□ 羊波 YANG Bo

自2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作開(kāi)展以 來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，以促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。按照政策要求，我院對(duì)全院清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況進(jìn)行了調(diào)查和干預(yù)，為進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，2019年醫(yī)院開(kāi)始對(duì)II類和III類手術(shù)的預(yù)防用抗菌藥物使用進(jìn)行調(diào)查和干預(yù)，本研究對(duì)此次調(diào)查和干預(yù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為促進(jìn)抗菌用藥合理化管理提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源。從我院病歷系統(tǒng)中調(diào)取2019年1―12月出院的手術(shù)病例，按切口類型篩選，共計(jì)抽取II類切口手術(shù)病例7866例，III類切口手術(shù)病例1258例。

2.方法。設(shè)計(jì)相關(guān)表格記錄手術(shù)病歷相關(guān)信息，主要包括：(1)基本信息：病歷號(hào)、主管科室、患者姓名、性別、年齡；(2)手術(shù)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間；(3)抗菌藥物使用情況：醫(yī)囑醫(yī)生、藥品名稱、使用時(shí)間、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用抗菌藥物品種、是否預(yù)防用藥等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2015〕43號(hào))[1](以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)原則)和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》及浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用飛行檢查標(biāo)準(zhǔn)，按藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、預(yù)防用藥療程等對(duì)其合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié)果

1. 一般資料。收集II類和III類切口手術(shù)病例分別為7866例和1258例，剔除經(jīng)判斷為特殊診療操作的病例838例(II類810例、III類28例)及術(shù)前已有臨床感染或臟器穿孔的病例1899例(II類1310例、III類589)，此外5746例(II類)和641例(III類)手術(shù)病例納入本次圍手術(shù)期抗菌藥物合理性使用評(píng)價(jià)。

2.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)。上述病例中，663例II類切口手術(shù)病例和3例III類切口手術(shù)病例未使用抗菌藥物，II、III類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的分別為5083例和638例，使用率分別為(5083/5746) 88.46%和(638/641)99.53%；經(jīng)點(diǎn)評(píng)，預(yù)防用抗菌藥物使用合理的分別為1437例和43例，占(1437/5083)28.27%和(43/638)6.74%，其余病例均存在不合理使用情況，具體如表1所示。

表1 抗菌藥物不合理使用類型與構(gòu)成

3.單用抗菌藥物預(yù)防病例藥物選擇情況。在預(yù)防使用抗菌藥物的5083例II類切口手術(shù)病例和638例III類切口手術(shù)病例中，抗菌藥物單用的分別為3994例(3994/5083，78.58%)和460例(460/638，72.10%)，經(jīng)評(píng)價(jià)，藥物選擇合理的分別為3291例(3291/3994，82.40%)和347例(347/460，75.43%)，其它不合理情況如表2所示。

表2 品種選用不合理類型與構(gòu)成

4.聯(lián)合用藥預(yù)防病例藥物選擇情況。在預(yù)防使用抗菌藥物的5083例II類切口手術(shù)病例和638例III類切口手術(shù)病例中，抗菌藥物聯(lián)合使用分別有1089例(1089/5083，21.42%)和178例(178/638，27.90%)，均為二聯(lián)使用。經(jīng)評(píng)價(jià)，藥物選擇合理的分別為121例(121/1089，11.11%)和95例(95/178，53.37%)，其它不合理情況如表3所示。

5.圍手術(shù)期抗菌藥物用法用量。未發(fā)現(xiàn)用法用量不合理的病例，合理率為100.00%。

6.圍手術(shù)期抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)155例日間手術(shù)病例(II類切口)，住院期間未使用抗菌藥物，出院后口服抗菌藥物預(yù)防感染。其余4928例II類切口手術(shù)病例和638例III類切口手術(shù)病例中，術(shù)前使用的分別為3501例(3501/4928，71.04%)和231例(231/638，36.21%)。

7.圍手術(shù)期抗菌藥物使用療程。在預(yù)防使用抗菌藥物的5083例II類切口手術(shù)病例和638例III類切口手術(shù)病例中，使用療程經(jīng)評(píng)價(jià)判定為合理的分別為2630例(2630/5083，51.74%)和109例(109/638，17.08%)，其它不合理情況如表4所示。

