對照組（91例）。兩組護(hù)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)安全培訓(xùn)方式，培訓(xùn)分為兩個階段，第一階段（培訓(xùn)期）：（1）護(hù)理部組織開展護(hù)生專項(xiàng)安全培訓(xùn)，內(nèi)容包括相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)及防護(hù)知識學(xué)習(xí)等。（2）臨床基本操作技能的講授。第二階段（實(shí)習(xí)期）：科室?guī)Ы探處熢谂R床帶教過程中講解護(hù)理安全方面的知識，并對護(hù)生出現(xiàn)的護(hù)理安全問題及時糾正，切實(shí)提高護(hù)生安全意識。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組常規(guī)安全培訓(xùn)方式的基礎(chǔ)上采用基于跨理論模型的動機(jī)性訪談進(jìn)行干預(yù)。（1）成立跨理論模型動機(jī)性訪談干預(yù)小組：干預(yù)小組由8位成員組成，包括副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師2名、護(hù)師1名、護(hù)理在讀研究生3名，所有成員均經(jīng)過跨理論模型干預(yù)方案及訪談法內(nèi)容及方法的培訓(xùn)，并已熟練掌握及運(yùn)用。（2）干預(yù)組護(hù)生除接受與對照組護(hù)生相同的常規(guī)安全培訓(xùn)外，還接受干預(yù)小組的基于跨理論模型的動機(jī)性訪談。跨理論模型認(rèn)為，個體在行為轉(zhuǎn)變過程中需要經(jīng)歷一系列變化階段及過程，并根據(jù)其行為變化規(guī)律分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段[5]，通過評估護(hù)生所處的行為改變階段及各個階段的特點(diǎn)，根據(jù)動機(jī)性訪談的表達(dá)移情、發(fā)展沖突、回避抵抗、支持自我效能四大核心原則，設(shè)置動機(jī)性訪談內(nèi)容和提綱，確定訪談時間，促成護(hù)生安全行為轉(zhuǎn)變，具體干預(yù)內(nèi)容見表2。（3）通過訪談了解護(hù)生需求，分層次開展針對護(hù)士長、帶教教師及護(hù)生的相關(guān)培訓(xùn)；根據(jù)護(hù)生提出的科室安全管理問題，由護(hù)理部歸納匯總，提出科室管理意見，在護(hù)士長例會傳達(dá)。

表2 基于跨理論模型的動機(jī)性訪談在實(shí)習(xí)護(hù)生中的干預(yù)方案

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 護(hù)生安全態(tài)度問卷 在陳方蕾等[6]本土化改良的安全態(tài)度問卷（Safety Attitude Questionnaire，SAQ）的基礎(chǔ)上，根據(jù)護(hù)生身份（需要輪轉(zhuǎn)，不固定科室/沒有執(zhí)業(yè)證，不能單獨(dú)執(zhí)業(yè)）及醫(yī)院的實(shí)際情況，通過文獻(xiàn)查閱及專家咨詢對量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選和修改，利用此問卷調(diào)查護(hù)生的患者安全勝任力。原量表包括團(tuán)隊(duì)氛圍、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、壓力認(rèn)知共5個維度34個條目，新量表修改或刪減一些條目，如將安全氛圍維度中“同事會鼓勵我去反映任何與患者安全相關(guān)的顧慮”修改為“帶教教師/訪談教師鼓勵我去反映任何與患者安全相關(guān)的顧慮”；將管理感知條目中“全院性的管理部門能充分支援我的工作”條目刪去；修改后的問卷包含6個維度共28個條目。各條目采用5級評分制，即非常不同意、有點(diǎn)不同意、不能確定、有點(diǎn)同意、非常同意分別計1分、2分、3分、4分、5分，總分28～140分。對修改后的問卷進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，對象為35名護(hù)生，得出問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.876。邀請8名專家（臨床護(hù)理專家2名、護(hù)理管理專家3名、護(hù)理教育專家3名）對問卷進(jìn)行內(nèi)容評定，測得問卷 I-CVI為 0.864～1.000，S-CVI為 0.960。問卷遵循知情自愿和保密原則，在實(shí)習(xí)期第1周及實(shí)習(xí)期第10個月進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問卷并講明問卷填寫要求，不記名并當(dāng)場收回問卷。共發(fā)放問卷177份，回收有效問卷177份，有效回收率100%。

1.3.2 護(hù)生缺陷事故發(fā)生率及缺陷事故主動上報率 統(tǒng)計2018年7月—2019年6月護(hù)缺陷事故發(fā)生例數(shù)及主動上報例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生患者安全勝任力的比較（見表3）

表3 兩組護(hù)生患者安全勝任力的比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生患者安全勝任力的比較（±s，分）

