柳韶真，呂 洋，岳 瑋，朱彥偉，蒿 蕊，都艷玲，李 誼

最新研究顯示，2020 年我國80 歲及以上高齡人口將達(dá)到 3 067 萬人［1］。 老年人是營養(yǎng)不良的高危人群， 尤其是住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率更高，營養(yǎng)不良會帶來肌少癥、衰弱、疾病預(yù)后不良等后果， 同時降低老年患者生活質(zhì)量以及延長住院時間，還增加社會負(fù)擔(dān)和老年人的病死率［2-3］。 但營養(yǎng)不良影響因素較多，僅僅針對某種因素進(jìn)行研究干預(yù)收效甚微。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA） 作為針對老年患者的一種綜合評估手段，從軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境等多方面評估患者病情，改善老年人的各方面狀態(tài)，目前國外已普遍應(yīng)用，而國內(nèi)開展尚不普及。 目前針對營養(yǎng)不良的研究多采用為單因素評估干預(yù)，本研究將CGA 用于軍隊(duì)高齡老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的評估、干預(yù)全過程，以觀察其效果，為CGA 在老年?duì)I養(yǎng)治療中的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年1 月 ~ 10 月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988 醫(yī)院收治的206 例軍隊(duì)高齡老年患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)125 例，其中男性98 例，女性27 例。隨機(jī)數(shù)表法分為對照組62 例，觀察組63 例。觀察組男性 51 例，女性 12 例，年齡 80～103 歲，平均（88.2 ± 5.6）歲；對照組男性 47 例，女性 15 例，年齡 80～99 歲，平均（87.5 ± 4.9）歲。 兩組患者入選時性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表 1。 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80 歲；微型營養(yǎng)評估（MNA-SF）得分≤11 分；愿意參加者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識障礙；合并嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤晚期、重癥感染、疾病終末期患者。 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

1.2 方法 詳細(xì)詢問患者病史，記錄年齡、性別、身高、體重、小腿圍、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），空腹 8 h 以上晨起采外周血，化驗(yàn)血常規(guī)（記錄血紅蛋白）、血白蛋白、前白蛋白、膽固醇、三酰甘油。 采用簡易營養(yǎng)評價量表（MNA-SF）評價住院老年患者營養(yǎng)狀況，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，研究對象完成由6 個項(xiàng)目組成的營養(yǎng)問題問卷， 包括過去3 個月內(nèi)食物攝入情況、體質(zhì)量減輕情況、活動能力、近3 個月有無心理創(chuàng)傷或急性疾病、精神心理問題及BMI，如無法測BMI，用測量小腿圍替代（CC，cm），12 ~ 14 分，營養(yǎng)正常；8 ~ 11 分，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；0 ~ 7 分，營養(yǎng)不良。 2 組均給予營養(yǎng)宣教，腸內(nèi)或同時腸外營養(yǎng)。 兩組患者均于入院48 h 內(nèi)、3 個月后進(jìn)行兩次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，所有評估人員均進(jìn)行了規(guī)范化培訓(xùn)。

1.3 CGA 在對照組基礎(chǔ)上對觀察組患者按照老年人綜合評估的內(nèi)容及評估方法進(jìn)行初篩，內(nèi)容包括視力、聽力、四肢功能、尿失禁、認(rèn)知、抑郁、服藥、睡眠等情況［4］。 對初篩發(fā)現(xiàn)問題者再進(jìn)行相應(yīng)專科量表評估并給予?？铺幚怼?尿失禁：采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）；認(rèn)知及情感：采用癡呆簡簡易認(rèn)知功能評估量表（The Mini Cog），老年抑郁量表（GDS-15）；日常生活能力：采用IADL 評估量表；多重用藥：用藥種類、數(shù)量，尤其是影響胃腸功能的藥物是否有適應(yīng)證， 有無不良反應(yīng)；慢性疼痛：評估疼痛部位、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀。

在綜合評估后，組織以老年醫(yī)學(xué)科為主的多學(xué)科制定個體化干預(yù)措施。 首先解決與進(jìn)食直接相關(guān)的口腔、胃腸道疾病及老年綜合征，有牙齒問題者進(jìn)行?？浦委?，進(jìn)食嗆咳、吞咽困難者加用增稠劑或進(jìn)行管飼營養(yǎng)，便秘者，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維攝入，必要時應(yīng)用滲透性緩瀉劑；進(jìn)行防跌倒教育；存在尿失禁者，請康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行自控訓(xùn)練；對所有研究對象者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，糾正水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，飲食調(diào)整；對有心理問題患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)；使用輔助訓(xùn)練器械，鍛煉肌肉力量；合理用藥，停用重復(fù)性及非必需用藥；存在慢性疼痛老年患者明確病因，酌情應(yīng)用止痛藥物；以上門指導(dǎo)、電話隨訪與門診隨訪相結(jié)合的形式，定期隨訪，并適當(dāng)調(diào)整干預(yù)方案，連續(xù)監(jiān)測3 個月。 記錄干預(yù)前后營養(yǎng)評分情況，記錄觀察組干預(yù)前后老年綜合評估各項(xiàng)指標(biāo)，對比指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)。 以 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時老年綜合評估結(jié)果 觀察組患者存在各種老年問題，其中日常生活能力障礙占60.3%，存在認(rèn)知功能障礙占比36.5%， 有心理問題者占比20.6%，存在營養(yǎng)不良者占比71.4%，尿便異常占比為87.3%。 經(jīng)3 個月的干預(yù)，除認(rèn)知障礙外，觀察組日常生活能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、心理狀態(tài)、便秘情況較入院時改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2 兩組血液生化營養(yǎng)指標(biāo)比較 入院時兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)及營養(yǎng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 經(jīng) 3 個月的干預(yù)，觀察組及對照組各項(xiàng)指標(biāo)（除膽固醇、三酰甘油外）均較入院時改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），觀察組對較照組改善更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者在干預(yù)前后各項(xiàng)評估指標(biāo)的變化（）

