王悅申 張明影

惡性黑色素瘤是多發(fā)生于皮膚和眼及黏膜等多種器官的黑色素細(xì)胞腫瘤，多由黑色素細(xì)胞形成的黑色素斑和痣發(fā)展演變而成，其臨床癥狀多表現(xiàn)為潰瘍、壓痛、出血及瘙癢等[1-2]。由于該疾病發(fā)病部位隱匿，人們對(duì)惡性黑色素瘤的認(rèn)知水平較低，該病在我國(guó)的發(fā)展形勢(shì)嚴(yán)峻，我國(guó)多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于Ⅱ期和Ⅲ期，疾病一旦進(jìn)入快速發(fā)展期，其治療難度大幅度增加，且預(yù)后奇差，病死率較高[3]。臨床對(duì)黑色素瘤的治療多以手術(shù)切除、放療和化療為主，但晚期療效尚不理想，晚期的腫瘤細(xì)胞增生、轉(zhuǎn)移未能得到明顯控制。貝伐珠單抗是一種重組人源化單克隆抗體，諸多臨床實(shí)踐證實(shí)該藥可有效抑制多腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)和腫瘤增生[4-6]，本次研究將在化療基礎(chǔ)上運(yùn)用該藥輔助治療晚期黑色素瘤，以期提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2013年5月—2019年5月收治的72例晚期惡性黑色素腫瘤患者選作研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（n=36）和B組（n=36），A組中男22例，女14例，年齡44～62歲，平均年齡（53.1±7.5）歲，病變部位：上肢7例、下肢11例，外陰15例，背部3例；B組中男24例，女12例，年齡44～60歲，平均年齡（53.8±7.3）歲，病變部位：上肢5例，下肢14例，外陰13例，背部4例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），滿足比較條件。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)黑色素瘤診治指南》[7]；并經(jīng)組織病理學(xué)或免疫組化法檢查并確診。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合惡性黑色素瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；皮損直徑超過(guò)6 mm，且皮損色彩復(fù)雜、邊緣不規(guī)則；病程超過(guò)1年且為Ⅳ期；肝腎功能無(wú)異常；不曾接受化療、免疫治療；無(wú)手術(shù)可能；自愿簽署知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏患者；合并其他惡性腫瘤者；存在溝通障礙患者。本次研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.3 治療方法

A組采用多西他賽與順鉑聯(lián)合化療，具體方案如下：順鉑（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010743，規(guī)格：20 mL:20 mg）與多西他賽（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123404，規(guī)格：1 mL:20 mg）的用量均為75 mg/m2，21 d為1個(gè)周期。B組在A組的基礎(chǔ)上加用貝伐珠單抗（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20190040，規(guī)格：100 mg:4 mL）治療，7.5 mg/kg（按體質(zhì)量計(jì)）。兩組均治療21 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 微血管密度（microvessel density，MVD）、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)水平 黑色素腫瘤樣本組織均為治療前后行穿刺所獲，檢測(cè)兩組MVD、VEGF表達(dá)水平。檢測(cè)方法：將固定、包埋的黑色素瘤組織制作成4 μm厚的切片，以免疫組化法將切片染色，將完成染色的切片置于400倍顯微鏡下，MVD與VEGF的表達(dá)水平的統(tǒng)計(jì)、核對(duì)工作由2位高年資病理檢查醫(yī)師完成。（1）MVD表達(dá)水平的統(tǒng)計(jì)：1個(gè)微血管：胞質(zhì)與胞膜中棕黃色染色區(qū)域的細(xì)胞；計(jì)數(shù)區(qū)域：3個(gè)微血管分布最密集的地方；統(tǒng)計(jì)方法：通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、利用Weidner技術(shù)在200倍光鏡下統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)區(qū)域微血管數(shù)目，并計(jì)算其平均數(shù)。（2）VEGF的表達(dá)水平統(tǒng)計(jì)：利用網(wǎng)格計(jì)數(shù)法統(tǒng)計(jì)在400倍光學(xué)顯微鏡下的3個(gè)視野中的陽(yáng)性細(xì)胞（染色后胞質(zhì)、胞膜及胞漿中呈黃色、棕黃色細(xì)胞），并計(jì)算其平均值。

1.4.2 臨床療效 比較兩組臨床治療有效率，療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考WHO中的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：完全緩解（complete remission，CR）：腫瘤完全消失；部分緩解（partial remission，PR）：面積顯著縮?。ā?0%）；進(jìn)展（progress disease，PD）：腫瘤面積增加＞25%或新生腫瘤病灶；穩(wěn)定（stable disease，SD）：腫瘤面積變化介于PR與PD之間。有效率（RR）=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較 采用諾丁漢健康問(wèn)卷調(diào)查表（Nottingham health profile，NHP）于治療前后對(duì)兩組患者精力、情緒反應(yīng)、身體運(yùn)動(dòng)等六項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分值為0～100分，評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越低。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄并比較兩組患者治療過(guò)程中所發(fā)生的貧血、疼痛、高血壓、腹瀉、白細(xì)胞減少、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)資料采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以 （±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MVD、VEGF表達(dá)的比較

