溫春霞 關(guān)則想 陳瑞容 鄭進(jìn)發(fā)

1964年Epstein和Bar在研究非洲兒童的惡性淋巴瘤病因時(shí)，從瘤細(xì)胞培養(yǎng)中首先發(fā)現(xiàn)的一種病毒，被稱之為EB病毒（Epstein Barr virus，EBV），EBV具有B淋巴細(xì)胞嗜性[1-2]。人群總感染率達(dá)90%以上，但多數(shù)無明顯特征性臨床癥狀[3-4]。EBV感染B淋巴細(xì)胞后，可在體內(nèi)終生攜帶[5]。傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是兒童EBV感染最常見的類型，需盡早進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，明確診斷[6]。機(jī)體在EBV感染后不久即可產(chǎn)生特異性的EA-lgM抗體和EBV-IgM抗體，大多數(shù)會(huì)隨者病程消失。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，由于嬰幼兒體液免疫功能尚未發(fā)育完善，EBV-IgM抗體檢測(cè)可為陰性。EBV-DNA定量檢測(cè)作為EBV感染的分子生物學(xué)標(biāo)記，有快速、簡(jiǎn)便、高敏感性、高特異性、和高精確性的優(yōu)點(diǎn)。這在臨床診療中，都具有積極的意義。將我院（2018年5月—2020年5月）收治IM為診斷的患兒112例作為研究對(duì)象，分析診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi)生出版社，第8版，2015年出版）[8]傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床癥狀：至少3項(xiàng)以上陽性：①發(fā)熱；②咽炎、扁桃體炎；③頸部淋巴結(jié)腫大（1 cm以上）；④肝臟腫大（4歲以下：2 cm以上；4歲以上：可觸及）；⑤脾臟腫大（可觸及）。（2）血象檢查：①白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞占60%以上；②異型淋巴細(xì)胞達(dá)10%以上或總數(shù)＞1.0×109/L；（3）EB病毒抗體檢查：急性期EBNA抗體陰性；以下1項(xiàng)為陽性：①VCA-IgM抗體初期為陽性，以后轉(zhuǎn)陰；②雙份血清VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高；③EA抗體一過性升高；④VCA-IgG初期陽性；EBNA抗體后期陽轉(zhuǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤3歲；IM組符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組存在部分 [發(fā)熱/咽炎、扁桃體炎/頸部淋巴結(jié)腫大（1 cm以上）/肝臟腫大]臨床癥狀表現(xiàn)，但非IM患兒；此前未經(jīng)藥物治療；了解研究?jī)?nèi)容和目的，明確治療風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神或神經(jīng)類疾??；惡性腫瘤、先天畸形、嚴(yán)重臟器功能不全；合并心肝腎等全身重要器官疾?。灰虿荒芘浜媳敬窝芯窟M(jìn)行而中途退出者；臨床資料不完整及不能配合研究者。經(jīng)患兒家屬知情同意并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將醫(yī)院（2018年5月—2020年5月）收治IM為診斷的患兒112例，均伴有發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大等臨床表現(xiàn)。采用EBV-DNA與EBV-IgM進(jìn)行相關(guān)的抗體檢測(cè)，設(shè)置為IM組。男67例（59.82%），女45例（40.18%），年齡2.8個(gè)月～3.0歲，平均（14.4±1.2）個(gè)月。并選取同期因相同癥狀接受EBV-DNA與EBV-IgM進(jìn)行相關(guān)的抗體檢測(cè)的患兒377例設(shè)置為對(duì)照組。男218例（57.82%），女159例（42.18%），年齡2.3個(gè)月～3.0歲，平均（15.1±1.1）個(gè)月。診斷為：上呼吸道感染193例（51.19%），肺炎91例（24.14%）；支氣管炎57例（15.12%），其他（包括支原體感染，腎小球腎炎，病毒性心肌炎）共36例（9.55%）。兩組患兒性別年齡的基礎(chǔ)資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將更昔洛韋（長(zhǎng)春遠(yuǎn)大國(guó)奧制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20045795，規(guī)格：0.25 g）10 mg/kg+生理鹽水100 mL 2次/d靜滴。治療1～2周，根據(jù)患兒具體情況給予抗生素治療。抽取患兒靜脈血1 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管中，將血清進(jìn)行分離后。EBV-IgM抗體血清學(xué)檢測(cè)：按照溫育、清洗、顯示、終止、比色等ELISA法檢測(cè)步驟，檢測(cè)患兒EBV-IgM抗體，試劑盒購(gòu)自德國(guó)OUMENG公司，樣本的吸光度值與標(biāo)準(zhǔn)品吸光度值比值≥1.1為陽性[9]。EBV-DNA檢測(cè)靜脈血1 mL，置入乙二胺四乙酸EDTA抗凝管中，采用熒光標(biāo)記探針基因擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)EBV-DNA載量，試劑盒購(gòu)自達(dá)安基因股份有限公司，將各反應(yīng)物置入PE5700PCR儀，置于93℃環(huán)境中，3 min預(yù)變性，隨后置入93℃環(huán)境中45 s，55℃環(huán)境中60 s，10個(gè)循環(huán)后，最后置入3℃環(huán)境中30 s，55℃環(huán)境中45 s，30個(gè)循環(huán)，陽性＞1.0×103/mL[10]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析IM組其陽性率，分析其診斷的準(zhǔn)確率。并比較患兒在接受治療后1周、2周時(shí)的陽性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較t檢驗(yàn)；以（n，%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EBV-DNA與EBV-IgM抗體檢測(cè)陽性情況

