胡 燕，丁愛紅，薛 靜，徐 迎，孫京文，龔雪鵬

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是目前治療冠心病的主要手段，具有痛苦小、創(chuàng)傷刺激小、恢復速度快等優(yōu)點，可顯著提高機體心肌供血能力，改善患者病情。 但老年患者PCI 術(shù)后3 年內(nèi)復發(fā)及死亡風險較高［1］。研究顯示，老年患者PCI 術(shù)后出現(xiàn)不良預后的可能性與用藥依從性呈明顯負相關關系［2］。因此，了解PCI 術(shù)后用藥依從性影響因素并采取相應措施提高用藥依從性對改善患者預后具有重要臨床價值。 目前，國內(nèi)研究用藥依從性影響因素多是針對糖尿病、高血壓等慢性疾病患者，而對PCI 術(shù)后用藥依從性研究較少［3］。 本研究對200 例老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的影響因素進行回顧性分析，采用相應措施對患者用藥依從性進行干預，以提高患者用藥依從性，為改善患者預后情況提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 分析研究淄博市第一醫(yī)院2017 年9 月~ 2019 年 9 月200 例接受PCI 術(shù)老年患者的臨床資料，術(shù)后根據(jù)藥物依從性量表（MMAS-8）將患者分為高依從性組（MMAS-8 ≥ 6 分，120 例）和低依從性組（MMAS-8 ＜ 6 分，80 例）［4］。 本項研究開展前獲本院倫理委員會批準。 納入標準：（1）首次行PCI手術(shù)且獲得成功患者；（2）年齡≥ 60 歲；（3）臨床資料完整者。 排除標準：（1）術(shù)后合并嚴重腎、肝、肺等功能障礙者；（2）惡性腫瘤者；（3）嚴重心理障礙、認知缺陷、精神疾病者；（4）伴有其他慢性病急性并發(fā)癥患者。

1.2 方法 收集兩組患者性別、年齡、婚姻情況、受教育程度、發(fā)病前工作狀態(tài)、家庭人均收入、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療費用支付方式、服藥認知、藥物不良反應各項信息。 對低依從性組的80 例患者進行干預治療，（1）健康教育：基于艾賓浩斯遺忘曲線對患者進行健康教育，根據(jù)患者實際情況用通俗易懂的語言或清晰明了的圖片講解用藥知識，涉及PCI 術(shù)患者健康教育程序卡，卡片內(nèi)容包括教育項目、開展時間、內(nèi)容和患者的基本信息，根據(jù)德國心理學家艾賓浩斯針對人類記憶規(guī)律（剛記憶完畢，記憶量為 100%，隨時間推移，20 min、1 h、8 ~ 9 h、1 d、2 d后記憶量遞減為 58.2%、44.2%、35.8%、33.7%、27.8%），根據(jù)艾賓浩斯曲線，確定健康教育時間為1、2、3、7、10 d、1、3、6 月。 期間配合醫(yī)院多媒體查詢臺、宣傳欄播放健康知識，懸掛宣傳展板，強化健康教育，使患者掌握用藥知識，了解按時服藥的重要性，形成良好的醫(yī)療意向，自覺堅持治療。 （2）簡化用藥方案：在保證控制病情的同時盡可能減少用藥種類和用藥次數(shù)，多使用老年患者用藥劑型，如緩釋劑，長效劑等，避免多次用藥，以減少經(jīng)濟負擔及不良反應。 （3）家庭支持：爭取家屬積極配合醫(yī)護人員，促進家庭成員與老年人溝通，緩解患者術(shù)后焦慮情況，關心和督促老年患者按時用藥。 （4）建立良好醫(yī)患關系：通過溝通、宣教、隨訪建立友好醫(yī)患關系，并提供主動服務，督促患者用藥，改善患者不良用藥行為，增強患者對生活的積極心理，將積極心理轉(zhuǎn)化健康行為。

1.3 觀察指標 將兩組基礎資料信息有差異的單因素信息納入logistic 模型，行量化賦值，以依從性為因變量（Y，低=1），以年齡、受教育程度、家庭人均收入、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療費用支付方式、服藥認知、藥物不良反應為自變量，明確老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的影響因素。 （2）觀察低依從性組干預前后健康行為量表評分。 健康行為量表共36 個條目，包括運動保健、職業(yè)安全、自我實現(xiàn)、人際支持、均衡飲食5 個維度，每維度0 ~ 3 分，得分= 總分/條目數(shù)，得分越高，患者生活方式越健康。 （3）觀察低依從性組干預前后MMAS-8 評分。MMAS-8 量表共有8 項，前七項為選擇題，答“是”賦值0 分，答“否” 賦值 1 分， 第 8 項為 5 級評分， 依次計為 1、0.75、0.5、0.25、0 分， 分別對應 “從來不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！?、“所有時間”。 MMAS-8 滿分 8 分，分值越高，服藥依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 選用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，兩兩比較行t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，組間行χ2檢驗，多因素分析采取非條件logistic 逐步回歸分析，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的單因素分析 兩組性別、婚姻情況、發(fā)病前工作狀態(tài)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；低依從性組年齡≥70 歲、初中及以下學歷、家庭人均收入≤2 000元/月、醫(yī)療服務質(zhì)量較差、自費支付醫(yī)療費用、服藥認知差、存在藥物不良反應的患者占比顯著高于高依從性組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 200 例行PCI 老年患者術(shù)后用藥依從性的單因素分析［例（%）］