項(xiàng)目對照組（n=91）干預(yù)組（n=86）t P總均分A團(tuán)隊(duì)風(fēng)氣A1在我實(shí)習(xí)的單位，實(shí)習(xí)護(hù)生的意見可以充分被接受A2如果我感覺照顧患者有困難時，在這個環(huán)境不敢說出來A3在這里可以妥善解決臨床上彼此意見的分歧A4在照護(hù)患者時，如有需要我可以得到充分支援A5我在實(shí)習(xí)時如果有不明白的地方很容易可以提問A6在這里醫(yī)生與護(hù)理人員是一個協(xié)調(diào)良好的工作團(tuán)隊(duì)B安全風(fēng)氣B1如果我是患者，我認(rèn)為在這里會受到十分安全的照護(hù)B2在這里護(hù)理差錯事故會被妥善處理B3我知道有適當(dāng)?shù)那滥苤苯臃从撑c患者安全相關(guān)的問題B4我的工作表現(xiàn)能夠得到適當(dāng)回饋B5在這里不容易討論工作上的錯誤B6帶教教師/訪談教師鼓勵我去反映任何與患者安全相關(guān)的顧慮B7這里的文化讓人很容易從別人的錯誤中汲取教訓(xùn)C工作滿意C1我非常喜歡在這里實(shí)習(xí)、工作C2在這里實(shí)習(xí)就像是一個大家庭中的一分子C3這里是一個很好的工作場所C4我以能夠在這里實(shí)習(xí)為榮C5這個單位的工作士氣很高D壓力認(rèn)知D1當(dāng)我工作負(fù)荷過重時表現(xiàn)會變差D2當(dāng)我工作疲倦時會變得非常沒有效率D3當(dāng)我在緊張或生氣的情況下很容易犯錯D4當(dāng)我在疲倦時會降低應(yīng)付緊急情況的能力E管理感受E1護(hù)理部及相關(guān)部門不會刻意忽視患者安全E2臨床單位的床護(hù)比配置足以應(yīng)對患者工作量F工作情況F1有問題的護(hù)生會由護(hù)理部及相關(guān)部門積極處理F2護(hù)理部做好了新入院護(hù)生的培訓(xùn)工作F3我可以定期獲得所有醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的資訊F4護(hù)生在臨床工作中能夠得到適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督3.57±0.57 3.26±0.65 3.04±0.45 4.33±0.68 4.06±0.64 4.69±0.87 8.08 8.25 15.71<0.01<0.01<0.01 3.35±0.661.09±0.2436.01<0.01 3.21±0.68 4.04±0.51 3.94±0.83 2.67±0.65 3.31±0.55 3.27±0.55 4.74±0.63 4.79±0.82 4.86±0.76 15.50 7.26 7.68<0.01<0.01<0.01 3.65±0.46 2.65±0.57 4.03±0.26 4.27±0.64 2.33±0.68 4.21±0.79 4.22±0.70 4.69±0.72 4.71±0.81 4.65±0.62 4.86±0.75 1.26±0.36 4.63±0.92 14.20 9.58 14.68 10.62 22.36 9.73 38.83 18.83<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 2.94±0.714.73±0.7216.65<0.01 3.12±0.45 3.06±0.54 3.01±0.35 3.57±0.46 3.29±0.51 2.67±0.38 4.32±0.63 4.09±0.65 4.35±0.64 4.28±0.57 4.55±0.64 3.60±0.51 3.85±0.54 3.35±0.48 3.82±0.62 3.59±0.64 3.82±0.72 3.74±0.62 4.12±0.48 4.67±0.71 4.85±0.73 4.69±0.69 4.81±0.63 4.77±0.67 4.17±0.82 4.36±0.61 4.11±0.58 4.37±0.78 4.32±0.61 4.62±0.45 4.05±0.71 4.52±0.83 3.57±0.59 4.63±0.71 4.26±0.69 4.89±0.74 4.58±0.77 4.79±0.62 17.24 18.46 20.25 14.88 16.47 15.47 0.43 0.22 0.19 0.45 0.85 4.82 6.33 6.45 8.10 6.70 9.75 7.97 8.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 0.669 0.830 0.852 0.653 0.399<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 護(hù)生缺陷事故發(fā)生率及缺陷事故主動上報率（見表4）

表4 兩組護(hù)生缺陷事故發(fā)生率及主動上報率[n（%）]

