陳月治 安星凱 孫靜

腦卒中是我國成年居民的首要致殘、致死性疾病，而吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)44%～55%[1-3]，患者進(jìn)食過程中出現(xiàn)流口水、嗆咳、誤吸、嘔吐等障礙，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[4]，導(dǎo)致患者死亡率升高，住院時(shí)間延長，是預(yù)測(cè)腦卒中后患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。出院準(zhǔn)備度（readiness for hospital discharge）[7]是指醫(yī)務(wù)人員綜合分析患者生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況，判斷患者和/或家屬所具備的離開醫(yī)院、回歸家庭和社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力，其內(nèi)涵也在發(fā)展中不斷完善。患者出院準(zhǔn)備度與其過渡期的安全和結(jié)局息息相關(guān)[8-11]。研究利用科學(xué)的評(píng)估工具對(duì)腦梗死合并吞咽障礙患者進(jìn)行院內(nèi)到院外過渡階段的準(zhǔn)備程度狀況進(jìn)行調(diào)查，探討影響患者出院準(zhǔn)備度的相關(guān)因素，進(jìn)而為提出改進(jìn)措施、預(yù)先干預(yù)，促進(jìn)患者出院后的自我及家庭管理與康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5—12月對(duì)廈門某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科62位患有腦卒中合并吞咽障礙的住院患者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查（頭顱MRI、CT檢查）證實(shí)，并伴有吞咽障礙；（2）意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)；（3）患者均自愿簽署知情同意書，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有其他腦創(chuàng)傷、腦血管疾病；（2）腦梗死發(fā)病前已出現(xiàn)吞咽障礙；（3）存在藥物和酒精依賴史；（4）神經(jīng)或精神疾病；（5）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；（6）已參與其他研究。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

采取問卷調(diào)查法，方便抽樣，樣本量62例，回收有效問卷62例。

1.3 調(diào)查工具

（1）一般人口學(xué)資料調(diào)查表：包括患者的性別、年齡、文化程度水平、婚姻狀況、職業(yè)類型、醫(yī)療付費(fèi)的方式、現(xiàn)階段家庭人均月收入以及患者的居住情況，疾病相關(guān)資料包括住院天數(shù)、服藥種類等。（2）出院準(zhǔn)備度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）：研究中應(yīng)用的量表為我國臺(tái)灣學(xué)者林佑樺等進(jìn)行翻譯并修定的中文版RHDS[12]，包括個(gè)人狀態(tài)（3個(gè)條目）、適應(yīng)能力（5個(gè)條目）和預(yù)期性支持（4個(gè)條目）3個(gè)維度，共12個(gè)條目。每個(gè)條目均采用0～10分評(píng)分，量表總得分為120分，總分或者平均分越高，表示患者出院時(shí)準(zhǔn)備情況越好[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用描述性分析、單因素方差分析分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分

本研究腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度總分平均為（7.20±0.86）分，各維度得分詳見表1。

表1 腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度及各維度得分情況

2.2 調(diào)查對(duì)象一般情況對(duì)出院準(zhǔn)備度得分影響分析

結(jié)果顯示，文化程度、居住狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付情況、住院次數(shù)、服藥狀況及出院指導(dǎo)質(zhì)量對(duì)患者出院準(zhǔn)備度的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象一般情況對(duì)出院準(zhǔn)備度得分影響分析

3 討論

3.1 腦卒中合并吞咽障礙患者的出院準(zhǔn)備度處于中度水平

本調(diào)查62例患者出院準(zhǔn)備度總均分為（7.20±0.86）分，為中等水平，與國內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果基本一致[14]。出院準(zhǔn)備度3個(gè)維度中得分由高到低按順序?yàn)轭A(yù)感性支持（7.46±0.80）分、個(gè)人狀態(tài)（7.18±0.88）分和適應(yīng)能力（6.98±0.91）分，由于自身吞咽功能方面發(fā)生障礙，經(jīng)住院治療及調(diào)理后，自身體力和精力等方面得到了一定恢復(fù)，但狀態(tài)稍差于一般病種[15]，在完成對(duì)自我照護(hù)等方面存在有一定影響，使得適應(yīng)能力得分處于三者最低。醫(yī)務(wù)人員較完善的出院計(jì)劃和精準(zhǔn)的健康教育所發(fā)揮的良好效果進(jìn)一步提高了總體得分。

3.2 腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度影響因素

腦卒中合并吞咽障礙患者的文化程度、居住狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付情況、住院次數(shù)、服藥狀況及出院指導(dǎo)質(zhì)量會(huì)影響患者的出院準(zhǔn)備度。在本次研究中，65歲以下患者占43.5%，青中年患者數(shù)增多，與目前腦卒中的發(fā)病趨勢(shì)相符[16]，提示我們重視腦卒中相關(guān)疾病知識(shí)在中青年群體中的宣傳力度，及早改變不良的生活方式，積極控制各種危險(xiǎn)因素進(jìn)而達(dá)到腦卒中疾病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的，做好一級(jí)預(yù)防。

