□ 唐慧琳 TANG Hui-lin 朱忠 ZHU Zhong 周琴芬 ZHOU Qin-fen 孫尚志 SUN Shang-zhi 林仙方 LIN Xian-fang陳海嘯 CHEN Hai-xiao 王偉文 WANG Wei-wen 姜春華 JIANG Chun-hua
臨床合理用藥是確保診療安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)闹匾h(huán)節(jié),也是藥物使用的目標[1]。在國家基本藥物制度的指導下,我國各個地區(qū)出臺了相應的合理用藥重點監(jiān)控藥品目錄及政策文件,以保障患者用藥安全[3]。各級醫(yī)院為了提高臨床合理用藥率,建立了醫(yī)院內(nèi)部多部門聯(lián)動管理制度及處方點評制度[4]。我院針對藥品使用中存在的問題,建立了藥品不合理使用重點監(jiān)控體系,對存在不合理用藥現(xiàn)象的臨床醫(yī)師進行管理,實時監(jiān)控其藥品處方,發(fā)現(xiàn)問題及時干預,在一定程度上減少了不合理用藥的情況發(fā)生[5-6]。
1.確定重點監(jiān)控對象名單。醫(yī)院紀檢監(jiān)察部門每年1月份根據(jù)上年度全院相關部門用藥合理性檢查、臨床藥學處方點評、病歷檢查、各類專項檢查、投訴等途徑發(fā)現(xiàn)的不合理用藥數(shù)據(jù)進行分析,對出現(xiàn)以下情形的醫(yī)務人員進行指導,并列為重點監(jiān)控對象:(1)介紹病人到醫(yī)院外購藥引發(fā)投訴的;(2)經(jīng)他人投訴或舉報,存在不合理用藥現(xiàn)象,或查實有藥品“回扣”情況的;(3)各類檢查中發(fā)現(xiàn)不合理用藥,受到職業(yè)道德積分扣罰的;(4)一年內(nèi)科室有3名及以上醫(yī)生列入重點監(jiān)控對象的科主任;(5)一年內(nèi)醫(yī)療組有2名及以上醫(yī)生列入重點監(jiān)控對象的首席醫(yī)生;(6)科室主要負責人建議應列入監(jiān)控對象,經(jīng)醫(yī)務部確認的(不計入第四類情形的);(7)應列入重點監(jiān)控對象的其他情形。當年合理用藥重點監(jiān)控對象名單根據(jù)上一年度臨床醫(yī)師用藥分析得到,擬定的名單經(jīng)醫(yī)院討論和紀檢監(jiān)察部門審核確認。重點監(jiān)控對象在該年度內(nèi)合理用藥率有明顯改善,達到預期要求,則下一年度不再列入重點監(jiān)控對象名單。
2.合理用藥監(jiān)管。由醫(yī)院紀檢監(jiān)察部門牽頭,聯(lián)合醫(yī)務、藥劑等部門每季度對醫(yī)院醫(yī)生和重點監(jiān)控對象進行不少于一次的藥品使用合理性專項檢查,每次抽查醫(yī)生處方數(shù)不少于30張,住院醫(yī)生抽查住院病歷數(shù)不少于10份。檢查不限于重點監(jiān)控對象,還包括重點監(jiān)控對象所在醫(yī)療組和科室其他醫(yī)生開具的處方和醫(yī)囑。若發(fā)現(xiàn)有明顯不合理用藥現(xiàn)象,當月再次組織復查,抽查處方數(shù)及病歷不少于上述標準。
3.獎懲措施。每年初確定重點監(jiān)控對象后,由醫(yī)院紀委對本年度重點監(jiān)控對象進行約談,指出藥品使用過程中存在的問題,提出針對性改進意見和建議,并督促其整改落實,財務部門則暫扣其全年崗位風險金。每季度紀檢監(jiān)察室在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布重點監(jiān)控對象藥品使用合理性專項檢查結果,對依然存在明顯不合理用藥的重點監(jiān)控對象,紀檢監(jiān)察室向其出具提醒通知書,并對其進行誡勉談話,限時上交整改反饋單。每年末對重點監(jiān)控對象全年的藥品使用合理性進行評估,若評估結果為良好,則補發(fā)全年崗位風險金;若評估結果為一般,則扣除當年崗位風險金;若評估結果為較差,則除取消當年崗位風險金外,還要按所享受崗位風險金年額度的3~5倍進行處罰,并列入下年度重點監(jiān)控對象。紀檢監(jiān)察室將撰寫的年度重點監(jiān)控對象藥品使用合理性評估報告抄送人力資源部,作為臨床醫(yī)師績效考核、評優(yōu)、晉職的重要參考依據(jù)。
選取2018年1月實施合理用藥重點監(jiān)控制度前后重點監(jiān)控對象用藥和全院用藥情況作為研究對象,收集、分析相關數(shù)據(jù)。
