□ 唐慧琳 TANG Hui-lin 朱忠 ZHU Zhong 周琴芬 ZHOU Qin-fen 孫尚志 SUN Shang-zhi 林仙方 LIN Xian-fang陳海嘯 CHEN Hai-xiao 王偉文 WANG Wei-wen 姜春華 JIANG Chun-hua

臨床合理用藥是確保診療安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)闹匾h(huán)節(jié)，也是藥物使用的目標[1]。在國家基本藥物制度的指導下，我國各個地區(qū)出臺了相應的合理用藥重點監(jiān)控藥品目錄及政策文件，以保障患者用藥安全[3]。各級醫(yī)院為了提高臨床合理用藥率，建立了醫(yī)院內(nèi)部多部門聯(lián)動管理制度及處方點評制度[4]。我院針對藥品使用中存在的問題，建立了藥品不合理使用重點監(jiān)控體系，對存在不合理用藥現(xiàn)象的臨床醫(yī)師進行管理，實時監(jiān)控其藥品處方，發(fā)現(xiàn)問題及時干預，在一定程度上減少了不合理用藥的情況發(fā)生[5-6]。

制度設計與實施

1.確定重點監(jiān)控對象名單。醫(yī)院紀檢監(jiān)察部門每年1月份根據(jù)上年度全院相關部門用藥合理性檢查、臨床藥學處方點評、病歷檢查、各類專項檢查、投訴等途徑發(fā)現(xiàn)的不合理用藥數(shù)據(jù)進行分析，對出現(xiàn)以下情形的醫(yī)務人員進行指導，并列為重點監(jiān)控對象：(1)介紹病人到醫(yī)院外購藥引發(fā)投訴的；(2)經(jīng)他人投訴或舉報，存在不合理用藥現(xiàn)象，或查實有藥品“回扣”情況的；(3)各類檢查中發(fā)現(xiàn)不合理用藥，受到職業(yè)道德積分扣罰的；(4)一年內(nèi)科室有3名及以上醫(yī)生列入重點監(jiān)控對象的科主任；(5)一年內(nèi)醫(yī)療組有2名及以上醫(yī)生列入重點監(jiān)控對象的首席醫(yī)生；(6)科室主要負責人建議應列入監(jiān)控對象，經(jīng)醫(yī)務部確認的(不計入第四類情形的)；(7)應列入重點監(jiān)控對象的其他情形。當年合理用藥重點監(jiān)控對象名單根據(jù)上一年度臨床醫(yī)師用藥分析得到，擬定的名單經(jīng)醫(yī)院討論和紀檢監(jiān)察部門審核確認。重點監(jiān)控對象在該年度內(nèi)合理用藥率有明顯改善，達到預期要求，則下一年度不再列入重點監(jiān)控對象名單。

2.合理用藥監(jiān)管。由醫(yī)院紀檢監(jiān)察部門牽頭，聯(lián)合醫(yī)務、藥劑等部門每季度對醫(yī)院醫(yī)生和重點監(jiān)控對象進行不少于一次的藥品使用合理性專項檢查，每次抽查醫(yī)生處方數(shù)不少于30張，住院醫(yī)生抽查住院病歷數(shù)不少于10份。檢查不限于重點監(jiān)控對象，還包括重點監(jiān)控對象所在醫(yī)療組和科室其他醫(yī)生開具的處方和醫(yī)囑。若發(fā)現(xiàn)有明顯不合理用藥現(xiàn)象，當月再次組織復查，抽查處方數(shù)及病歷不少于上述標準。

3.獎懲措施。每年初確定重點監(jiān)控對象后，由醫(yī)院紀委對本年度重點監(jiān)控對象進行約談，指出藥品使用過程中存在的問題，提出針對性改進意見和建議，并督促其整改落實，財務部門則暫扣其全年崗位風險金。每季度紀檢監(jiān)察室在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布重點監(jiān)控對象藥品使用合理性專項檢查結果，對依然存在明顯不合理用藥的重點監(jiān)控對象，紀檢監(jiān)察室向其出具提醒通知書，并對其進行誡勉談話，限時上交整改反饋單。每年末對重點監(jiān)控對象全年的藥品使用合理性進行評估，若評估結果為良好，則補發(fā)全年崗位風險金；若評估結果為一般，則扣除當年崗位風險金；若評估結果為較差，則除取消當年崗位風險金外，還要按所享受崗位風險金年額度的3～5倍進行處罰，并列入下年度重點監(jiān)控對象。紀檢監(jiān)察室將撰寫的年度重點監(jiān)控對象藥品使用合理性評估報告抄送人力資源部，作為臨床醫(yī)師績效考核、評優(yōu)、晉職的重要參考依據(jù)。

