劉明，韓婷婷

渭南市中心醫(yī)院超聲診斷科，陜西 渭南 714000

囊性腎癌（cystic renal carcinoma，CRCC）屬于腎腺癌范疇，為臨床上一種較少見的惡性腫瘤，占腎癌總數(shù)的10%～15%。囊性腎瘤（cystic nephroma，CN）是由上皮與間質(zhì)構(gòu)成的一種罕見的腎臟囊性良性病變。兩種疾病的臨床表現(xiàn)具有較多相似之處，且因兩種疾病均較為少見，導(dǎo)致臨床診斷的難度較大，易發(fā)生誤診，耽誤了最佳治療時機。因此術(shù)前診斷對手術(shù)方案的制訂、術(shù)后相關(guān)輔助治療的選擇等均具有重要意義。CRCC 的早期診斷對疾病治療具有重要意義，能夠有效控制患者病情進展，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案及時切除腫瘤病灶，使患者獲得理想療效與預(yù)后。CRCC 的診斷以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，但因腎癌位置位于腹腔內(nèi)部，術(shù)前病理取材難度高且有創(chuàng)，因此腎癌的術(shù)前診斷主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)。超聲為腎臟各種疾病檢查診斷的一種主要醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、易于開展、重復(fù)性好等優(yōu)勢，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）具有診斷準(zhǔn)確率高、清晰度高等優(yōu)勢。本研究客觀評估彩色多普勒超聲及CEUS 對CRCC 的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2020 年10 月在渭南市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的腎臟囊性病變患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在渭南市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療；②相關(guān)資料完整；③手術(shù)病理明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對造影劑過敏；②合并其他腎臟疾??；③合并其他腹腔疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入90 例腎臟囊性病變患者，經(jīng)手術(shù)病理確診CN 患者24 例，CRCC 患者66 例。CN 患者中，男13 例，女11 例；年齡26～68 歲，平均（41.47±9.62）歲；病灶位置：左側(cè)9 例，右側(cè)5 例，雙側(cè)10 例；就診原因：無癥狀于體檢中發(fā)現(xiàn)10 例，腰痛6 例，腰部觸及腫塊5 例，肉眼血尿3 例。CRCC 患者中，男21 例，女45例；年齡28～69 歲，平均（42.16±9.87）歲；病灶位置：左側(cè)25 例，右側(cè)14 例，雙側(cè)27 例；就診原因：無癥狀于體檢中發(fā)現(xiàn)27 例，腰痛17 例，腰部觸及腫塊14 例，肉眼血尿8 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色多普勒超聲方法 使用Mindray Resona 5 彩色多普勒超聲診斷儀器，于術(shù)前對全部患者進行檢查。首先進行彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz，患者取仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位。對腎臟進行多方位、多角度檢查，清晰觀察患者腎臟輪廓的切面，測量病灶的大小，觀察病灶的形態(tài)、囊性成分。以彩色多普勒模式觀察病灶的實性部分、囊壁、分隔處是否可見血流；觀察腎門是否可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腎靜脈與下腔靜脈是否可見血栓。

1.2.2 CEUS 方法 彩色多普勒超聲檢查后行CEUS。探頭頻率設(shè)置為2～5 MHz，造影劑使用SonoVue，取造影劑凍干粉49 mg，于瓶中加入0.9%氯化鈉注射液5 ml，振蕩后充分溶解稀釋；抽取1.2 ml 造影劑，于肘靜脈處快速團注，隨后推注0.9%氯化鈉注射液5 ml，使用超聲探頭詳細(xì)觀察病灶情況，獲得相關(guān)圖像后同步傳輸至后處理服務(wù)器。

1.2.3 閱片方法 本次研究中彩色多普勒超聲與CEUA 操作醫(yī)師均為同一組醫(yī)師；所獲得的圖像資料由兩名超聲科醫(yī)師閱片。觀察病灶的彩色多普勒超聲特征，如增強模式（快進、同進、慢進、快出、同出、慢出）、增強強度（高、等、低度增強）。病灶在CEUS 下的表現(xiàn)行Bosniak 分級。兩名醫(yī)師獨立閱片，意見不統(tǒng)一時協(xié)商得出統(tǒng)一診斷結(jié)果。CRCC 診斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲下囊壁、囊間隔、結(jié)節(jié)位置可見明顯彩色血流信號；CEUS 下囊壁、囊間隔、結(jié)節(jié)處可見對比劑灌注增強，Bosniak分級≥Ⅲ級。彩色多普勒超聲與CEUS 任意一項結(jié)果為陽性則為陽性。

1.3 研究方法

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算彩色多普勒超聲、CEUS 及二者聯(lián)合應(yīng)用對CRCC 的診斷效能指標(biāo)：靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，分析診斷價值，對比CRCC 與CN 的彩色多普勒超聲、CEUS 特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 診斷效能的比較

彩色多普勒超聲與CEUS 聯(lián)合診斷CRCC 的各項診斷效能指標(biāo)均最高，與病理檢查結(jié)果具有較高一致性（

P

﹤0.01）；CEUS 與病理檢查結(jié)果具有較高一致性（

P

﹤0.01）；彩色多普勒超聲與病理檢查結(jié)果一致性較低（

P

﹥0.05）。（表1、表2）

表1 彩色多普勒超聲、CEUS 單獨及聯(lián)合診斷CRCC 與病理診斷結(jié)果的對照

表2 彩色多普勒超聲、CEUS 單獨及聯(lián)合診斷CRCC 的診斷效能

2.2 ROC 曲線分析

彩色多普勒超聲與CEUS 聯(lián)合應(yīng)用對CRCC的診斷價值最高，CEUS 對CRCC 具有較高診斷價值，彩色多普勒超聲對CRCC 診斷價值較低。（表3、圖1）