2.2 影響老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的多因素logistic 回歸分析 將有差異的單因素息納入logistic 模型，行量化賦值，見表2，經(jīng)多因素logistic回歸分析證實，年齡 ≥70 歲、初中及以下學歷、家庭人均收入≤2 000、醫(yī)療服務質(zhì)量較差、自費支付醫(yī)療費用、服藥認知差、存在藥物不良反應是導致老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性低的影響因素 （P ＜0.05）。 見表 3。

表2 200 例行PCI 術(shù)后老年患者量化賦值表

表3 200 例老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的多因素logistic 回歸分析

2.3 低依從性組患者干預前后健康行為量表評分比較 低依從性組患者干預前后職業(yè)安全、自我實現(xiàn)維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05），低依從性組患者干預后運動保健、人際支持、均衡飲食維度得分均顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 4。

表4 低依從性組患者干預前后健康行為量表評分比較（分， ）

表4 低依從性組患者干預前后健康行為量表評分比較（分， ）

時段 例數(shù) 運動保健 職業(yè)安全 自我實現(xiàn) 人際支持 均衡飲食干預前 80 2.05 ± 0.46 2.06 ± 0.56 2.02 ± 0.52 2.21 ± 0.49 2.06 ± 0.51干預后 80 2.65 ± 0.34 2.13 ± 0.53 2.11 ± 0.51 2.61 ± 0.38 2.51 ± 0.41 t 值 9.382 0.812 1.105 5.770 6.151 P 值 0.000 0.418 0.271 0.000 0.000

2.4 低依從性組干預前后MMAS-8 得分比較 干預前 MMAS-8 得分為 （4.92 ± 1.01） 分， 干預后MMAS-8 得分為（6.35 ± 1.42）分，干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義（t = 7.340，P = 0.000）。

3 討論

用藥依從性是影響PCI 術(shù)預后的重要因素，用藥依從性差的患者最后往往會出現(xiàn)不良預后［5-6］。因此， 臨床應積極了解患者用藥依從性影響因素，根據(jù)這些因素提出針對性干預措施，為改善老年患者PCI 術(shù)后預后提供可行方案。

本研究中，低依從性組年齡≥70 歲、初中及以下學歷、家庭人均收入≤2 000 元/月、醫(yī)療服務質(zhì)量較差、自費支付醫(yī)療費用、服藥認知差、存在藥物不良反應的患者占比顯著高于高依從性組。 提示上述因素是導致PCI 術(shù)后患者用藥依從性低的影響因素，分析原因，年齡較大的患者恢復能力較弱，PCI術(shù)后恢復時間往往較長，患者長時間無法恢復會產(chǎn)生藥物療效不佳的感覺，導致用藥依從性降低［7］。學歷高的患者其記憶、學習、理解能力較好，在醫(yī)護人員講解疾病相關知識時接受情況更好、更快，患者更加理解按時服藥重要性， 樹立良好的用藥信念，積極主動服用藥物，故相比于低學歷患者，高學歷患者服藥依從性更高［8-9］。 家庭收入較差、自費支付醫(yī)療費用時，患者醫(yī)藥費用負擔較大，而家庭經(jīng)濟情況差時其負擔更大，當癥狀改善時，患者可能會自行減少服藥劑量，導致服藥依從性降低［10-11］。 醫(yī)療服務質(zhì)量較差時，醫(yī)護人員對患者普及用藥相關知識較少，患者對服藥認知較差，不能很好理解服藥重要性，依從性較低［12］。 當患者服藥出現(xiàn)不良反應時，患者會產(chǎn)生畏懼心理，進而停止用藥，故依從性更低［13］。

本研究借助logistic 模型分析老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的影響因素，證實年齡≥70 歲、初中及以下學歷、家庭人均收入≤2 000 元/月、醫(yī)療服務質(zhì)量較差、自費支付醫(yī)療費用、服藥認知差、存在藥物不良反應是導致患者服藥依從性低的影響因素，在此類患者的診療工作中臨床醫(yī)師應當予以密切的關注，并針對患者情況采取相應干預措施，以降低老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性較低的情況。

本研究中，低依從性組患者干預后運動保健、人際支持、均衡飲食維度得分均顯著高于干預前。低依從性組干預前MMAS-8 得分低于干預后，干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義。 表明采取干預措施可顯著提高患者用藥依從性，其原因可能為：基于艾賓浩斯遺忘曲線，盡快健康教育，使患者最大程度保持對健康教育內(nèi)容的記憶，使用通俗易懂的語言或清晰明了的圖片講解可以使患者尤其低學歷者更容易理解用藥相關知識，而加強宣傳力度可以使患者意識到用藥重要性，自覺依從醫(yī)護人員安排［14］。簡化用藥方案可以減少用藥劑量和用藥次數(shù)，一方面可減少不良反應發(fā)生情況，另一方面還可減輕多次服藥對患者的經(jīng)濟負擔［15］。 得到家庭成員支持后，家庭成員積極與患者溝通，降低患者心理負擔，減少因情緒帶來的病情反復，對患者健康行為形成正向反饋，另外，家屬還可按時提醒患者用藥，以此提高用藥依從性［16］。 醫(yī)患溝通可顯著提高患者對醫(yī)護人員的信任程度，同時更容易理解按時用藥重要性，積極配合醫(yī)護人員安排，按照要求服用藥物。 當患者用藥依從性更高時，患者恢復速度更快，患者生活方式越健康。

綜上，年齡、受教育程度、家庭人均收入、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療費用支付方式、服藥認知、藥物不良反應是老年患者PCI 術(shù)后用藥依從性的影響因素，采取相應干預措施可顯著提高患者用藥依從性。