黃 臻，吳 青，李先鋒，鄭延松，潘偉川

心臟神經(jīng)官能癥，又稱心臟神經(jīng)癥，是以心臟不適為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥，患者通常具有明顯的焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙；心血管癥狀包括心悸、心前區(qū)疼痛、氣短等，但無任何與其具有因果關(guān)系的器質(zhì)性心臟病或?qū)π呐K有影響的其他軀體疾病的證據(jù)的一種臨床綜合征［1］。 心臟神經(jīng)官能癥患者以女性居多。 目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制為中樞神經(jīng)功能失調(diào)從而影響調(diào)控心血管功能的植物神經(jīng)功能，造成心悸、呼吸困難、胸痛等循環(huán)系統(tǒng)功能失調(diào)表現(xiàn)，需經(jīng)過查體及心血管詳細(xì)檢查后排除器質(zhì)性心臟病變方可診斷［2］。

不穩(wěn)定心絞痛（unstable angina，UA）是屬于急性冠脈綜合征（ACS）的一類常見器質(zhì)性心臟病變，主要由冠狀動脈粥樣斑塊引起冠狀動脈血栓、血管痙攣、遠(yuǎn)端血管栓塞所引起，包括靜息型、初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛偶有一過性ST 段心電圖改變， 沒有 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的特征性心電圖動態(tài)演變；其與非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的鑒別主要在缺血是否嚴(yán)重到造成心肌損傷，即有無心肌損傷標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白 cTn）升高［3-4］。 心臟神經(jīng)官能癥與不穩(wěn)定心絞痛臨床表現(xiàn)相似，臨床醫(yī)生往往僅憑臨床表現(xiàn)、反復(fù)測cTn 或動態(tài)觀察心電圖難以鑒別，當(dāng)臨床診斷困難的情況下，若擴(kuò)冠藥物試驗性治療或活動平板試驗仍無法鑒別的情況下，通常需要冠狀動脈造影檢查。 尤其是對于女性患者，容易導(dǎo)致無效的冠狀動脈造影檢查。 然而，二者發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后均截然不同，而造影手術(shù)為有創(chuàng)檢查，且增加患者心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，單次造影手術(shù)費(fèi)用幾千元，絕大多數(shù)患者更希望通過其他指標(biāo)明確診斷從而采取截然不同的治療措施。 如何更準(zhǔn)確的區(qū)分兩者是臨床亟待解決的問題。 本研究回顧性地分析女性心臟神經(jīng)官能癥患者與女性不穩(wěn)定心絞痛患者在合并癥及各種血液檢驗指標(biāo)對比，從而為臨床醫(yī)生鑒別診斷提供臨床經(jīng)驗科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取 2013 年 1 月 ~ 2020 年 6 月因胸悶、心悸、心前區(qū)不適在南寧市第一人民醫(yī)院住院并接受冠狀動脈造影檢查的6 393 例患者， 其中臨床出院診斷明確為“不穩(wěn)定性心絞痛”及“神經(jīng)官能癥”的兩類人群。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40 ~ 75 歲，女性，肌鈣蛋白在正常范圍，CK-Mb 動態(tài)觀察不超過正常值的3 倍；符合不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者［4-5］；結(jié)合病史、臨床指標(biāo)、動態(tài)心電圖檢查等臨床排除其他疾病之后，診斷為心臟神經(jīng)官能癥的患者。 排除穩(wěn)定性心絞痛，ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死，以及冠狀動脈非阻塞性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心律失常、胃腸道疾病、膽道疾病等患者［6］。

1.2 方法 調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)基本信息、吸煙和飲酒嗜好以及體格檢查。 體格檢查包括身高、體重和血壓等。吸煙定義為：每日吸煙≥10 支，連續(xù)1 年以上；已戒煙定義為連續(xù)戒煙超過1 年［7］。飲酒習(xí)慣分為：限量飲酒（從不飲酒或成年男性1 天飲用酒的酒精量不超過25 g，成年女性1 天飲用酒的酒精量不超過15 g），超量飲酒（男性平均每天飲用酒精量超過 25 g，女性超過 15 g）［8］。按照 2005 年中國成人高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血壓測量和診斷。

1.3 血液指標(biāo)的測定 所有患者入院后根據(jù)患者病情給予相應(yīng)術(shù)前檢查后行冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)前空腹抽血， 按照本院檢驗科的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)檢測：血紅蛋白 （Hb） 濃度、 總膽固醇 （TC）、 甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（Glu）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl-）、鈣（Ca2+）、血鎂（Mg2+）、血磷（P）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLOB）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等各項血液指標(biāo)；計算白蛋白和球蛋白比值（A/G）［9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata 14.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov 方法，計量資料以（）表示，分類資料用（%）來表示，采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布采用t 檢驗，偏態(tài)分布采用秩和檢驗，影響因素采用二分類logistic 回歸分析，以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 本院住院人群以壯族及漢族人群為主，為排除民族及性別干擾，本研究選取本院7 年來所有漢族或壯族的住院行冠狀動脈造影手術(shù)的女性患者進(jìn)行回顧性分析研究。 共納入478例女性患者為研究對象，年齡40 ~ 75 歲，平均年齡（64.43 ± 10.32）歲；其中神經(jīng)官能癥患者 270 例，占56.49%； 不穩(wěn)定型心絞痛患者208 例， 占43.51%。兩組患者的一般情況對比見表1。 神經(jīng)官能癥患者與不穩(wěn)定心絞痛患者的年齡，合并糖尿病、高血壓、高脂血癥， 抽血化驗結(jié)果中：Hb 、Glu 、Cr、BUN、UA、CRP、LDH、Na+、Cl—、Ca2+、ALT、TP、ALB、CKMB、A/G、TC、TG、HDL-C 水平不同， 差異均有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；而民族，吸煙，飲酒，合并頸動脈硬化，化驗血 K+、LDL-C、Cl、P、Mg、GLOB、AST 均兩組對比差異無顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