治療前，兩組患者M(jìn)VD、VEGF的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后，B組均顯著低于治療前與A組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組MVD、VEGF水平（±s）

表1 兩組MVD、VEGF水平（±s）

注：與治療前比較，aP＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 例數(shù) MVD（血管數(shù)） VEGF（%）治療前 治療后 治療前 治療后A組 3663．55±21．7357．91±20．18129．46±65．39118．72±72．32 B組 3662．35±20．9747．94±19．86a 132．55±66．0183．44±71．05a t值 - 0．2382．1130．2002．088 P值 - ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2.2 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療，A組與B組有效治療患者分別為11例、24例，B組有效率（66.67%）顯著高于A組（30.56%），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效

2.3 兩組治療前后NHP評(píng)分比較

治療前，A組與B組患者精力、疼痛等多方面生活質(zhì)量評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且B組顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 （續(xù)）

表3 兩組NHP評(píng)分（分，±s）

表3 兩組NHP評(píng)分（分，±s）

注：與治療前比較，aP＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 例數(shù) 精力 疼痛 情緒反應(yīng)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 3647．24±4．5725．96±4．07a 51．39±5．1227．18±4．29 a 40．61±3．2524．76±4．37 a B組 3649．33±4．4222．66±4．15a 53．05±5．0722．23±4．31 a 41．13±3．1721．94±4．42 a t值 - 1．9723．4061．3694．8840．6872．722 P值 - ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2.4 兩組不良反應(yīng)事件發(fā)生情況

治療過(guò)程中，兩組均有貧血、腹瀉等輕度不良反應(yīng)事件發(fā)生，但兩組發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

化療是惡性黑色素瘤的傳統(tǒng)治療方法，順鉑是具有悠久歷史的臨床抗癌化療常用藥物，該藥主要通過(guò)阻礙微血管的增值和對(duì)腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制的抑制，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞增值的阻斷，但面對(duì)晚期惡性腫瘤的快速增值和轉(zhuǎn)移情況，順鉑的單獨(dú)使用難以控制部分患者病情發(fā)展，其療效存在一定局限性[9]。多西他賽是第二代紫衫烷類抗腫瘤藥物，該藥主要通過(guò)阻斷微管系統(tǒng)及有絲分裂、在有絲分裂期間影響細(xì)胞功能實(shí)現(xiàn)抗腫瘤機(jī)制，該藥在非小細(xì)胞癌及胃癌等多種進(jìn)展期惡性腫瘤治療中療效顯著。貝伐珠單抗是近年新研究的腫瘤血管生成阻礙藥，該藥通過(guò)與腫瘤組織中的VEGF結(jié)合，阻斷VEGF與受體間的信號(hào)傳導(dǎo)，抑制VEGF生物活性，繼而發(fā)揮血管內(nèi)皮細(xì)胞增值與新生血管生成的阻礙作用，且該藥可降低滲壓、降低組織間隙壓力，以此改善血管通透性，促使化療藥物更順利地抵達(dá)腫瘤部位，強(qiáng)化化療效果，進(jìn)而更大限度發(fā)揮腫瘤發(fā)展的抑制作用[10]。

黑色素瘤細(xì)胞在自身變形與血管外基質(zhì)協(xié)同作用下，形成與宿主血管連接的血液輸送管道，為腫瘤提供血液供應(yīng)。其中VEGF是一種高度特異性的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，這一因子通過(guò)促使血管內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂完成新生血管的形成，在血管通透性、細(xì)胞外基質(zhì)變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移增值和血管的形成中發(fā)揮著重要作用[11]；在缺氧狀態(tài)下，腫瘤細(xì)胞中的VEGF分泌增加，新生血管亦在此環(huán)境下快速增多，促進(jìn)惡性黑色素瘤發(fā)展和惡化。腫瘤的形成及發(fā)展依賴新生血管所提供的代謝物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)腫瘤快速生長(zhǎng)，所需血管迅速增多，血管密度增大，MVD水平增高，而MVD的水平變化亦與腫瘤大小、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)密切相關(guān)，是判斷腫瘤發(fā)展?fàn)顟B(tài)及預(yù)后的重要指標(biāo)之一[12]。所以本次研究使用順鉑和多西他賽聯(lián)合貝伐珠單抗治療，觀察貝伐珠單抗對(duì)晚期黑色素瘤患者臨床效果的影響。結(jié)果顯示，治療后，兩組VEGF、MVD均有所降低，且加用貝伐珠單抗患者的VEGF、MVD顯著低于未使用者，臨床療效顯著較高，生活質(zhì)量顯著改善，但是治療過(guò)程中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示貝伐珠單抗輔助治療晚期黑色素瘤療效確切，安全可靠。

綜上所述，在聯(lián)合順鉑與多西他賽治療的基礎(chǔ)上，加用貝伐珠單抗輔助治療晚期黑色素瘤，可顯著下調(diào)患者VEGF與MVD水平，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，且安全可靠。