杜艷華，石泓哲

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京 100021

性別的認(rèn)定包括形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)（核型、性腺、生殖管道、外陰部、第二性征）與心理標(biāo)準(zhǔn)（撫養(yǎng)性別、社會(huì)性別）。形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)與心理標(biāo)準(zhǔn)間出現(xiàn)矛盾，即為性心理不正常，包括易性癖和易裝癖等。形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)間出現(xiàn)矛盾，即為性分化異?；騼尚曰?，具體可分為性染色體畸變、男性假兩性畸形、女性假兩性畸形和真兩性畸形，其中，男性假兩性畸形指染色體為46，XY，性腺為睪丸，但生殖管道和（或）外生殖器男性化不全。相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，男性假兩性畸形的發(fā)病率為1/64 萬(wàn)～1/20 萬(wàn)。隱睪是指睪丸未能按照正常的發(fā)育過(guò)程下降至陰囊中，而停留在下降途徑中的任何部位?？紤]隱睪患者發(fā)生睪丸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床一般建議成年隱睪患者切除單側(cè)隱睪。

2020 年6 月，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治1 例男性假兩性畸形伴隱睪惡變患者，經(jīng)手術(shù)治療后康復(fù)出院，現(xiàn)將患者圍手術(shù)期的心理特點(diǎn)及干預(yù)體會(huì)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者“女”，43 歲，一直無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，24 歲結(jié)婚，未育，領(lǐng)養(yǎng)一女，該患者的兩位姨媽均為女性生殖道畸形患者。因下腹憋脹不適（﹥5 年）呈漸進(jìn)性加重，伴排便不暢、便不盡感5 個(gè)多月，于2020 年6月18 日收入本院。入院查體：乳房正常發(fā)育，無(wú)喉結(jié)，無(wú)體毛，外陰陰蒂未見(jiàn)，大陰唇、小陰唇不顯著，陰道暢，未見(jiàn)宮頸，子宮雙附件未觸及。2020年5 月15 日檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）為7.57 ng/ml（參考值：0～7.0 ng/ml），人絨毛膜促性腺激素β 亞單位（human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG）為52.06 mIU/ml（參考值：未懷孕/絕經(jīng)期前﹤5.3 mIU/ml），睪酮為9.97 nmol/L（參考值：0.29～1.67 nmol/L）。外周血染色體檢測(cè)：46，XY，染色體結(jié)構(gòu)及數(shù)目未見(jiàn)異常（圖1）。影像學(xué)檢查：盆腔彩超提示無(wú)子宮可能，盆腔實(shí)性腫物。盆腔MRI 提示盆腔占位，考慮惡性；子宮體積小，考慮子宮發(fā)育不良；雙側(cè)卵巢未見(jiàn)明確顯示；盆腔少量積液。腹盆腔增強(qiáng)CT 顯示左側(cè)中下腹腫物，考慮性索間質(zhì)性腫瘤可能性大；腹膜后淋巴結(jié)；右側(cè)髂窩軟組織結(jié)節(jié)；盆腔少量積液。診斷：盆腔腫物，考慮左側(cè)隱睪惡變，假兩性畸形，右側(cè)隱睪？腹膜后淋巴結(jié)腫大。

圖1 “女”患者外周血染色體圖（G顯帶300～400條帶）

2 手術(shù)治療及圍手術(shù)期護(hù)理

術(shù)前30 min 給予抗生素，進(jìn)行3D 腹腔鏡切除手術(shù)，進(jìn)入腹腔后可見(jiàn)盆腔左側(cè)壁一腫塊，大小約8 cm×7 cm，表面光滑，超聲刀游離切斷左側(cè)盆腔腫物粘連處，Hem-o-lock 夾閉腫物供應(yīng)血管、引帶及精索，順利切除腫塊。通過(guò)腹腔鏡查看右側(cè)盆腔，可見(jiàn)大小約3 cm×2 cm 的腫塊，隱睪發(fā)育不全，表面光滑，采用相同方法切除。腹腔鏡探查盆腔內(nèi)未見(jiàn)子宮及其他異常病變。取恥骨上約7 cm 縱行切口，采用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出。術(shù)后密切觀察患者的生命體征，術(shù)后1 h，每15 min 測(cè)量并記錄生命體征；術(shù)后2～3 h，每30 min 測(cè)量并記錄生命體征；術(shù)后4 h 后，每60 min 測(cè)量并記錄生命體征至術(shù)后第1 天清晨，患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。妥善固定管路，保持管路通暢，避免打折、扭曲、牽拉，觀察引流管的顏色、性質(zhì)和量，患者手術(shù)當(dāng)天引流量約15 ml，術(shù)后第1 天約20 ml，顏色淡血性，術(shù)后第2 天遵醫(yī)囑拔除引流管，患者自解小便，未發(fā)生尿頻尿急等尿路感染情況。術(shù)后合理使用抗生素，預(yù)防感染；密切觀察傷口情況，傷口換藥，保持敷料清潔干燥，無(wú)滲出情況；保持衣物及床單位清潔干燥，給予晨晚間護(hù)理，保持患者身體清潔；醫(yī)護(hù)人員注意手衛(wèi)生，避免交叉感染。術(shù)后評(píng)估患者的疼痛程度，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力或給予鎮(zhèn)痛泵等緩解疼痛，患者術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分為0～2 分。手術(shù)麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6 h開(kāi)始協(xié)助患者翻身活動(dòng)。術(shù)后第1 天晨起協(xié)助患者床邊活動(dòng)，按照床上坐起-床邊坐-床邊站立等循序漸進(jìn)地進(jìn)行。

