□ 秦瑞 QIN Rui 劉丹麗 LIU Dan-li 王廣芬 WANG Guang-fen 袁妍嫵 YUAN Yan-wu

近年來，隨著醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)的應用，早期識別及預警有助于準確、高效地控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生[1-3]。由于醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)的診斷策略需要根據不同醫(yī)療機構的診療特點進行個性化設置，導致不同機構醫(yī)院感染識別及預警能力出現差異[4-6]。本研究通過對醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)(簡稱院感系統(tǒng))感染預警效果進行評價，找出存在的問題，有針對性地調整本院感染預警策略，進一步提升醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)預警的準確性和效率。

對象與方法

1.研究對象。選取2019年1月1日—2019年12月31日某三級甲等醫(yī)院出院的患者作為研究對象，排除住院時間小于48小時的患者。

2.研究方法

2.1 醫(yī)院感染監(jiān)測方法。依據《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[7]對醫(yī)院感染病例進行診斷。醫(yī)院感染監(jiān)測主要通過三種方式開展：(1)醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)每天定時主動抓取疑似院感病例后，再由臨床醫(yī)生和院感專職人員進行雙向核實。(2)臨床醫(yī)生在日常工作中主動發(fā)現院感病例并上報，再由院感專職人員進行復核。(3)院感專職人員在對重點科室和重點環(huán)節(jié)開展目標性監(jiān)測的過程中發(fā)現院感病例并添加確認。

2.2 院感系統(tǒng)感染預警策略。結合醫(yī)院電子病例系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)及手術麻醉信息系統(tǒng)對住院患者的醫(yī)院感染情況進行識別和預警，具體的診斷策略如下：細菌培養(yǎng)陽性(包括痰、血、尿、便、靜脈導管、腦脊液、關節(jié)液、腹水、胸水等)，影像檢查異常，抗菌藥物使用或升級，病毒檢出(咽拭子)，常規(guī)檢驗中指標異常(包括血、尿、便、腹水、胸水、腦脊液、PCTCRP等)，體溫連續(xù)異常，二次手術(術后30天再次入院)，大便次數增多等。

3.院感系統(tǒng)效果評價方法。通過以下指標對院感系統(tǒng)感染預警效果進行評價：(1)院感系統(tǒng)預警靈敏度=同期院感系統(tǒng)識別的有效醫(yī)院感染病例例次/同期醫(yī)院感染病例例次×100%。(2)院感系統(tǒng)預警陽性預測值=同期院感系統(tǒng)識別的有效醫(yī)院感染病例例次/同期院感系統(tǒng)預警病例例次×100%。(3)院感系統(tǒng)預警誤診率=同期院感系統(tǒng)錯誤預警病例例次/同期非醫(yī)院感染病例例次×100%。(4)受試者工作特征曲線(ROC)下面積。

4.統(tǒng)計方法。使用Excel進行數據的整理與匯總，利用SPSS16.0軟件進行數據的統(tǒng)計分析與ROC曲線的繪制。

結果

1.醫(yī)院感染情況。2019年1月1日—2019年12月31日共計出院患者59154例，其中醫(yī)院感染人數1107例，醫(yī)院感染率1.87%，醫(yī)院感染例次1303例次，醫(yī)院感染例次率2.20%。

2.院感系統(tǒng)預警情況。在所有1303例次醫(yī)院感染病例中，通過院感系統(tǒng)預警的有1296例次，其余7例次醫(yī)院感染病例是通過臨床醫(yī)生主動上報和目標性監(jiān)測發(fā)現，院感系統(tǒng)預警的靈敏度為99.46%。院感系統(tǒng)共計預警病例7479例次，院感系統(tǒng)預警的陽性預測值為17.33%。院感系統(tǒng)誤診預警例數6183例次，院感系統(tǒng)誤診率為10.69%。

3.院感系統(tǒng)預警效果評價。繪制院感系統(tǒng)預警的ROC曲線，其靈敏度為99.46%，特異度為89.31%，曲線下面積為0.992，95%CI(0.991～0.993)，詳見圖1。