表4 使用療程不合理類型與構(gòu)成

討論

II類切口(清潔-污染手術(shù))主要指手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染；III類切口(污染手術(shù))主要指已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。通過(guò)監(jiān)測(cè)這兩類手術(shù)抗菌藥物使用情況，有助于全面反映當(dāng)前醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用及管理情況。

II、III類切口手術(shù)部位可能或已經(jīng)污染，出于降低感染風(fēng)險(xiǎn)的考慮，臨床實(shí)踐中常存在預(yù)防用抗菌藥物起點(diǎn)較高、超抗菌譜用藥等問(wèn)題。II類切口手術(shù)中，703例藥物選擇不合理，其中495例藥物選用起點(diǎn)過(guò)高，選用第三代頭孢菌素預(yù)防感染(頭孢噻肟228例，頭孢地嗪151例，頭孢他啶71例，頭孢曲松39例，頭孢哌酮舒巴坦6例)，涉及泌尿外科、肛腸科、胃腸外科和肝膽外科手術(shù)病例，《指導(dǎo)原則》推薦選擇第1、2代頭孢菌素，必要時(shí)覆蓋厭氧菌，但部分醫(yī)生對(duì)第1、2代頭孢菌素預(yù)防革蘭氏陰性菌的有效性存在顧慮。27例骨科手術(shù)選用廣譜青霉素(阿洛西林26例，哌拉西林舒巴坦1例)，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示此類手術(shù)選用第1、2代頭孢菌素即可[3]。119例的耳鼻喉科手術(shù)病例選用頭孢西丁，因手術(shù)非經(jīng)口咽部黏膜，無(wú)需覆蓋厭氧菌，故判定不合理。氟喹諾酮類藥物耐藥率較高，除泌尿外科手術(shù)外通常不推薦預(yù)防使用，但本次調(diào)查中仍發(fā)現(xiàn)有31例非泌尿外科手術(shù)病例選用氟喹諾酮類預(yù)防感染(左氧氟沙星21例，莫西沙星10例)。14例耳鼻喉科或婦產(chǎn)科手術(shù)病例選用阿奇霉素，初步分析與該科室臨床醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)，需及時(shí)干預(yù)。15例病例因β-內(nèi)酰胺類藥物皮試呈陽(yáng)性而未選用克林霉素等(左氧氟沙星8例、阿奇霉素6例、比阿培南1例)被判定不合理。另有2例無(wú)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏史患者選用克林霉素作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。III類切口手術(shù)中，67例藥物選用起點(diǎn)過(guò)高，其中58例選用第三代頭孢菌素(頭孢地嗪48例，頭孢噻肟6例，頭孢他啶1例，頭孢曲松1例，頭孢哌酮舒巴坦1例，頭孢噻肟舒巴坦1例)，9例選用碳青霉烯類(比阿培南8例，美羅培南1例)；20例超抗菌譜用藥，選用廣譜青霉素(阿洛西林13例，哌拉西林舒巴坦7例)，這些均為骨科手術(shù)病例，考慮可能的污染菌仍為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬、革蘭陰性菌和厭氧菌等，建議使用第1、2代頭孢菌素±甲硝唑預(yù)防感染，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用(去甲)萬(wàn)古霉素。此外，骨科另有20例選用氟喹諾酮類(左氧氟沙星19例，莫西沙星1例)和6例無(wú)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏史患者選用克林霉素預(yù)防感染，均被判定為不合理，理由前已述及。

