王文娟 孫曉曉 韓曉慶 史超 王均志

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是一種常見的心律失常，指快速無序的顫動(dòng)波取代規(guī)則有序的心房電活動(dòng)，臨床癥狀主要有心悸、眩暈、呼吸困難、胸部疼痛或壓迫感[1]。目前臨床主要采用華法林作為常規(guī)治療，其能夠有效控制心室率并預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生，但華法林起效時(shí)間慢、作用范圍有限[2]。利伐沙班是一種新型抗凝藥，可在短時(shí)間內(nèi)抑制凝血酶產(chǎn)生，起到預(yù)防血栓的作用，但目前關(guān)于利伐沙班治療AF患者的報(bào)道尚少[3]。本研究采用對(duì)比分析的方法，對(duì)比兩組患者分別使用華法林鈉片和利伐沙班兩種藥物，旨在探討利伐沙班治療老年AF患者的臨床效果，研究利伐沙班對(duì)老年AF患者凝血功能及炎性因子水平的影響，以期獲得利伐沙班治療AF患者的最佳劑量與方法，為更好治療老年AF提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次156例研究對(duì)象均選自我院收治的AF患者，以2018年10月—2020年7月為期，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各78例。對(duì)照組男45例，女33例；病程3～8年，平均（5.32±1.07）年；年齡66～81歲，平均（72.54±1.25）年；試驗(yàn)組男性患者47例，女性患者31例；病程1～6年，平均（3.97±0.78）年；年齡65～82歲，平均（72.56±1.27）年；兩組可比，一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)》[4]中關(guān)于AF的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)心電圖檢測(cè)確診為AF者；年齡≥65歲者；無惡性腫瘤者；入組前6個(gè)月無手術(shù)史者；所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽訂同意書者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本治療藥物過敏者；合并急性心腦血管患者；存有血液系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者等。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療加用華法林鈉片（規(guī)格1 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20084641，上海上藥信誼藥廠有限公司）口服，1 mg/次，1次/d，3 d后加量至2 mg/次，1次/d。試驗(yàn)組采用常規(guī)治療加用利伐沙班片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)廣州海瑞藥業(yè)有限公司，規(guī)格10 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20203299）口服，15 mg/次，1次/d，2周后10 mg/次，1次/d。兩組均治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)定療效，于治療1個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定。顯效：至治療完成無出血現(xiàn)象，左心室血栓完全消失；有效：治療中出血量較少，心室血栓部分消失；無效：治療中出血癥狀頻發(fā)，心室血栓未消失；標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]。總有效率=顯效率+有效率。（2）抽取兩組患者空腹靜脈血10 mL，分別于治療前后進(jìn)行，取5 mL置于盛有抗凝劑的采血管中，以3000 r/min離心15 min分離血漿，將血清置于-30℃冰柜中保持備用。采用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)兩組患者血小板及凝血相關(guān)指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin，PT）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）、凝血酶時(shí)間（thromboplastin time，TT）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。（3）取（2）中制備所得血清，采用免疫透射比濁法檢測(cè)患者血清腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、白細(xì)胞介素-6（inter leukin-6，IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做數(shù)據(jù)分析，臨床療效的計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；PT、APTT、TT、FIB等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后總有效率，試驗(yàn)組（84.62%）顯著高于對(duì)照組的（70.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 血小板及凝血功能比較

與治療前相比，治療后兩組患者PT、APTT、TT均延長，且試驗(yàn)組較長；兩組患者血漿FIB水平均降低，且試驗(yàn)組較低（P＜0.05）。見表2。

表2 （續(xù)）

表2 兩組患者治療前后血小板及凝血功能比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血小板及凝血功能比較（±s）

組別 例數(shù) PT（s） t值 P值 APTT（s） t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 7810．37±1．7418．07±3．1718．806 ＜0．0523．83±3．7729．59±4．528．643 ＜0．05試驗(yàn)組 7810．63±1．1526．38±3．2640．239 ＜0．0523．09±3．5739．83±4．1726．932 ＜0．05 t值 - 1．10115．946 - - 1．25914．706 - -P值 - ＞0．05 ＜0．05 - - ＞0．05 ＜0．05 - -

