朱 研，沈文彬，孫宇光，夏 松

Stewart-Treves 綜合征（Stewart-Treves syndrome，STS）是一種罕見的來源于淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的侵襲性腫瘤，通常出現(xiàn)在慢性淋巴水腫的部位，無論是先天性淋巴水腫還是獲得性淋巴水腫都有發(fā)生，STS總體預(yù)后差，進(jìn)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 由于STS發(fā)病率低，且多為乳腺癌術(shù)后上肢病例，近40 年國內(nèi)下肢STS 相關(guān)報道不足10 例， 故臨床上對下肢發(fā)生的STS 普遍認(rèn)識不足，易誤診、漏診。 本研究回顧性分析8 例下肢STS 患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)就其臨床病理特征、診治和預(yù)后情況進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性選取 2013 年 10 月～2017 年 6月北京世紀(jì)壇醫(yī)院淋巴外科收治的下肢Stewart-Treves 綜合征患者8 例，約占本科同期收治的下肢淋巴水腫患者的0.32%（8/2 512），其中男性2 例，女性 6 例；年齡 15 ～ 66 歲，平均（43.3 ± 18.7）歲；右下肢原發(fā)性淋巴水腫3 例， 左下肢原發(fā)性淋巴水腫2 例，雙下肢原發(fā)性淋巴水腫1 例，左下肢繼發(fā)性淋巴水腫2 例。2 例繼發(fā)性淋巴水腫患者均為宮頸癌術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫， 其中1 例術(shù)后行放療，1 例術(shù)后未行放療。 本組8 例患者下肢出現(xiàn)淋巴水腫與STS 發(fā)病的間隔時間為6 ～60 年， 平均（23.5 ± 20.5）年；STS 病程 1 ～ 48 個月，平均（9.5 ±16.2）個月。 見表 1。

1.2 臨床表現(xiàn) 5 例（62.5%）淋巴水腫下肢單發(fā)或多發(fā)的青紫色、 紫黑色皮膚結(jié)節(jié)隆起于皮面；2 例（25%）病變局部皮膚潰瘍；3 例（37.5%）病變局部皮溫升高；2 例（25%）下肢淋巴水腫突然加重；1 例（12.5%）淋巴水腫肢體疼痛，1 例（12.5%）腹股溝淋巴結(jié)腫大。 8 例患者的下肢皮膚病變中，3 例位于足、 足踝，2 例位于小腿，1 例位于足踝及小腿，1 例位于大腿，1 例散布于全下肢。

1.3 影像學(xué)檢查 8 例患者術(shù)前行MRI 檢查，平掃表現(xiàn)為突出于皮膚表面或位于皮膚真皮、皮下軟組織至深筋膜散在的軟組織結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)T1WI 序列呈中等信號 （接近骨骼肌信號）；T2WI 表現(xiàn)為腫脹增厚的軟組織中的結(jié)節(jié)狀低信號區(qū)，脂肪抑制序列呈稍高信號。 增強掃描后可見較均勻顯著強化。

1.4 隨訪 所有患者隨訪至2020 年3 月或死亡。隨訪時間為2～72 個月。 隨訪內(nèi)容包括患者生存狀況，術(shù)后接受輔助治療情況，腫瘤有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 治療 8 例患者均行手術(shù)治療，3 例術(shù)后行輔助放、化療。 其中，4 例行下肢腫物擴大切除術(shù)；1 例行左足踝腫物擴大切除術(shù)+膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)；1 例行右足腫物切除術(shù)+膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)；1 例行右小腿腫物切除術(shù)+膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)+大腿離斷術(shù)，1 例行右大腿腫物擴大切除術(shù)。術(shù)后1 例行輔助放療，1 例行輔助化療，1 例行輔助放療+化療。 （表 1）

2.2 病理結(jié)果 大體病理特點：送檢為皮膚及皮下組織腫物，皮膚表面呈暗紅或灰褐色，1 例有破潰；6例為皮下結(jié)節(jié)樣腫物；2 例為不規(guī)則實性團(tuán)塊，邊界不清。 鏡檢：真皮層及皮下組織可見襯覆異型內(nèi)皮細(xì)胞的脈管樣結(jié)構(gòu)， 部分管腔相互交通呈迷路樣， 部分內(nèi)皮細(xì)胞呈乳頭狀增生。 免疫組織化學(xué)：CD34、CD31、D2-40 染色呈灶性（+）或強陽性，Ki67增殖指數(shù) 15% ~ 90%。 HMB45 和 HHV-8 均為（－）。

2.3 預(yù)后 7 例患者術(shù)后獲得隨訪，1 例患者失訪。本組隨訪病例術(shù)后生存時間2 ～72 個月， 平均（26.6 ± 24.8）個月，中位生存時間 26 個月。 行下肢腫物擴大切除術(shù)的4 例患者（1 例失訪）生存時間為3 ~ 31 個月，平均15 個月。 其中1 例行輔助化療，術(shù)后31 個月死亡；另2 例分別于術(shù)后3 和11 個月死亡。左足踝腫物擴大切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)患者1例，術(shù)后生存72 個月，出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。 右足腫物切除術(shù)、 膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)患者1 例， 術(shù)后行輔助放療、化療，術(shù)后生存41 個月，出現(xiàn)腰椎、肺轉(zhuǎn)移。 右小腿腫物切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)、大腿離斷術(shù)患者1 例，術(shù)后行輔助放療，術(shù)后26 個月死亡。 右大腿腫物擴大切除術(shù)患者1 例，術(shù)后2 個月死亡（表1）。