圖1 院感系統(tǒng)預警的ROC曲線

4.不同科室院感系統(tǒng)預警情況分析。院感系統(tǒng)預警靈敏度總體比較高，除耳鼻喉頭頸外科、普外科、骨科、神經外科這4個科室外，對于其他科室的預警靈敏度均達到100%。院感系統(tǒng)預警的陽性預測值總體偏低，只有17.33%。其中，最高的科室是干部病房，也只有76.62%。院感系統(tǒng)預警誤診率總體比較低，但其中監(jiān)護病房、神經外科、急診病房的預警誤診率偏高，具體詳見表1。

表1 不同科室院感系統(tǒng)預警情況

5.不同感染部位院感系統(tǒng)預警靈敏度分析。院感系統(tǒng)對于不同感染部位的預警靈敏度均比較高，只有手術部位感染預警靈敏度未達到100%，其中表淺切口預警靈敏度為92.16%，深部切口預警靈敏度為83.33%，器官腔隙預警靈敏度為96.55%，具體詳見表2。

表2 不同感染部位院感系統(tǒng)預警靈敏度

討論

本研究中，通過計算院感系統(tǒng)預警的靈敏度、陽性預測值、誤診率以及繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)等綜合評價了院感系統(tǒng)感染預警的準確性和效果。其中院感系統(tǒng)預警的靈敏度反映的是院感系統(tǒng)識別醫(yī)院感染病例的能力，院感系統(tǒng)預警的陽性預測值反映的是院感系統(tǒng)識別醫(yī)院感染病例是否準確的能力，院感系統(tǒng)預警的誤診率反映的是院感系統(tǒng)錯誤識別醫(yī)院感染病例的能力。受試者工作特征曲線(ROC曲線)可以用來綜合評價院感系統(tǒng)的預警效果[8]。

通過數據分析發(fā)現，本研究中院感系統(tǒng)預警的靈敏度為99.46%，顯著高于以往類似研究[4-5]。其主要原因是由于日常工作中，院感專職人員根據本機構的診療情況，不斷修改院感系統(tǒng)的診療策略，降低了院感病例的預警“門檻”，擴大了預警病例的范圍，因而提升了院感系統(tǒng)預警的靈敏度。但也從側面反映出目前臨床醫(yī)生和院感專職人員過度依賴院感系統(tǒng)，主動發(fā)現院感病例的能力不足。此外，本研究中院感系統(tǒng)預警的陽性預測值為17.33%，也高于以往類似研究[4-5]。這主要是因為在修訂院感系統(tǒng)診療策略的過程中，院感專職人員根據多年來進行醫(yī)院感染診斷的經驗，篩選了一些識別效果更加顯著的診療策略，而沒有只是盲目地開啟額外的診療策略，從而確保了在提升院感系統(tǒng)預警的靈敏度的同時陽性預測值也得到了提升。但從目前情況來看，院感系統(tǒng)預警仍存在10.69%的誤診率，同時院感系統(tǒng)預警的陽性預測值還有待進一步的提升，因為誤診率的降低以及陽性預測值的提升將減少錯誤預警的病例數，從而大大提升院感工作效率[9]。

從院感系統(tǒng)預警的受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積來看，曲線下面積為0.992，95%CI(0.991～0.993)，院感系統(tǒng)對于院感病例的識別具有非常好的效果[10]。但是仔細分析不同科室院感系統(tǒng)預警情況發(fā)現，院感系統(tǒng)對于像耳鼻喉頭頸外科、普外科、骨科、神經外科這些外科科室的靈敏度相對較低。這可能是因為對于手術部位感染的識別目前依然比較困難，且容易發(fā)生漏報情況[11]。此外，針對不同科室院感系統(tǒng)預警的陽性預測值波動也比較大，對于監(jiān)護病房的誤診率更是超過了60%。這主要是因為不同科室間患者的感染特點存在差異，單一的預警策略不能完全覆蓋所有科室，監(jiān)護病房由于患者病情比較嚴重且復雜，從而加大了醫(yī)院感染的診斷難度[12]。

院感系統(tǒng)雖然在很大程度上幫助院感專職人員提升了工作效率，但仍然具有一定的局限性。例如院感系統(tǒng)預警總體的靈敏度非常高，但存在個別科室，個別感染部位靈敏度偏低的情況，所以根據不同科室的感染特點，個性化地調整診療策略將能夠進一步提升整體的預警效果。此外，隨著人工智能的不斷發(fā)展，具有自我學習能力的院感系統(tǒng)將會給醫(yī)院感染預防與控制工作帶來更大的提升[13]。