□ 黃凡 HUANG Fan 虞瑜 YU Yu 葉慧謙 YE Hui-qian 陳雙節(jié) CHEN Shuang-jie

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)是三甲綜合醫(yī)院救治危重患者的特殊單元，屬于醫(yī)院的重要科室[1]。ICU所接收的患者均為危急重癥者，且多數(shù)伴有不同程度的呼吸、代謝功能障礙，各項(xiàng)生命指標(biāo)不穩(wěn)定，需連續(xù)進(jìn)行搶救、治療和生命指征監(jiān)控，存在較大風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于ICU患者病情復(fù)雜、反復(fù)，加之各項(xiàng)救治費(fèi)用昂貴，極易導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)疾病、救治方法存在認(rèn)知差異，一旦溝通不到位，容易誘發(fā)醫(yī)患沖突，影響患者救治效果。傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通模式單一，患者及家屬的參與程度不高，導(dǎo)致醫(yī)患之間缺少基本的溝通和信任，難以達(dá)到預(yù)期溝通效果[3]。醫(yī)患共同決策是一種新型的醫(yī)療決策模式，通過(guò)醫(yī)患雙方充分溝通、平等協(xié)作，確保醫(yī)患雙方對(duì)疾病診治、術(shù)后康復(fù)等相關(guān)信息達(dá)成共識(shí)，共同制定患者診療決策[4]。本研究就醫(yī)患共同決策在某三甲醫(yī)院ICU危重患者診治中的應(yīng)用進(jìn)行分析，旨在建立和諧醫(yī)患關(guān)系，改進(jìn)患者診治效果。

資料與方法

1.一般資料。選擇2019年7月至2020年7月入住我院ICU的患者家屬138人作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組各69例。對(duì)照組男37例，女32例，年齡25～71歲，平均年齡47.23±6.08歲；受教育程度：中專(zhuān)及以下學(xué)歷31例；大專(zhuān)學(xué)歷16例，本科及以上學(xué)歷22例；研究組男35例，女34例，年齡23～72歲，平均年齡48.45±5.07歲；受教育程度：中專(zhuān)學(xué)歷29例；大專(zhuān)學(xué)歷15例，本科學(xué)歷25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) ICU重癥監(jiān)護(hù)室患者直系家屬；(2)患者APACHE-II評(píng)分＞12分；(3)患者家屬自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并認(rèn)知、語(yǔ)言功能障礙，難以進(jìn)行正常醫(yī)患溝通的患者家屬；(2)不配合本研究，中途主動(dòng)退出者；(3)合并精神障礙性綜合征的患者家屬。兩組患者家屬的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，符合相關(guān)要求。

2.方法

2.1 對(duì)照組采用常規(guī)醫(yī)患溝通模式，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者需求、病情、接受程度等，對(duì)其家屬進(jìn)行常規(guī)的溝通和口頭宣教。