表1 8 例下肢STS 臨床資料

3 討論

1948 年，Stewart 和 Treves 報道了 6 例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫上肢發(fā)生的淋巴管肉瘤，從此，該疾病被稱為Stewart-Treves 綜合征， 目前已被用于任何淋巴水腫組織發(fā)生的淋巴管肉瘤。 在過去的70年間，全球已報道該疾病400 余例，其中約90%的STS 報道病例發(fā)生在乳腺癌切除術(shù)后的上肢［1］。 與此同時，包括先天性、外傷性、感染性或手術(shù)等原因引起的下肢淋巴水腫也可見STS 的報道。 乳腺癌根治術(shù)后存活5 年以上的患者中STS 的發(fā)病率為0.45% ~ 0.5%，下肢 STS 發(fā)病率未見文獻(xiàn)報道［2-3］。從本組病例來看，推測下肢淋巴水腫患者STS 的發(fā)病率與乳腺癌術(shù)后上肢STS 發(fā)病率接近。

STS 主要影響女性，多見于 50 ~ 70 歲［4］。 本組患者年齡從15 歲到66 歲不等，青少年、中老年患者都有，沒有明顯的集中發(fā)病年齡，這與大多文獻(xiàn)報道不一致。 造成該差異的主要原因可能是大多數(shù)STS 報道為乳腺癌術(shù)后上肢STS， 這些患者的發(fā)病年齡與乳腺癌在該年齡組發(fā)病率升高有關(guān)；而本組8 例患者多為下肢原發(fā)性淋巴水腫病例 （6 例），這些患者淋巴水腫出現(xiàn)時間較分散，相應(yīng)地STS 的發(fā)病年齡也較為分散。

STS 的病因尚不清楚，然而，該疾病發(fā)展與慢性淋巴水腫密切相關(guān)，在慢性淋巴水腫部位，由于淋巴引流不暢，慢性淋巴水腫也可能阻礙了局部免疫反應(yīng)對腫瘤特異性抗原的識別，導(dǎo)致患者正常的腫瘤控制機制無法應(yīng)答，慢性淋巴水腫部位成為一個沒有正常免疫監(jiān)視功能的區(qū)域［5］。 Ruocco 等［6］認(rèn)為，當(dāng)局部免疫監(jiān)視機制開始失效時，淋巴水腫部位就成為免疫脆弱區(qū)，易發(fā)生惡性腫瘤。

本組患者臨床表現(xiàn)多為足踝部青紫色/紫黑色的單發(fā)或多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)，個別伴有皮膚潰瘍、溢液。STS 在早期很容易被誤診為蜂窩織炎、 外傷或新發(fā)瘀斑、瘀血性皮炎等良性疾?。?］。有報道稱該病診斷延誤 2 個月至 3 年以上不等［8］。 本組 8 例患者在疾病確診前平均病程為9.5 個月，因此，一旦發(fā)現(xiàn)在淋巴水腫的肢體出現(xiàn)了短時間無法消退的皮膚改變，應(yīng)盡量進(jìn)行活檢并定期監(jiān)測。

STS 沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法， 但通常推薦手術(shù)和放射治療，包括早期截肢或廣泛局部切除在內(nèi)的早期外科干預(yù)有可能為患者長期生存提供最好的機會［9］。放射治療作為主要或輔助治療也被提倡，并在許多患者中顯示出生存率的提高［10］。 本組8 例患者均采取了手術(shù)治療，其中3 例行膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)患者相較于本組其他患者獲得了更長的生存時間。 病例2 在術(shù)后未行輔助放、化療的情況下，生存時間更是超過了5 年且沒有出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。故下肢STS一旦確診， 盡早行截肢手術(shù)可能會使患者獲益最大。 由于該腫瘤是多灶性的，亞臨床擴散不明顯，很難完全切除，所以不建議僅行廣泛局部切除術(shù)來治療下肢 STS［11］。

盡管有多種治療方法，但STS 預(yù)后很差。 考慮到腫瘤的侵襲性、高局部復(fù)發(fā)率以及早期多發(fā)轉(zhuǎn)移的特點，患者長期生存率極低，5 年生存率接近10%［12］。 診斷后中位生存期為 2.5 年，大多數(shù)患者診斷后2 年內(nèi)死于轉(zhuǎn)移性疾?。?3］。 本組病例中位生存時間26 個月，病例2 及病例6 雖仍然存活，但均出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移；其余死亡病例也發(fā)生了肺、腹腔等部位的轉(zhuǎn)移。

鑒于大多STS 治療效果不令人滿意，采取預(yù)防措施可能是最有效的治療方法。 由于STS 的發(fā)生與有臨床表現(xiàn)的淋巴水腫之間存在100%的相關(guān)性，所以治療慢性淋巴水腫是預(yù)防的關(guān)鍵。