圖1 彩色多普勒超聲、CEUS單獨及聯(lián)合診斷CRCC的ROC曲線

表3 彩色多普勒超聲、CEUS 單獨及聯(lián)合診斷CRCC 的ROC 曲線分析

2.3 CN 與CRCC 的彩色多普勒超聲特征比較

CRCC 患者探及結(jié)節(jié)、探及血流信號比例均明顯高于CN 患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 CN 與CRCC 患者彩色多普勒超聲特征的比較

2.4 CN 與CRCC 的CEUS 特征比較

CRCC 患者與CN 患者囊壁與分隔厚度、增強達峰強度、增強實性結(jié)節(jié)、Bosniak 分級、造影增強模式比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 CN 與CRCC 患者CEUS 特征 的比較

3 討論

CRCC 是一種以囊性為主的惡性腫瘤，部分或可見實性，是腎癌中較為少見的一種類型。CRCC 患者多無典型表現(xiàn)，影像學(xué)檢查時可見囊性改變，伴或不伴有實性結(jié)構(gòu)。CRCC可形成囊性細(xì)胞擴張，其中透明細(xì)胞最為典型。CRCC的診斷以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，但因腎臟位于腹腔內(nèi)部，術(shù)前病理取材難度高，且為有創(chuàng)性操作。術(shù)前診斷對于CRCC的手術(shù)方式選擇、圍手術(shù)期綜合治療方案的制訂等均具有重要意義。醫(yī)學(xué)影像學(xué)為CRCC術(shù)前診斷的重要方法，目前臨床上應(yīng)用于CRCC術(shù)前診斷的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)以彩色多普勒超聲、CEUS、CT、MRI等為主。彩色多普勒超聲可對CRCC的血管形態(tài)、血管分布、血流狀態(tài)等情況進行詳細(xì)觀察，根據(jù)超聲多普勒血流信息可對囊腫的性質(zhì)做出較為準(zhǔn)確的評估，且可在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)動脈血流頻譜觀察，為臨床診斷提供更為全面的參考。CEUS通過微氣泡進入毛細(xì)血管過程中所增加的聲阻抗差，提升界面的反射率，可更為敏感地顯示出腫瘤內(nèi)部的血供情況，能夠提高低速細(xì)小血管的顯示率，因此可有效提高診斷準(zhǔn)確率。特別是CEUS下的Bosniak分級指出，Ⅲ級與Ⅳ級可作為惡性腫瘤的評估標(biāo)準(zhǔn)，具有更高的量化性，能夠減少人為因素對診斷的干擾。

CRCC 與體積較大的腎癌具有相關(guān)性，體積較大的腎癌可使腎臟組織供血不均，中央部位的血液供應(yīng)缺乏，易發(fā)生缺血、壞死與相關(guān)病變。腫瘤在生長過程中逐漸對腎小管形成壓迫，使尿液潴留，最終形成囊腫。CRCC 如為單房或多房狀態(tài)，將向囊性狀態(tài)生長。如腫瘤原發(fā)于囊腫上皮源性細(xì)胞，亦可誘發(fā)CRCC。彩色多普勒超聲觀察CRCC 時病灶的部位為實性占位，組織的回聲較低，較難確定囊腫的良惡性質(zhì)。部分CRCC 患者的腫瘤囊壁較薄、較平滑，囊壁未見明顯結(jié)節(jié)，囊腔中可見較低回聲，內(nèi)部、外部均未見血流信號，易與CN 混淆。采用CEUS 檢查時CRCC 在囊壁與分隔厚度、增強達峰強度、增強實性結(jié)節(jié)、Bosniak 分級、造影增強模式的表現(xiàn)均與CN 具有明顯差異，這為提高CRCC 診斷的準(zhǔn)確率提供了良好基礎(chǔ)。馬惠斌等研究認(rèn)為，CEUS 對腎臟腫瘤具有較高診斷價值，與本研究結(jié)論相符。

本研究結(jié)果表明，單純常規(guī)彩色多普勒超聲無法滿足CRCC 臨床診斷的需要，雖然CEUS 與病理檢查結(jié)果具有一致性，但聯(lián)合彩色多普勒超聲時能夠進一步提高診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果的一致性。經(jīng)ROC 曲線分析可知，常規(guī)彩色多普勒超聲對CRCC 診斷尚未見明確診斷價值。CEUS 具有較高診斷價值，聯(lián)合彩色多普勒超聲能夠進一步提高診斷價值。經(jīng)對比分析可知，彩色多普勒超聲檢查中，壁上或膈上可探及結(jié)節(jié)、囊內(nèi)可探及血流信號為CRCC 與CN 的差異性表現(xiàn)，可為彩色多普勒超聲診斷CRCC 提供參考。CEUS 檢查時囊壁與分隔厚度、增強達峰強度、增強實性結(jié)節(jié)、Bosniak 分級、造影增強模式均與CN 具有明顯差異，提示CEUS 能夠更有利于判斷腎臟囊腫的良惡性質(zhì)。本研究納入病例數(shù)較少，且對CEUS 的具體診斷指標(biāo)尚未涉及，有待于進一步研究明確。

綜上所述，彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、易于操作、重復(fù)性良好的優(yōu)勢，更適用于篩查與初步診斷中。而CEUS對CRCC的診斷準(zhǔn)確率更高，臨床應(yīng)用中可根據(jù)需要選擇具體超聲技術(shù)模式。彩色多普勒超聲與CEUS 在臨床應(yīng)用中可連續(xù)操作，診斷結(jié)果能夠相互補充，進一步提高對CRCC的診斷價值。