3.2.1 文化程度、居住狀況對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度的影響 調(diào)查對(duì)象中學(xué)歷為本科及以上、以非獨(dú)居為主要居住方式、接受到有效出院指導(dǎo)的人群出院準(zhǔn)備度得分較高，可能與其知識(shí)獲取能力強(qiáng)、家庭支持充足等有關(guān)。知識(shí)獲取能力較高可以對(duì)在院治療及出院指導(dǎo)信息有較好的接受和理解能力，家庭支持充足，可以減低患者出院心理壓力[17]；而文化程度水平低的患者其對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別與控制能力以及我管理及康復(fù)能力相對(duì)較差，尤其是獨(dú)居老人，患者出院后因年齡大、記憶差，嚴(yán)重影響其出院準(zhǔn)備度。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能夠有效提高其對(duì)出院準(zhǔn)備度的感知，可進(jìn)行有效干預(yù)，因此臨床實(shí)踐應(yīng)重點(diǎn)探索如何有效且可行的提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，進(jìn)而提高患者出院準(zhǔn)備度，促使其更好的適應(yīng)出院，同時(shí)鼓勵(lì)患者出院后盡可能與家人同住，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持資源。

3.2.2 醫(yī)療費(fèi)用支付情況對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度的影響 樣本中家庭人均月收入以4000～6000元為主，占40.3%，人群經(jīng)濟(jì)狀況處于一般水平，表明患者出院后良好的經(jīng)濟(jì)條件能夠有效提高出院準(zhǔn)備度。家庭人均月收入越高，可提供充足的經(jīng)濟(jì)保障，有效利用醫(yī)療資源，保障患者出院時(shí)的最佳身體狀況與出院后各類需求的滿足[18]，故患者心理負(fù)擔(dān)小。進(jìn)而可提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，提高出院準(zhǔn)備度。

3.2.3 住院次數(shù)對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度的影響 根據(jù)分析結(jié)果，首次入院腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度高于兩次及以上再次入院患者，后者占總樣本量的58.1%，提示針對(duì)腦卒中合并吞咽障礙反復(fù)入院患者，需要加強(qiáng)關(guān)注，加強(qiáng)出院前指導(dǎo)，通過尋找卒中事件的發(fā)生原因[19]，對(duì)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素如高脂血癥等進(jìn)行控制，減輕再發(fā)生的幾率，降低其殘疾的程度，做好二級(jí)預(yù)防。

3.2.4 服藥狀況對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度的影響 調(diào)查對(duì)象中需規(guī)律服藥及服用藥物種類達(dá)3種及以上的患者出院準(zhǔn)備度得分最低，提示服藥種類越多患者出院準(zhǔn)備情況越差。分析原因一方面可能與服藥種類增加了患者的自我管理負(fù)擔(dān)有關(guān)，同時(shí)提示患者本身病情復(fù)雜，并發(fā)癥和藥物副作用也相應(yīng)增加，進(jìn)而增加了出院前準(zhǔn)備的難度。因此對(duì)這部分患者在出院指導(dǎo)時(shí)應(yīng)認(rèn)真做好用藥指導(dǎo)和出院后隨訪，并重點(diǎn)告知其所服用藥物的用法用量及注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)，并且切實(shí)了解藥物治療對(duì)自身疾病恢復(fù)的重要性，減少其錯(cuò)服藥及漏服藥事件的發(fā)生[20]。

3.2.5 出院指導(dǎo)質(zhì)量對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度的影響 研究顯示，患者出院前是否接受有效的出院前指導(dǎo)會(huì)對(duì)其出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生影響。出院指導(dǎo)可為患者及家屬提供疾病及后期康復(fù)護(hù)理所需要的相關(guān)知識(shí)和技能，為成功從醫(yī)院過渡到家庭奠定良好的基礎(chǔ)。因此，在給予患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)出院指導(dǎo)的質(zhì)量，運(yùn)用有效的方法，根據(jù)患者的具體情況通過適宜的方式提供其所需要的相關(guān)知識(shí)和技能，并注重患者的反饋，形成雙向溝通模式，在院期間鼓勵(lì)患者及家屬參與到疾病的日常護(hù)理中，以提高其對(duì)疾病知識(shí)及后期康復(fù)技能的掌握能力，為出院準(zhǔn)備切實(shí)打下良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，調(diào)查結(jié)果顯示腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的文化程度、居住狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付情況、住院次數(shù)、服藥狀況及出院指導(dǎo)質(zhì)量是出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。該類患者出院準(zhǔn)備度處于中度水平，其中家庭社會(huì)所能給予的支持相對(duì)充足，而適應(yīng)腦卒中合并吞咽障礙的能力及個(gè)人整體狀態(tài)的的準(zhǔn)備相對(duì)不足，醫(yī)院應(yīng)切實(shí)做好患者出院前準(zhǔn)備工作，提供個(gè)性化的出院指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人狀態(tài)的調(diào)整和對(duì)病后日常生活的適應(yīng)，使得患者在出院時(shí)具備更加理想的準(zhǔn)備條件，降低疾病復(fù)發(fā)率。