2.3 炎性因子水平比較

與治療前相比，治療后血清IL-6、CRP、TNF-α、ET-1水平兩組均下降，且試驗(yàn)組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子比較（±s）

表3 兩組患者治療前后炎性因子比較（±s）

組別 例數(shù) CRP（μg/mL） t值 P值 ET-1（μg/L） t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 7810．88±1．828．67±0．819．798 ＜0．0567．40±9．8259．23±7．535．831 ＜0．05試驗(yàn)組 7810．79±1．747．89±0．4614．231 ＜0．0568．12±8．7852．36±6．4812．755 ＜0．05 t值 - 0．3167．395 - - 0．4836．108 - -P值 - ＞0．05 ＜0．05 - - ＞0．05 ＜0．05 - -表3 （續(xù)）組別 例數(shù) TNF-α（μg/mL） t值 P值 IL-6（pg/mL） t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 7819．63±1．9811．45±0．8233．587 ＜0．0510．84±1．478．51±0．2413．816 ＜0．05試驗(yàn)組 7819．93±1．889．37±0．4248．415 ＜0．0510．54±1．736．05±0．4122．304 ＜0．05 t值 - 0．97019．939 - - 1．16745．732 - -P值 - ＞0．05 ＜0．05 - - ＞0．05 ＜0．05 - -?

3 討論

AF是心房呈無序激動(dòng)和無效收縮的節(jié)律，發(fā)病機(jī)制是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起的許多小折返環(huán)，導(dǎo)致房率紊亂，該病多發(fā)于所有器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)病率高且持續(xù)時(shí)間長，大多數(shù)還會(huì)引起動(dòng)脈栓塞、心力衰竭等并發(fā)癥[6]。AF發(fā)病時(shí)會(huì)引起患者機(jī)體血流瘀滯、血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，從而形成血栓[7]。當(dāng)血栓脫落后會(huì)造成體循環(huán)血栓栓塞和缺血性腦卒中，增加了AF患者的致死率[8]。故臨床中多使用抗凝治療，華法林是香豆素類抗凝劑的一種，其能夠抑制維生素K參與凝血因子合成，起到抗凝的作用，但其對(duì)血栓出血的效果不佳[9]。

利伐沙班片作為一種新型抗凝藥物，可有效防止血栓形成，不受食物與其他藥物影響，能夠選擇性抑制Xa因子和凝血酶產(chǎn)生，且藥力見效快，在臨床應(yīng)用率高[10]。PT是測(cè)定外源性凝血系統(tǒng)的重要指標(biāo)，APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的監(jiān)控指標(biāo)，二者可用于監(jiān)控口服抗凝劑的治療。TT可用于血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定，F(xiàn)IB用于血漿中纖維蛋白原含量的測(cè)定[11]。此次研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組患者PT、APTT、TT均較長，血漿FIB水平較低，提示利伐沙班可更有效改善老年AF患者的凝血功能，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，與呂雄勝等[12]研究結(jié)果一致。CRP、ET-1、TNF-α、IL-6等炎性因子在患者血清中呈現(xiàn)高表達(dá)，容易引起房顫、房顫復(fù)發(fā)、血栓栓塞，是房顫發(fā)病機(jī)制的重要因素[13]。利伐沙班通過抑制因子Xa中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性路徑，抑制凝血酶產(chǎn)生和血栓形成，同時(shí)能降低機(jī)體炎性因子的活性，進(jìn)而控制炎癥反應(yīng)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后血清CRP、ET-1、TNF-α、IL-6水平試驗(yàn)組均較低，且試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組，提示利伐沙班更有效降低老年AF患者的炎性因子表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，臨床有效率更高。

綜上，利伐沙班治療老年AF，能夠有效改善患者的凝血功能、抑制炎癥反應(yīng)，降低形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，臨床有效率較高。