3 討論

3.1 應(yīng)用基于跨理論模型的動機(jī)性訪談可明顯提高護(hù)生安全勝任力

近年來隨著對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量要求的提高，對于護(hù)生安全勝任力的培養(yǎng)逐步受到國內(nèi)院校及醫(yī)院的廣泛關(guān)注[2]。本研究顯示，干預(yù)10個月后，干預(yù)組護(hù)生患者安全勝任力的總均分高于對照組護(hù)生（P<0.01），說明基于跨理論模型的動機(jī)性訪談能有效提高護(hù)生患者安全勝任力。分析原因：（1）訪談人員通過與護(hù)生建立良好的信任關(guān)系，幫助護(hù)生為角色轉(zhuǎn)變做好準(zhǔn)備，促使護(hù)生行為從前意向階段、意向階段轉(zhuǎn)變?yōu)闇?zhǔn)備階段。（2）當(dāng)護(hù)生處于準(zhǔn)備階段時，訪談人員對護(hù)生在初期實(shí)習(xí)過程中遇到的困難與疑惑做出解答，了解護(hù)生學(xué)習(xí)需求，協(xié)助護(hù)生制訂學(xué)習(xí)計劃，并在護(hù)理部的層面做出整體培訓(xùn)計劃并實(shí)施。（3）護(hù)生處于行動和維持階段時，訪談人員與護(hù)生及時溝通，耐心幫助其解決遇到的問題，鼓勵護(hù)生堅(jiān)持完成自己及護(hù)理部安排制訂的學(xué)習(xí)計劃，如果護(hù)生退回到準(zhǔn)備前階段時，及時幫助護(hù)生查找原因，解決問題。護(hù)生安全勝任力的培養(yǎng)基礎(chǔ)在于專業(yè)知識及臨床法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，有效的隨訪能增加與護(hù)生直接的交流，訪談人員能隨時掌握護(hù)生的臨床現(xiàn)狀，有針對性地對護(hù)生進(jìn)行指導(dǎo)，讓護(hù)生充分認(rèn)識安全勝任力培養(yǎng)的重要性，促進(jìn)其行為的轉(zhuǎn)變。干預(yù)組護(hù)生的團(tuán)隊(duì)風(fēng)氣、安全風(fēng)氣、工作滿意、管理感受及工作情況5個維度得分均高于對照組護(hù)生（P＜0.01），但在壓力認(rèn)知維度兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明基于跨理論模型的動機(jī)性訪談尚不能改善護(hù)生在臨床的壓力反應(yīng)。實(shí)習(xí)護(hù)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)理技能不熟練，需要時間學(xué)習(xí)和適應(yīng)各項(xiàng)?？萍夹g(shù)，長期處于高強(qiáng)度、高壓力的工作氛圍中可能使護(hù)生形成一定的壓力[7]。我們應(yīng)重視護(hù)生在臨床的工作狀態(tài)，適量布置實(shí)習(xí)任務(wù)，關(guān)注護(hù)生工作狀態(tài)，當(dāng)護(hù)生表現(xiàn)出疲憊時，應(yīng)當(dāng)及時關(guān)心，適當(dāng)調(diào)休。

3.2 基于跨理論模型的動機(jī)性訪談能夠降低護(hù)生護(hù)理缺陷事件的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)生護(hù)理缺陷事件發(fā)生率低于對照組護(hù)生（P<0.05），表明基于跨理論模型的動機(jī)性訪談對護(hù)生安全意識的培養(yǎng)效果優(yōu)于普通的安全培養(yǎng)方案。原因可能是通過訪談團(tuán)隊(duì)專業(yè)規(guī)范的隨訪和監(jiān)督以及護(hù)理部對帶教教師及護(hù)士長針對護(hù)生的培訓(xùn)，這些全面動態(tài)的實(shí)習(xí)監(jiān)督，保證了護(hù)生實(shí)習(xí)的順利進(jìn)行，降低了護(hù)生缺陷事故的發(fā)生率。

3.3 對護(hù)生實(shí)施基于跨理論模型動機(jī)性訪談的意義

陶秀彬等[8]對護(hù)生勝任力情況進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)：部分護(hù)生專業(yè)敏感性不強(qiáng)，對護(hù)理專業(yè)缺少正確的理解和認(rèn)識，建議通過加強(qiáng)崗前培訓(xùn)來提高護(hù)生安全勝任力。黨蕓等[9]對我國本科護(hù)理畢業(yè)生安全勝任力現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，不同院校的畢業(yè)生其安全勝任力水平差異較大，建議各院校開展以勝任力為基礎(chǔ)的人才培養(yǎng)模式改革。當(dāng)前我國護(hù)理院校對護(hù)生的護(hù)理質(zhì)量與安全勝任力教育培養(yǎng)力量較為匱乏，護(hù)生對于相關(guān)教育培訓(xùn)的需求極為迫切[2]。因此，重視對護(hù)生的安全勝任力培養(yǎng)對于護(hù)生今后的職業(yè)生涯有著極其重要的作用。本研究針對護(hù)生安全勝任力的培養(yǎng)進(jìn)行基于跨理論模型的動機(jī)性訪談干預(yù)，加強(qiáng)與護(hù)生的溝通，在訪談過程中向護(hù)生傳遞了被尊重、被關(guān)愛的感受，提高了護(hù)生學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)了護(hù)生實(shí)習(xí)信心，使得護(hù)生的患者安全勝任力得到提高。