2.2 研究組開(kāi)展基于醫(yī)患共同決策的新型醫(yī)患溝通模式，措施如下：(1)組建醫(yī)患溝通團(tuán)隊(duì)。醫(yī)患溝通團(tuán)隊(duì)由1名主治醫(yī)師(組長(zhǎng))、1名主管護(hù)師(副組長(zhǎng))、8名資深護(hù)士組成，由副組長(zhǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排各種護(hù)理計(jì)劃、考核及理論培訓(xùn)，并定期對(duì)組員進(jìn)行考核，由組長(zhǎng)制定相關(guān)護(hù)理組織管理計(jì)劃，并監(jiān)督醫(yī)患溝通計(jì)劃實(shí)施進(jìn)程。(2)強(qiáng)化醫(yī)患共同決策模式的落實(shí)。通過(guò)授課、情景化模擬演練、觀看視頻等多種方式進(jìn)行醫(yī)護(hù)共同決策團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)教育，邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，使組員遵循護(hù)理工作流程、了解并掌握溝通模式及技巧、解決目前溝通中存在的問(wèn)題，將實(shí)際工作與培訓(xùn)內(nèi)容有機(jī)結(jié)合。重點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)醫(yī)患溝通技法的學(xué)習(xí)，讓醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)引導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)確把握共同決策的重心，方便患者家屬理解ICU各種臨床決策的利弊，提升醫(yī)護(hù)溝通能力和效果。在共同決策模式實(shí)施過(guò)程中運(yùn)用視頻、角色扮演、PPT、微信小程序等技術(shù)手段為ICU患者及家屬提供搶救和護(hù)理相關(guān)信息，通過(guò)健康教育為患者及家屬提供共同決策支持。(3)建立全面溝通意識(shí)。通過(guò)多元化培訓(xùn)、教育形式告知醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)，共同決策絕非同情，核心是以患者為中心，在醫(yī)患溝通方案實(shí)施過(guò)程中，加深醫(yī)患之間相互理解，利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。在患者入ICU急救治療期間，要求醫(yī)護(hù)人員重視與患者及家屬的面對(duì)面溝通，通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言取得患者家屬信任，以非正式溝通為主，以構(gòu)建醫(yī)患間朋友式平等交流模式。針對(duì)部分患者家屬情緒失控、心理壓力過(guò)大等，醫(yī)護(hù)人員須表現(xiàn)出理解、同情，去接近患者及家屬的心理基線，以實(shí)現(xiàn)情感認(rèn)同；(4)共同決策。醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)需與患者及家屬深入討論決策相關(guān)內(nèi)容，若患者個(gè)人能進(jìn)行獨(dú)立決策，可與醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)就具體治療、護(hù)理事宜達(dá)成一致，即可進(jìn)行決策；若患者病情危重，可委托直系家屬與醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通和協(xié)商討論，達(dá)成一致方可實(shí)施決策。

3.觀察指標(biāo)。比較兩組患者家屬醫(yī)患溝通依從性、消極情緒及對(duì)醫(yī)患溝通滿意度。(1)醫(yī)患溝通依從性。通過(guò)自制《ICU醫(yī)患溝通依從性調(diào)查問(wèn)卷》評(píng)估本院醫(yī)患溝通實(shí)施效果。完全依從：相互尊重、理解和信任，積極主動(dòng)與ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，愿意聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議；部分依從：尊重、理解和信任ICU醫(yī)護(hù)人員的急救方案，但不愿意與ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通；不依從：不信任、理解ICU醫(yī)護(hù)人員的急救方案，對(duì)醫(yī)患溝通表現(xiàn)出強(qiáng)烈的抵觸、抗拒心態(tài)，阻擾急救方案的實(shí)施[5]。(2)消極、負(fù)面情緒。采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評(píng)估ICU危重患者家屬的心理狀態(tài)，量表均涉及20項(xiàng)內(nèi)容，分4級(jí)評(píng)分法；總評(píng)分=各項(xiàng)評(píng)分累加×1.25(系數(shù))，總評(píng)分滿分為100分，評(píng)分越高表示ICU危重患者家屬的心理狀態(tài)越差[6]。(3)滿意度：采用本院自制《ICU危重患者家屬醫(yī)患溝通滿意度調(diào)查量表》評(píng)估患者家屬對(duì)醫(yī)患溝通的滿意度，該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.815，滿分100分，十分滿意：評(píng)分≥90分：較滿意：評(píng)分80～89分；不滿意：評(píng)分≤79分。滿意度=(十分滿意+較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者家屬醫(yī)患溝通依從性的比較。研究組患者家屬醫(yī)患溝通的依從率91.31%(63/69)高于對(duì)照組的75.36%(52/69)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者家屬醫(yī)患溝通依從率[n(%)]

2.兩組患者家屬醫(yī)患溝通前后SAS、SDS評(píng)分的比較。兩組患者家屬醫(yī)患溝通后SAS、SDS評(píng)分均降低，且研究組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者家屬醫(yī)患溝通前后SAS、SDS評(píng)分(分，x±s)

3.兩組患者家屬對(duì)醫(yī)患溝通滿意度的比較。研究組患者家屬對(duì)醫(yī)患溝通的滿意度95.65%(66/69)高于對(duì)照組的78.26%(54/69)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者家屬對(duì)醫(yī)患溝通的滿意度[n(%)]