對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，患者經(jīng)?？奁?，入睡困難或突然驚醒，食欲不佳。入院后采用醫(yī)院焦慮抑 郁 量 表（hospital anxiety and depression scale，HAD）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，焦慮評(píng)分12 分、抑郁評(píng)分12 分，提示患者存在一定程度的焦慮、抑郁情緒。責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)與患者交流，了解患者目前存在的主要問(wèn)題，主要包括以下四個(gè)方面：①分離焦慮，與女兒朝夕相處12 年從未分離，母女感情非常親密，想念女兒，在外看病2 個(gè)月，擔(dān)心女兒心理上受不了。②擔(dān)心疾病治療效果，怕自己不能陪伴女兒長(zhǎng)大。③擔(dān)心自己的病情被親戚朋友知曉。④在外看病2 個(gè)月，經(jīng)濟(jì)壓力較大。根據(jù)上述評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，主要包括以下六個(gè)方面：①給予心理支持，責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)多與患者交流，坐在患者身邊，與患者平視，認(rèn)真傾聽(tīng)患者內(nèi)心的想法，通過(guò)共情讓患者感覺(jué)被理解，通過(guò)擁抱、握手等方式讓患者感受到支持；在與患者建立信任關(guān)系后給患者留下聯(lián)系方式，方便患者有問(wèn)題能夠及時(shí)得到解答，緩解其焦慮情緒。負(fù)責(zé)手術(shù)的主任醫(yī)師向患者講解手術(shù)方法、預(yù)期效果，向患者講述既往治療成功的案例，解答患者對(duì)治療方案存在的疑慮，提高其治療的信心。②指導(dǎo)患者情緒不佳時(shí)進(jìn)行深呼吸，以緩解心理壓力；向患者提供其感興趣的報(bào)紙、書(shū)籍等，鼓勵(lì)患者聽(tīng)音樂(lè)、看喜歡的視頻等，以轉(zhuǎn)移注意力，保持心態(tài)平和。③鼓勵(lì)患者心態(tài)平和時(shí)與家屬視頻通話，了解家屬情況，減輕患者對(duì)家屬的擔(dān)心，使患者感受到愛(ài)和被需要。④醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情時(shí)回避他人，保護(hù)患者隱私，消除患者擔(dān)心病情外泄的顧慮；盡量減少查體次數(shù)，必須檢查時(shí)盡量控制參加人數(shù)；引導(dǎo)患者正確面對(duì)自己的性別問(wèn)題，鼓勵(lì)患者遵從自己意愿按照以前的社會(huì)性別重返社會(huì)。⑤保持安靜的環(huán)境，溫濕度適宜，睡前讓患者通過(guò)閱讀、聽(tīng)輕音樂(lè)充分放松，給予適量的鎮(zhèn)靜藥物，保證充足睡眠。⑥完善檢查后盡早安排手術(shù)，緩解患者的心理及經(jīng)濟(jì)壓力?；颊咝g(shù)后第3 天出院。

3 討論

對(duì)于外陰表型兩性畸形不典型的患者，青春期前往往不易發(fā)現(xiàn)；就診時(shí)若沒(méi)有結(jié)合詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，也不容易分辨性別、確定病因?qū)W診斷，從而延誤診斷，影響治療效果。由于男性性腺發(fā)育不全，且因發(fā)育不全的性腺周?chē)植繙囟炔贿m宜、血運(yùn)障礙及內(nèi)分泌失調(diào)等，男性假兩性畸形患者發(fā)生生殖細(xì)胞腫瘤的概率為正常男性的20～40 倍，惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，對(duì)于外陰部或第二性征異常、青春期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮、無(wú)生育能力的女性，尤其是有兩性畸形家族史的患者，建議早期就診、確診后盡早安排手術(shù)，以預(yù)防發(fā)育不全的性腺惡變。男性假兩性畸形伴隱睪惡變患者面對(duì)惡性腫瘤的威脅，面對(duì)可能不能撫養(yǎng)子女成年的未來(lái)，面對(duì)形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)與心理標(biāo)準(zhǔn)間的矛盾，更容易出現(xiàn)焦慮抑郁等不良心理問(wèn)題。因此，臨床不僅要治療患者的生理疾病，還要做好患者的心理護(hù)理，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者鼓足重返社會(huì)的勇氣。尊重患者，愛(ài)護(hù)患者，用專業(yè)知識(shí)幫助患者恢復(fù)健康，用愛(ài)心幫助患者走出重返社會(huì)艱難的第一步。