龔良，錢忠心，孫偉，葉樹銘，劉向陽，趙鴻，鄭佳佳，趙建華，朱駿

交通性腦積水是神經(jīng)外科常見疾病，目前治療交通性腦積水的主要手術(shù)方式是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)[1]，但該術(shù)式存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率(分流管堵管、感染等)，文獻報道高達13%～30%。腰大池-腹腔分流術(shù)近年來臨床應(yīng)用日漸增多，與側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)相比，雖然其具有分流路徑短、避免腦部損傷等優(yōu)點[2]，但在臨床應(yīng)用中也同樣發(fā)現(xiàn)存在較多的缺陷，包括術(shù)后引流管腹腔端放置不夠精準而導致引流管末端被大網(wǎng)膜包裹堵塞，非直視下置管容易損傷腹腔臟器以及腹壁的血管、神經(jīng)和肌肉組織；腹部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約為14%[3]，影響療效和患者預(yù)后。隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的進步，腹腔鏡應(yīng)用于腹腔-腰大池分流術(shù)取得了較好的效果。本研究對浦東新區(qū)浦南醫(yī)院2018年1月—2020年3月采用腹腔鏡輔助進行腰大池分流術(shù)治療的30例交通性腦積水患者的臨床資料進行回顧分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入60例交通性腦積水患者，應(yīng)用電腦隨機表格法隨機分為腹腔鏡手術(shù)組(腹腔鏡組)和傳統(tǒng)手術(shù)組。(1)腹腔鏡組：30例，男21例，女9例；年齡15～75歲，平均43.2歲；(2)傳統(tǒng)手術(shù)組：30例，其中男23例，女7例；年齡18～70歲，平均42.4歲。60例患者均表現(xiàn)為頭痛及步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁、智力低下等癥狀；頭顱CT、MRI檢查均有腦室系統(tǒng)不同程度的擴大，包括：(1)側(cè)腦室、三腦室呈圓鈍形改變，Evan’s指數(shù)>0.3；(2)側(cè)腦室額角、枕角等室周區(qū)在CT上顯示低密度水腫影或在MRI T2WI上顯示為高信號水腫影；(3)側(cè)腦室顳角呈不同程度擴大[4]。入組標準：(1)符合交通性腦積水診斷標準；(2)自愿同意參加本臨床研究，并簽署知情同意書者；(3)年齡15～75歲。排除標準：(1)梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓大于25 cm水柱；(2)行腰椎固定手術(shù)；(3)腰穿腦脊液放液試驗/腰大池置管腦脊液持續(xù)引流無效；(4)不能配合治療；(5)有嚴重心肺疾病，凝血功能障礙，體質(zhì)極度虛弱者。所有患者術(shù)前均排除手術(shù)禁忌證。兩組患者的年齡、性別、腦積水嚴重程度等的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本臨床研究嚴格遵守醫(yī)院倫理委員會的審批流程，參與研究的患者均為自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡輔助腰大池-腹腔分流術(shù)。采用KARL STORZ腹腔鏡系統(tǒng)，腰大池-腹腔分流管用SOPHYSA腰大池-腹腔可調(diào)壓抗磁分流器及其組件。術(shù)前0.5～1 h給予Ⅱ代頭孢菌素預(yù)防感染。采用全身麻醉，患者右側(cè)臥位，屈膝屈髖，選擇腰3-4或腰4-5間隙為穿刺部位，平行于脊柱切開皮膚及皮下組織約0.5～1 cm，專用穿刺針穿刺腰大池(圖1A)；成功后，向頭端置入腰大池引流管10～15 cm，夾管備用。髂前上棘做3～5 cm橫切口，將分流管經(jīng)皮下隧道引導至髂棘切口處并連接抗虹吸裝置。CO2建立氣腹，壓力8.00～10.00 mmHg，在臍內(nèi)做0.5 cm切口，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下，根據(jù)患者腹腔內(nèi)具體情況個性化將分流管經(jīng)左側(cè)或右側(cè)下腹部置于道格拉斯腔，腹腔內(nèi)留置長度為20 cm(圖1B-D)。腹腔鏡探視腹腔分流管確認遠端有腦脊液流出后，逐步撤出腹腔鏡、排氣、關(guān)腹，手術(shù)完成。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)組 采用常規(guī)腰大池-腹腔分流術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪及手術(shù)效果評估 患者術(shù)后隨訪3個月，常規(guī)復(fù)查顱腦CT、MRI及腹部CT(圖2)。對比兩組患者的分流管腹腔端置管準確率、分流管腹腔端置入時間，以及分流管堵塞、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；并對比分析兩組患者的遠期生活質(zhì)量評分(Karnofsky評分)(表1)。