討論

隨著醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張，醫(yī)患之間的矛盾也呈現(xiàn)激化趨勢(shì)。不和諧的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為阻礙我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要問(wèn)題。傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通方式以醫(yī)護(hù)人員為中心，溝通方式較為單一，不能站在患者、家屬的角度進(jìn)行有效的宣教和溝通，難以達(dá)到預(yù)期的醫(yī)患溝通效果[8]。與此同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通主體不對(duì)等也是造成醫(yī)患溝通不暢的重要原因。在當(dāng)前就醫(yī)環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員憑借專(zhuān)業(yè)知識(shí)和能力，牢牢占據(jù)醫(yī)患溝通主體地位，姿態(tài)高高在上；患者及其家屬基本喪失醫(yī)患溝通的話語(yǔ)權(quán)，受制于專(zhuān)業(yè)知識(shí)、語(yǔ)言表達(dá)能力的不足，在溝通過(guò)程中易出現(xiàn)焦慮、急躁情緒，進(jìn)而激化醫(yī)患矛盾，增加引發(fā)醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通方式已經(jīng)越來(lái)越難以滿足新時(shí)代的醫(yī)療管理要求，積極探尋新的醫(yī)患溝通模式就顯得尤為關(guān)鍵[9]。醫(yī)患共同決策是一種新型的醫(yī)患溝通模式，已經(jīng)在ICU中得到廣泛應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患共同決策鼓勵(lì)I(lǐng)CU醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬共同參與整個(gè)醫(yī)療決策過(guò)程，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的相互交流和共享，進(jìn)而有利提高醫(yī)患之間的信任度，提高對(duì)于醫(yī)患溝通的依從性和滿意度[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者家屬醫(yī)患溝通的依從率91.31%(63/69)高于對(duì)照組的75.36%(52/69)；研究組患者家屬對(duì)醫(yī)患溝通的滿意度95.65%(66/69)高于對(duì)照組的78.26%(54/69)；說(shuō)明基于醫(yī)患共同決策的新型醫(yī)患溝通模式能夠顯著提高ICU危重患者家屬醫(yī)患溝通的依從性和滿意度，利于促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，進(jìn)而提高ICU患者康復(fù)質(zhì)量。究其原因發(fā)現(xiàn)，基于醫(yī)患共同決策的新型醫(yī)患溝通模式落實(shí)以患者為中心的醫(yī)護(hù)理念，在醫(yī)患溝通過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間的雙向交流，通過(guò)醫(yī)療信息的相互交流和共享，與ICU危重患者及其家屬共同參與整個(gè)醫(yī)療決策過(guò)程，建立理解、信任的良好醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方雙贏[12]；與此同時(shí)，在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員與ICU患者家屬換位思考，充分理解、體諒患者及其家屬的現(xiàn)實(shí)處境，實(shí)時(shí)調(diào)整溝通及處理方式，進(jìn)而明顯提升醫(yī)患溝通依從性和滿意度[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者家屬醫(yī)患溝通后SAS、SDS評(píng)分均降低，且研究組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組；說(shuō)明基于醫(yī)患共同決策的新型醫(yī)患溝通模式能夠有效改善ICU危重患者家屬的不良心理狀況，緩解患者家屬在ICU救治過(guò)程中的心理壓力，提升醫(yī)患溝通質(zhì)量。這是因?yàn)榛卺t(yī)患共同決策的新型醫(yī)患溝通模式通過(guò)給予患者及其家屬診療信息充分交流和共享，能夠極大降低患者家屬對(duì)于疾病、救治壓力的恐懼和焦慮心理。在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)放低姿態(tài)，從容、認(rèn)真地面對(duì)患者及家屬的質(zhì)疑和問(wèn)題，并通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行宣教和溝通，傾聽(tīng)患者家屬心聲，進(jìn)而有利縮短其心理應(yīng)激期[14-15]。

綜上所述，基于醫(yī)患共同決策的新型醫(yī)患溝通模式能夠有效提高患者家屬的溝通依從性，緩解家屬焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，降低心理壓力，提高醫(yī)患溝通滿意度。