II、III類切口部位可能的污染菌較多，部分切口部位還需覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，預(yù)防感染需聯(lián)合用藥。但預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)可能的污染菌，避免不必要的聯(lián)用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，II類切口手術(shù)中，648例泌尿外科和274例肛腸科手術(shù)病例在選用頭孢菌素或氟喹諾酮類(左氧氟沙星)的同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(依替米星)預(yù)防感染。由于第二代頭孢菌素或氟喹諾酮類已能覆蓋革蘭氏陰性桿菌，除涉及腸道的手術(shù)可考慮覆蓋厭氧菌外，無(wú)需再使用相似抗菌譜的氨基糖苷類藥物，聯(lián)用不僅不能提高預(yù)防的有效性，反而可能提高耐藥性和抗菌藥物使用強(qiáng)度，應(yīng)避免聯(lián)用。頭孢菌素和氟喹諾酮類抗菌譜相似，圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇其一即可，但本次調(diào)查仍發(fā)現(xiàn)28例病例存在兩類藥物聯(lián)用的情況，涉及科室主要為泌尿外科(24例)、肝膽外科(2例)、神經(jīng)外科(1例)和心胸外科(1例)。此外，還發(fā)現(xiàn)18例病例存在頭霉素類(頭孢西丁)或克林霉素聯(lián)用甲硝唑的情況，因頭孢西丁和克林霉素已經(jīng)能夠覆蓋厭氧菌，以上病例均無(wú)需再聯(lián)合使用甲硝唑。III類切口手術(shù)中，78例預(yù)防選用頭孢菌素+氨基糖苷，均為肛腸科病例；5例選用頭孢菌素或克林霉素的同時(shí)聯(lián)用氟喹諾酮類，均被判定為不合理，理由前已述及。

合適的給藥時(shí)機(jī)能夠保證切口暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物的藥物濃度已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程沾染的細(xì)菌。因此，《指導(dǎo)原則》推薦的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)為皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)給藥，萬(wàn)古霉素或喹諾酮類由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥。本研究發(fā)現(xiàn)，仍有1427例II類和407例III類切口手術(shù)病例在住院期間預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不在推薦范圍內(nèi)，主要涉及耳鼻喉科(II類643例、III類1例)、肛腸科(II類373例、III類272例)和泌尿外科(II類193例)和骨科(II類72例、III類121例)等。但其中骨科不合理病例均為急診手術(shù)病例，推測(cè)可能與缺少頭孢菌素藥敏試驗(yàn)觀察時(shí)間有關(guān)，建議可首選克林霉素。日間手術(shù)患者確需使用抗菌藥物預(yù)防感染的，建議術(shù)中使用一劑，術(shù)后一般不會(huì)再發(fā)生新的污染，出院后不必再預(yù)防性使用。

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)短程使用，大部分手術(shù)建議術(shù)前1劑或預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。WHO《預(yù)防手術(shù)部位感染指南2016版》綜合了69項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，比較不同術(shù)式下預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的最佳時(shí)間，結(jié)果提示，24小時(shí)內(nèi)或超過(guò)24小時(shí)給予單劑量和多劑量相比，手術(shù)部位感染發(fā)生率無(wú)顯著性差異[4]。鑒于臨床實(shí)踐的復(fù)雜性，本研究將III類切口手術(shù)抗菌藥物使用療程合理的標(biāo)準(zhǔn)定在48小時(shí)內(nèi)，但仍有大量病例使用療程過(guò)長(zhǎng)。受手術(shù)評(píng)價(jià)機(jī)制和患者滿意度的考量，部分醫(yī)生希望借助抗菌藥物的使用減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。歸因于審方流程的完善和合理用藥管理系統(tǒng)的應(yīng)用，本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)用法用量錯(cuò)誤。

結(jié)論

根據(jù)一系列文件的要求，本院開(kāi)始關(guān)注圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用情況，前期經(jīng)過(guò)近6年的宣教和干預(yù)，清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理率顯著提高。為全面掌握II、III類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況，2019年起，本院對(duì)所有II、III類切口病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并匯總?cè)缟?。結(jié)果可見(jiàn)，II、III類切口手術(shù)各主要評(píng)價(jià)指標(biāo)與清潔手術(shù)相比存在較大差距。可能是由于部分科室如泌尿外科、肛腸科、耳鼻喉科等開(kāi)展清潔手術(shù)較少，前期宣教未重點(diǎn)關(guān)注，提示應(yīng)對(duì)此類科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，適時(shí)干預(yù)，消除其因改變抗菌藥物使用行為而產(chǎn)生的顧慮。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作重點(diǎn)，開(kāi)展II、III類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)工作，充分發(fā)揮臨床藥師作用，著力完善相關(guān)制度，積極達(dá)成“點(diǎn)評(píng)-反饋-完善”機(jī)制，有助于全院抗菌藥物合理使用水平的提高。