1.重點監(jiān)控對象用藥情況。(1)資料:醫(yī)院相關部門確定2018年度重點監(jiān)控對象42名(以下稱為a組),2019年度重點監(jiān)控對象22名(以下稱作b組)。收集a組在當年度四個季度共790份病歷(處方)數(shù),脫離名單后次年度四個季度共642份病歷(處方)數(shù),收集b組在當年度四個季度共1144份病歷(處方)數(shù),脫離名單后次年度四個季度共599份病歷(處方)數(shù)。(2)觀察指標:每一季度抽查的病歷(處方)合理用藥率。(3)統(tǒng)計學方法:分別跟蹤a組和b組當年、次年度合理用藥專項檢查數(shù)據(jù),采用環(huán)比分析法對同組重點監(jiān)控對象每季合理用藥率變化情況進行分析,將其作為重點監(jiān)控制度實施效果的主要評價指標。
2.全院用藥情況。(1)資料:收集制度實施前(2016年1月—2017年12月)、實施后(2018年1月―2019年12月)全院相關部門合理用藥檢查、病歷檢查、各類專項檢查、臨床藥學日常處方點評、投訴等各種途徑獲取的合理用藥數(shù)據(jù),其中,各類檢查以藥品種類為計,按50-100份不等的病歷(處方)隨機抽取,處方點評以全院總處方數(shù)為計,按不低于5%處方隨機抽取。本研究在全院總處方中抽查處方數(shù)共343318份,其中制度實施前抽查處方數(shù)155871份,制度實施后抽查處方數(shù)187447份。(2)觀察指標:根據(jù)具體不合理原因進行統(tǒng)計,分析每年全院在抗菌藥物使用不規(guī)范、劑量頻次不合理、選藥不合理、聯(lián)用不合理、用量不適宜和重復用藥等方面的用藥不合理數(shù)據(jù)變化情況,作為重點監(jiān)控制度實施效果的輔助評價指標。(3)統(tǒng)計學方法:采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料用百分比或千分比表示,采用χ2檢驗,以p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
1.重點監(jiān)控對象合理用藥率。重點監(jiān)控對象a組和b組在當年度合理用藥率均分別呈逐季上升趨勢,a組從第一季度的63.3%提升至第四季度的85.9%,且次年度維持在84.4%以上;b組從第一季度的66.0%提升至第四季度的90.0%,且次年度維持在82.8%以上。(如圖1.1,圖1.2所示)
圖1 .2 b組重點監(jiān)控對象的用藥合理率
圖1 .1 a組重點監(jiān)控對象的用藥合理率
2.全院用藥不合理率。制度實施后,本研究對抗菌藥物使用不規(guī)范、用量不適宜、聯(lián)用不合理、劑量頻次不合理、選藥不合理及重復用藥等重點項目不合理發(fā)生率進行了統(tǒng)計分析,表1結果顯示,各項不合理情況較實施前明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(p<0.001)。說明該制度實施后,對全院臨床醫(yī)師的臨床用藥行為起到間接的監(jiān)督促進作用。
表1 制度實施前后用藥不合理處方數(shù)量及發(fā)生率
合理用藥重點監(jiān)控制度是專門針對已確定或疑似存在不合理用藥的臨床醫(yī)師而建立的一種藥品使用合理性管理制度,通過重點監(jiān)控對象藥品處方專項檢查,對存在不合理用藥情況的醫(yī)生進行針對性反饋指導或約談提醒,對其臨床用藥行為產(chǎn)生直接的監(jiān)督促進作用,使其用藥合理率得到明顯改善,且在后續(xù)工作中保持較高水平的合理用藥率。同時,合理用藥重點監(jiān)控制度也加大了全院臨床用藥的動態(tài)監(jiān)測、超常預警和跟蹤監(jiān)控,對全院臨床醫(yī)師的臨床用藥行為起到間接的監(jiān)督促進作用,降低了全院用藥不合理率。因此,醫(yī)院建立合理用藥重點監(jiān)控制度對促進臨床合理用藥具有重要的作用,該制度的實施,既解決了重點監(jiān)控藥品管理體系在藥品合理性使用管理中存在的瓶頸問題,更從源頭上減少大處方、大劑量等用藥不合理現(xiàn)象發(fā)生,進一步提升醫(yī)院臨床用藥的安全性和合理性。
該制度在實施過程中也存在一些不足。首先,目前重點監(jiān)控對象的確定,更多是從處方檢查數(shù)據(jù)中分析獲取,工作量大且存在一定的判斷偏差。其次,針對重點監(jiān)控對象的重點監(jiān)控藥品合理性使用專項檢查,需醫(yī)務、藥劑等部門派經(jīng)驗豐富的專職人員配合,配合部門的重視程度有待提高。再次,針對多次出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象的重點監(jiān)控對象,相關部門在獎懲細則制定和實施方面有待進一步完善。因此,合理用藥重點監(jiān)控制度在今后的實施過程中,仍需持續(xù)優(yōu)化和完善。