A：腰池穿刺成功； B、C、D：腹腔鏡輔助精確置管圖1 腹腔鏡輔助腰大池-腹腔分流術(shù)中所見

A：腹腔CT示引流管準確位于道格拉斯窩； B：術(shù)后2周頭顱CT； C：術(shù)后3個月頭顱CT； D：術(shù)后3個月頭顱CT，術(shù)后CT示腦積水較術(shù)前明顯緩解圖2 腹腔鏡組患者術(shù)后影像學檢查

表1 遠期生活質(zhì)量評分(Karnofasy評分)

2 結(jié) 果

2.1 兩組的手術(shù)指標及療效比較 腹腔鏡組患者分流管腹腔端置入時間為(20±1.5)min，明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組的(35±5.5)min(P<0.001)。兩組患者的腦積水緩解有效率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡組的術(shù)后腹部CT分流管腹腔端置管準確率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)后Kamofsky評分明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 傳統(tǒng)手術(shù)組感染發(fā)生率為13.3%，明顯高于腹腔鏡組3.3%(P=0.032)。腹腔鏡組未發(fā)生分流管堵塞，常規(guī)手術(shù)組發(fā)生率16.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)。見表2。

表2 兩組的手術(shù)指標、療效及并發(fā)癥比較

3 討 論

交通性腦積水的主要病因為腦脊液分泌過多或吸收不良及排泄障礙，臨床上可表現(xiàn)為慢性性顱內(nèi)壓升高、智力低下、肌張力增高、小便失禁等癥狀，嚴重影響患者生存質(zhì)量。常規(guī)腰大池-腹腔分流術(shù)的腹部常用術(shù)式是剖腹(劍突下或反麥氏點做3～5 cm切口)，逐層分離腹壁組織至腹膜腔，創(chuàng)傷相對較大，置管不夠精準，并且容易損傷腹腔臟器，引起的腹腔炎性反應(yīng)也比較大；術(shù)后易出現(xiàn)分流管遠端堵塞、腹部感染及消化道癥狀等并發(fā)癥[5]，影響患者的預(yù)后。

腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有以下優(yōu)點：(1)時間短、創(chuàng)傷小，傳統(tǒng)開腹手術(shù)因需要逐層分離腹橫肌、腹直肌，不但手術(shù)切口較大，時間較長，而且出血也偏多，術(shù)后發(fā)生炎性腹腔粘連的可能性比較大，這也是造成分流管腹腔端的堵塞的重要原因。腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、無須拆線，術(shù)后患者恢復(fù)較快，腹壁戳孔減少了對腹壁肌肉的分離步驟，從而減輕了對于腹壁血管和神經(jīng)的損傷，術(shù)后出現(xiàn)腹壁切口感染、脂肪液化、切口疝、腹壁肌肉瘢痕化、腹壁感覺異常等并發(fā)癥的可能性大為降低。Shao等認為手術(shù)時間的縮短也會減少術(shù)后感染的發(fā)生[6]。本研究腹腔鏡組患者的分流管腹腔段置入時間為(20±1.5)min，明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組患者的(35±5.5)min(P<0.001)，這種創(chuàng)傷小、時間短的手術(shù)操作可能是減少術(shù)后感染的重要原因之一。(2)人工氣腹使腹腔解剖結(jié)構(gòu)顯露充分[7]，手術(shù)操作方便，分流管易于放置和固定，對于肥胖患者，暴露腹腔困難較大，腹腔鏡下操作簡便易行；對于腹腔有慢性粘連的患者，腹腔鏡下可有效避開粘連部位，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率[8]。(3)腹腔鏡下手術(shù)在電視屏幕直視下操作，有效避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的盲目性，可以將分流管末端精準放置在道格拉斯陷窩，不易被大網(wǎng)膜包裹，而且應(yīng)用腹腔鏡代替了人手操作，避免傳統(tǒng)手術(shù)中對分流裝置的反復(fù)觸碰，減少了污染機會，降低了感染發(fā)生率。李鳴鴻等[9]認為，分流管遠端置入盆腔內(nèi)，避開大網(wǎng)膜；同時，積極清除管腔內(nèi)蛋白凝塊、壞死組織可以減少分流管腹腔端堵塞的發(fā)生率；本研究腹腔鏡組患者的分流管腹腔端置管準確率(100%)明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組(73.3%)，感染發(fā)生率(3.3%)明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(13.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)。(4)對于曾行分流手術(shù)腹腔端阻塞的患者，可以在腹腔鏡下明確阻塞原因，將腹腔端分流管從包裹的大網(wǎng)膜中分離出來，確定通暢后重新放置，并可在術(shù)中切除大網(wǎng)膜假性囊腫[10]或部分大網(wǎng)膜，有效避免再次阻塞的發(fā)生。(5)分流管在腹腔內(nèi)的留置長度可以在腹腔鏡觀察下適度調(diào)整[11-12]，避免了分流管過長在腹腔內(nèi)盤繞屈曲導致分流不暢。