IM組EBV-DNA檢出率為95.54%，EBV-IgM檢出率88.39%；對(duì)照組EBV-DNA檢出率為3.71%，EBV-IgM檢出率9.81%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.866、11.125，P=0.049、0.000）。詳見表1。

表1 EBV-DNA與EBV-IgM抗體檢測(cè)陽性情況（例）

2.2 兩種檢測(cè)的診斷情況比較

EBV-DNA敏 感 性（95.54%）高 于EBV-IgM（88.39%），EBV-DNA特 異 性（96.29%）高 于EBV-IgM（90.19%），EBVDNA陽性預(yù)測(cè)值（88.43%）高于EBV-IgM（72.79%），EBV-DNA陰性預(yù)測(cè)值（98.64%）高于EBV-IgM（96.32%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩種檢測(cè)的診斷情況比較 [例（%）]

2.3 治療后1周、2周時(shí)的陽性率

1周時(shí)EBV-DNA檢出率為57.14%，EBV-IgM檢出率43.75%；2周時(shí)EBV-DNA檢出率為9.82%，EBV-IgM檢出率1.79%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.018、6.615，P=0.045、0.010）。詳見表3。

表3 治療后1周、2周時(shí)的陽性例數(shù)（例）

3 討論

EBV為線性雙鏈DNA病毒，屬皰疹病毒科y亞科皰疹病毒，人體感染后，EBV可在受感染的個(gè)體終生潛伏?？梢酝ㄟ^免疫功能抑制EBV，但并不能完全清除體內(nèi)EBV，可長(zhǎng)期潛伏在人體B淋巴細(xì)胞中。嬰幼兒原發(fā)感染EBV后多數(shù)無明顯臨床癥狀，原發(fā)感染有時(shí)達(dá)不到診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥的標(biāo)準(zhǔn)，但患兒外周血細(xì)胞中可檢測(cè)到EBV-DNA載量明顯增加。隨著病情的減輕和痊愈，患兒體內(nèi)的EBV-DNA水平又會(huì)很快下降[11]。EBV與多種臨床疾病有關(guān)，但累及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所形成的IM為其典型表現(xiàn)。在嬰幼兒及兒童時(shí)期，部分可表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥、不典型傳染性單核細(xì)胞增多癥、咽峽炎，這種臨床表現(xiàn)多樣性給兒科醫(yī)師診斷和治療帶來一定困難。臨床檢查中發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱患兒中EBV感染較為常見，EBV感染沒有性別選擇性[12]。熒光定量PCR方法檢測(cè)EBV-DNA是一種新型的檢測(cè)技術(shù)，其能準(zhǔn)確測(cè)量病毒拷貝數(shù)量，具有微量、快速、簡(jiǎn)便、特異性強(qiáng)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，能提高診斷結(jié)果的敏感性，尤其在不典型傳染中應(yīng)用價(jià)值更高。劉婕等[13]研究中選擇2014年1月—2016年5月診斷的120例IM患兒，分別于入院第1、2、3、4周檢測(cè)EBV-IgM與EBV-DNA載量，以及EBVIgM聯(lián)合EBV-DNA檢測(cè)。入院第1、2、3、4周EBV-IgM檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)陽性率均高于EBV-DNA檢測(cè)陽性率，且第1、2周聯(lián)合檢測(cè)陽性率亦高于EBV-IgM檢測(cè)陽性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；入院第3、4周聯(lián)合檢測(cè)與EBV-IgM檢測(cè)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而本研究中，IM組EBV-DNA檢出率為95.54%，EBV-IgM檢出率88.39%；對(duì)照組EBV-DNA檢出率為3.71%，EBV-IgM檢出率9.81%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EBV-DNA敏感性（95.54%）高于EBV-IgM（88.39%），EBV-DNA特異性（96.29%）高于EBVIgM（90.19%），EBV-DNA陽 性 預(yù) 測(cè) 值（88.43%）高 于EBVIgM（72.79%），EBV-DNA陰性預(yù)測(cè)值（98.64%）高于EBV-IgM（96.32%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1周時(shí)EBV-DNA檢出率為57.14%，EBV-IgM檢出率43.75%；2周時(shí)EBV-DNA檢出率為9.82%，EBV-IgM檢出率1.79%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見聯(lián)合檢測(cè)診斷準(zhǔn)確率更高，且可以為臨床治療提供依據(jù)。這與劉婕等[13]研究結(jié)果相符。本組研究結(jié)果與洪淑君等[14-15]研究結(jié)果相近。

綜上所述在嬰幼兒傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒，采取EBVDNA與EBV-IgM抗體檢測(cè)均可獲得較高的診斷準(zhǔn)確性，相對(duì)于EBV-IgM抗體而言，以EBV-DNA抗體檢測(cè)敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值更高，且可以在治療過程中，可以對(duì)治療結(jié)果給出指導(dǎo)性建議。