表1 478 例冠狀動脈造影患者臨床指標(biāo)的對比［例（%）］

2.2 logistic 回歸分析 心臟神經(jīng)官能癥患者的冠狀動脈造影結(jié)果是正常的，把心臟神經(jīng)官能癥患者定義為0，女性不穩(wěn)定心絞痛患者定義為1，將兩組患者作為因變量，把年齡、民族、合并高血壓、糖尿病、頸動脈硬化、Hb 、Glu 、Cr、BUN、UA、CRP、LDH、K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、磷、ALT、AST、TP、ALB 等作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、Glu、高血壓病史、CRP、CKMB、HDL-C 是具有統(tǒng)計學(xué)意義的獨(dú)立危險因素，見表2。

表2 478 例冠狀動脈造影患者logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

心臟神經(jīng)官能癥患者無器質(zhì)性心臟病，預(yù)后良好，多見于更年期女性［1］；她們也可以有與不穩(wěn)定心絞痛相似的臨床癥狀［3］；其軀體癥狀可能與焦慮和抑郁有關(guān)［10］。 而不穩(wěn)定心絞痛是在粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上發(fā)生了冠狀動脈內(nèi)膜下出血、 斑塊破裂、斑塊糜爛、 破損處血小板與纖維蛋白凝集形成血栓、冠狀動脈痙攣以及遠(yuǎn)端小血管栓塞引起的急性或亞急性心肌供氧減少所致［11］。 老年女性也容易罹患不穩(wěn)定性心絞痛，且不穩(wěn)定心絞痛的嚴(yán)重性和危害性是不言而喻的［12］。 所以，從臨床方面鑒別二者是非常重要的。

大量的研究已經(jīng)證實年齡是冠心病的獨(dú)立危險因素［13］。 本研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛患者的平均年齡（70.95 ± 9.44）歲，神經(jīng)官能癥患者的平均年齡（59.41 ± 7.87）歲，兩組的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 提示對于年齡越大的患者，更傾向于臨床診斷不穩(wěn)定心絞痛。

單因素對比發(fā)現(xiàn)兩組之間的 Hb、Glu、Cr、BUN、UA、CRP、LDH、Na+、Cl-、Ca2+、ALT、TP、ALB、CKMB、A/G、TC、TG、HDL-C 水平不同， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。 經(jīng)多因素分析校正了其他因素后， 發(fā)現(xiàn)年齡、Glu、 高血壓病史、CRP、CKMB、HDL-C 是具有統(tǒng)計學(xué)意義的獨(dú)立危險因素。 其中，高血壓患者發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛的風(fēng)險是神經(jīng)官能癥患者的2.87 倍；高血糖者發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛風(fēng)險為神經(jīng)官能癥的1.30 倍。 同時，也提示控制血壓、血糖水平有可能減少不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生［14］。 這與其他研究結(jié)果是一致的，高血壓、高血糖為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風(fēng)險已是國際共識［15］。

大量研究已經(jīng)表明LDL-C 為急性冠狀動脈綜合征或動脈粥樣硬化最重要的危險因素，HDL-C 為冠心病重要的保護(hù)因素［16］。 本研究因為未排除服用降脂藥物的因素，且考慮到大多數(shù)患者都可能服用了能夠降低LDL-C 或TC 的他汀類藥物。 所以，從臨床實際鑒別方面， 依據(jù)LDL-C 或TC 的價值不大。 不過，由于大多數(shù)藥物對HDL-C 水平的影響不大，在鑒別診斷時，具有高HDL-C 水平的患者更傾向判斷為神經(jīng)官能癥而非不穩(wěn)定心絞痛。

盡管單因素分析中發(fā)現(xiàn)兩組研究對象的Hb、Cr、BUN、UA、LDH、Na+、Cl-、Ca2+、ALT、TP、ALB、A/G差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。 但是，這其中可能混雜了年齡的影響，所以，在多因素分析時這些因素都被排除后，無論是單因素分析還是多因素分析，兩組之間CKMB 和CRP 的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義， 這與其他研究的結(jié)果也是一致的［17］。

心臟神經(jīng)官能癥作為一種容易被漏診、 誤診的，通過排他性診斷的疾病。 本研究的價值在于為臨床醫(yī)生鑒別診斷提供更多線索，在臨床醫(yī)生對有心臟不適癥狀而cTn 陰性，心電圖無法提供臨床診斷證據(jù)的中老年女性患者進(jìn)行鑒別診斷時，如患者合并血液指標(biāo)CKMB 輕度升高和CRP 高，HDL-C降低，結(jié)合年齡、病史、合并高血壓、糖尿病或空腹血糖升高，則需重點考慮不穩(wěn)定心絞痛，應(yīng)給予足夠的重視，進(jìn)行進(jìn)一步心臟相關(guān)檢查及治療。 反之，則更傾向于考慮心臟神經(jīng)官能癥。 從而盡量避免不必要的冠狀動脈造影檢查， 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。