表2 兩組患者在干預(yù)前后各項(xiàng)評估指標(biāo)的變化（）

注：PA：前白蛋白，ALB：白蛋白，Hb：血紅蛋白，TCHO：總膽固醇，TG：三酰甘油；治療后與干預(yù)前比較，aP ＜ 0.05

項(xiàng)目 例數(shù) PA（mg/L） ALB（g/L） Hb（g/L） TCHO（mmol/L） TG（mmol/L） MNA-SF 評分干預(yù)前觀察組 63 185.2 ± 44.2 34.8 ± 4.5 108.1 ± 11.9 3.2 ± 1.1 1.4 ± 0.6 8.1 ± 2.5對照組 62 183.5 ± 38.7 35.5 ± 4.2 109.2 ± 10.2 3.4 ± 2.0 1.3 ± 0.7 8.0 ± 2.9 t 值 0.21 1.23 0.55 0.69 0.86 0.20 P 值 0.42 0.15 0.29 0.24 0.20 0.42干預(yù)后觀察組 63 213.5 ± 47.9a 40.3 ± 5.1a 116.6 ± 9.7a 3.5 ± 1.2 1.5 ± 0.5 9.9 ± 2.0a對照組 62 197.3 ± 45.3a 37.7 ± 4.6a 113.2 ± 10.6a 3.6 ± 1.9 1.4 ± 0.9 8.7 ± 2.5a t 值 1.93 2.99 1.87 0.35 0.76 2.96 P 值 0.03 0.00 0.03 0.36 0.22 0.00

3 討論

老年人由于身體機(jī)能下降、心理等特點(diǎn)，容易罹患營養(yǎng)不良。 住院老年人營養(yǎng)不良與衰弱狀態(tài)相關(guān)，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致住院老年人臨床并發(fā)癥增加， 控制營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)將會節(jié)省大量的醫(yī)療資源［5-7］。 老年人營養(yǎng)不良相關(guān)因素較多，有研究證實(shí)，老年人年齡、日常生活能力、視力下降、口腔問題、吞咽能力、認(rèn)知障礙、精神狀況與營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［8］。因此，本研究針對老年人營養(yǎng)不良的策略為采用CGA 技術(shù)進(jìn)行多維度干預(yù)。

本研究顯示206 名軍隊(duì)高齡老年住院患者中存在營養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)125 例， 發(fā)生率為60.7%，與程燕等［9］研究結(jié)果相比46.9%增高，可能原因?yàn)楸狙芯繉ο竽挲g更大［平均年齡（88.2 ± 5.6）歲］，與朱鳴雷［10］等調(diào)查北京社區(qū)95 歲以上老年人研究的60.9%相比接近，顯示年齡越大，營養(yǎng)問題發(fā)生率越高。

本研究結(jié)果顯示，存在營養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)的老干部合并有日常生活能力、認(rèn)知障礙、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、心理問題、尿便異常等老年綜合征，經(jīng)過綜合評估干預(yù)，日常生活能力下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、抑郁狀態(tài)、尿便異常、慢性疼痛等，可得到一定改善，營養(yǎng)狀態(tài)與入院時比較顯著好轉(zhuǎn)。 雖然對照組患者經(jīng)過營養(yǎng)干預(yù)，部分營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白）亦有好轉(zhuǎn)，但觀察組與其相比仍有更明顯改善，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［9］。 分析其原因可能為：（1）利用輔助運(yùn)動器械，被動訓(xùn)練等，提高其日常生活能力，ADL 評分較低者的MNA-SF 亦較低，增進(jìn)食欲，有利于提高老年人營養(yǎng)狀態(tài)［11］；（2）患者活動減少可導(dǎo)致胃腸功能紊亂、飲食攝入不足，進(jìn)行綜合干預(yù)（慢性病管理、提高運(yùn)動耐力、疼痛治療、改善失眠狀態(tài)等）可使老年人提高運(yùn)動能力，從而促進(jìn)胃腸功能；（3）老年患者合并口腔疾病、牙齒缺失、進(jìn)食嗆咳、便秘等，多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行口腔治療，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少嗆咳，保障營養(yǎng)攝入；（4）老年住院患者多伴有心理抑郁， 通過對老年患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及藥物治療，改善了患者的情緒狀態(tài)［12］。

營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征，由于其影響因素較多，應(yīng)采用多重的干預(yù)措施。 CGA 是一項(xiàng)多維度、多學(xué)科的評估，根據(jù)CGA 篩查結(jié)果有針對性多方面監(jiān)控患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)因子，在治療疾病的同時兼顧相關(guān)的各項(xiàng)老年綜合征，可以更好地解決老年人營養(yǎng)不良問題。