資料與方法

選取2018年1月實施合理用藥重點監(jiān)控制度前后重點監(jiān)控對象用藥和全院用藥情況作為研究對象，收集、分析相關數(shù)據(jù)。

1.重點監(jiān)控對象用藥情況。(1)資料：醫(yī)院相關部門確定2018年度重點監(jiān)控對象42名(以下稱為a組)，2019年度重點監(jiān)控對象22名(以下稱作b組)。收集a組在當年度四個季度共790份病歷(處方)數(shù)，脫離名單后次年度四個季度共642份病歷(處方)數(shù)，收集b組在當年度四個季度共1144份病歷(處方)數(shù)，脫離名單后次年度四個季度共599份病歷(處方)數(shù)。(2)觀察指標：每一季度抽查的病歷(處方)合理用藥率。(3)統(tǒng)計學方法：分別跟蹤a組和b組當年、次年度合理用藥專項檢查數(shù)據(jù)，采用環(huán)比分析法對同組重點監(jiān)控對象每季合理用藥率變化情況進行分析，將其作為重點監(jiān)控制度實施效果的主要評價指標。

2.全院用藥情況。(1)資料：收集制度實施前(2016年1月—2017年12月)、實施后(2018年1月―2019年12月)全院相關部門合理用藥檢查、病歷檢查、各類專項檢查、臨床藥學日常處方點評、投訴等各種途徑獲取的合理用藥數(shù)據(jù)，其中，各類檢查以藥品種類為計，按50-100份不等的病歷(處方)隨機抽取，處方點評以全院總處方數(shù)為計，按不低于5%處方隨機抽取。本研究在全院總處方中抽查處方數(shù)共343318份，其中制度實施前抽查處方數(shù)155871份，制度實施后抽查處方數(shù)187447份。(2)觀察指標：根據(jù)具體不合理原因進行統(tǒng)計，分析每年全院在抗菌藥物使用不規(guī)范、劑量頻次不合理、選藥不合理、聯(lián)用不合理、用量不適宜和重復用藥等方面的用藥不合理數(shù)據(jù)變化情況，作為重點監(jiān)控制度實施效果的輔助評價指標。(3)統(tǒng)計學方法：采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用百分比或千分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果與分析

1.重點監(jiān)控對象合理用藥率。重點監(jiān)控對象a組和b組在當年度合理用藥率均分別呈逐季上升趨勢，a組從第一季度的63.3%提升至第四季度的85.9%，且次年度維持在84.4%以上；b組從第一季度的66.0%提升至第四季度的90.0%，且次年度維持在82.8%以上。(如圖1.1，圖1.2所示)

圖1 .2 b組重點監(jiān)控對象的用藥合理率

圖1 .1 a組重點監(jiān)控對象的用藥合理率

2.全院用藥不合理率。制度實施后，本研究對抗菌藥物使用不規(guī)范、用量不適宜、聯(lián)用不合理、劑量頻次不合理、選藥不合理及重復用藥等重點項目不合理發(fā)生率進行了統(tǒng)計分析，表1結果顯示，各項不合理情況較實施前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)。說明該制度實施后，對全院臨床醫(yī)師的臨床用藥行為起到間接的監(jiān)督促進作用。

表1 制度實施前后用藥不合理處方數(shù)量及發(fā)生率

討論

合理用藥重點監(jiān)控制度是專門針對已確定或疑似存在不合理用藥的臨床醫(yī)師而建立的一種藥品使用合理性管理制度，通過重點監(jiān)控對象藥品處方專項檢查，對存在不合理用藥情況的醫(yī)生進行針對性反饋指導或約談提醒，對其臨床用藥行為產(chǎn)生直接的監(jiān)督促進作用，使其用藥合理率得到明顯改善，且在后續(xù)工作中保持較高水平的合理用藥率。同時，合理用藥重點監(jiān)控制度也加大了全院臨床用藥的動態(tài)監(jiān)測、超常預警和跟蹤監(jiān)控，對全院臨床醫(yī)師的臨床用藥行為起到間接的監(jiān)督促進作用，降低了全院用藥不合理率。因此，醫(yī)院建立合理用藥重點監(jiān)控制度對促進臨床合理用藥具有重要的作用，該制度的實施，既解決了重點監(jiān)控藥品管理體系在藥品合理性使用管理中存在的瓶頸問題，更從源頭上減少大處方、大劑量等用藥不合理現(xiàn)象發(fā)生，進一步提升醫(yī)院臨床用藥的安全性和合理性。

該制度在實施過程中也存在一些不足。首先，目前重點監(jiān)控對象的確定，更多是從處方檢查數(shù)據(jù)中分析獲取，工作量大且存在一定的判斷偏差。其次，針對重點監(jiān)控對象的重點監(jiān)控藥品合理性使用專項檢查，需醫(yī)務、藥劑等部門派經(jīng)驗豐富的專職人員配合，配合部門的重視程度有待提高。再次，針對多次出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象的重點監(jiān)控對象，相關部門在獎懲細則制定和實施方面有待進一步完善。因此，合理用藥重點監(jiān)控制度在今后的實施過程中，仍需持續(xù)優(yōu)化和完善。