本研究認為，應(yīng)用腹腔鏡輔助腰大池-腹腔分流手術(shù)治療交通性腦積水患者時，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后需要注意一些細節(jié)：(1)術(shù)前對于腰椎情況必須嚴格評估，行腰椎X光線片及腰椎MRI檢查，了解椎間盤突出及間隙韌帶鈣化程度[13-14]；對存在韌帶鈣化的患者可行椎旁穿刺置管。(2)術(shù)前腰大池持續(xù)引流3 d或連續(xù)每天腰穿釋放腦脊液3次后，觀察患者的臨床癥狀及體征有無好轉(zhuǎn)，以及好轉(zhuǎn)程度，評估腦脊液分流術(shù)后的效果[15-16]。(3)術(shù)前嚴格評估患者腹部情況，行腹部B超和盆腔CT檢查排除相關(guān)疾患，尤其是回盲部及盆腔的嚴重感染和腫瘤。(4)術(shù)中腰椎穿刺成功后必須測量腦脊液壓力，設(shè)置分流管閥門壓力較術(shù)中所測壓力值高10～20 mmHg或閥門最大值，并連接抗虹吸裝置；術(shù)后根據(jù)患者癥狀以及腦室的影像學改變由高到低調(diào)節(jié)閥門壓力[17-18]，可有效減少過度分流的發(fā)生率；本組患者中未發(fā)生過度引流者。(5)術(shù)中行腰椎穿刺時操作需細致輕柔，避免進針過快過深，造成椎管內(nèi)靜脈叢出血，而增加術(shù)后分流管堵塞的發(fā)生率。(6)腹腔鏡下輔助置管時先在鏡下仔細探查腹腔內(nèi)有無術(shù)前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)的隱匿性病灶，選擇最合適的部位精確置管。本組患者中有1例老年患者置管時發(fā)現(xiàn)盆腔左側(cè)有慢性炎性粘連，臨時調(diào)整置管位置于右側(cè)道格拉斯窩，術(shù)后隨訪效果良好。(7)由于目前標準的腰大池-腹腔分流系統(tǒng)設(shè)計為小口徑導管(內(nèi)徑0.7 mm),每10 cm長度將會有10 mm H2O阻力,因此,腹腔端的長度應(yīng)保持在20 cm左右，避免分流管過長在腹腔形成迂曲，容易引起分流不暢；為防止術(shù)后可能引起閥門扭轉(zhuǎn)及移位(如MRI所致磁力影響),閥門加固突出端必須用縫線固定在鄰近組織,且閥門皮下植入深度最多不超過1 cm,以保證體外調(diào)壓和設(shè)置。(8)術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動，促進腸腔排氣，避免腹壓升高[19]，避免因腹壓升高而影響腦脊液引流效果。(9)有學者[19-20]提出，在行腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流術(shù)的過程中，二氧化碳氣腹會對顱內(nèi)壓產(chǎn)生一定的影響；本組患者在人工氣腹建立后即通過呼吸機監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度，進行適度過度通氣，以避免顱內(nèi)壓升高所導致的臨床危象[20]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡下腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水患者的手術(shù)操作時間明顯縮短，手術(shù)切口小，腹腔端置管準確率顯著升高，術(shù)后Kamofsky評分明顯提高，腹部感染和分流管阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，各項指標均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05～0.001)。在腹腔鏡的輔助下置入分流管腹腔端，具有創(chuàng)傷小、可視化操作、精準置管等優(yōu)點，能夠有效縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率和感染率，提高分流手術(shù)的療效，值得在臨床推廣應(yīng)用。