廣東省東莞市東部中心醫(yī)院（523573）梁筱 楊秀麗 周美珍

近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和信息技術(shù)發(fā)展，這就意味著醫(yī)院需將現(xiàn)代化管理模式與信息化系統(tǒng)應(yīng)用于病案管理，使病案管理走進(jìn)規(guī)范化、科學(xué)合理化軌道[1]。因此，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院應(yīng)積極采用現(xiàn)代化管理模式優(yōu)化病案管理，確保病案信息得到充分利用與合理管理。當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院雖了解新醫(yī)改的要求，加強(qiáng)對病案信息的使用和管理，但只是停留在意識層面，病案管理仍沿用傳統(tǒng)管理模式，這對病案利用和管理造成一定的影響，也不利于醫(yī)院穩(wěn)定、長久發(fā)展。對此，醫(yī)院應(yīng)對病案利用和管理實(shí)際情況進(jìn)行分析，積極創(chuàng)新和調(diào)整管理模式，提高信息資源利用率，實(shí)現(xiàn)病案信息的共享[2][3]。文章對我院2016年～2020年住院工作統(tǒng)計(jì)表、病案借閱和復(fù)印登記本的病案信息利用與管理情況進(jìn)行分析，探討基于新醫(yī)改背景下病案信息利用、管理的落實(shí)路徑。

1 資料與方法

收集醫(yī)院2016年～2020年住院工作統(tǒng)計(jì)表、病案借閱和復(fù)印登記本，采用醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)處理病案信息，根據(jù)借閱年份和借閱情況設(shè)計(jì)表格，分類匯總病案登記記錄，并采用SAS9.3軟件系統(tǒng)分析病案利用情況，探討在新醫(yī)改背景下醫(yī)院病案信息利用和管理情況。

2 結(jié)果

2.1 病案利用情況分析 2016年～2020年醫(yī)院住院出院患者共119278人次，其中借閱、調(diào)閱、復(fù)印病案41879份，病案利用率為35.11%，見附表1。

附表1 病案利用情況分析

2.2 院內(nèi)病案利用構(gòu)成情況分析 醫(yī)院科研病案利用率從2016年的35.95%增至2020年的70.80%（P＜0.05），重復(fù)住院病案利用率從2016年的30.16%降至2020年的5.65%（P＜0.05），見附表2。

附表2 院內(nèi)病案利用構(gòu)成情況分析

2.3 院外病案利用構(gòu)成情況分析 醫(yī)療保險(xiǎn)從2016年的36.31%增至2020年的72.15%（P＜0.05），商業(yè)病案利用率從2016年的14.22%增至2020年的24.11%（P＜0.05），見附表3。

附表3 院外病案利用構(gòu)成情況分析

3 討論

3.1 基于新醫(yī)改背景下病案信息的利用

3.1.1 病案信息在臨床科研中的利用 病案是對患者就診過程進(jìn)行真實(shí)記錄，包括就診失敗的教訓(xùn)和成功的經(jīng)驗(yàn)，都值得醫(yī)師總結(jié)和反思，為臨床科研提供參考和幫助，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平的提升。在臨床科研中利用病案信息，不僅能幫助臨床醫(yī)師明確疾病變化的情況和流行趨勢，還能實(shí)現(xiàn)疑難雜癥的攻克，對科研人員研究工作帶來重要的參考價(jià)值[4]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院科研病案利用率從2016年的35.95%增至2020年的70.80%（P＜0.05）。以往，醫(yī)院比較注重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的提升，忽略臨床科研實(shí)踐，故醫(yī)療水平上升緩慢，而如今醫(yī)療體制改革推動臨床科研的發(fā)展，也激發(fā)科研人員的工作積極性，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都承接一定數(shù)量的科研項(xiàng)目。在開展臨床科研工作中，臨床醫(yī)師需要結(jié)合病案信息調(diào)查和研究，包括患者的職業(yè)、年齡、基礎(chǔ)疾病、性別等基本信息，為臨床疾病發(fā)病率、分布特點(diǎn)和死亡率提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)[5]。因此，在新醫(yī)改背景下，病案信息逐漸廣泛應(yīng)用于臨床科研中，為臨床研究提供數(shù)據(jù)支持，對醫(yī)療新技術(shù)、新藥物評估和開發(fā)帶來重要價(jià)值。

3.1.2 病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)中的利用 隨著人們生活質(zhì)量提升，健康理念也不斷提高，使醫(yī)療保險(xiǎn)使用率也逐漸上升。本研究結(jié)果指出，醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)病案利用率逐年遞增。這說明病案信息不僅可以用于院內(nèi)臨床管理和科研，還可以用于解決醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療事故鑒定等方面。病案信息是患者真實(shí)的臨床資料，也是患者申請醫(yī)療保障的主要憑證，當(dāng)患者申請采用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)，需要醫(yī)院向醫(yī)保中心提供醫(yī)療總費(fèi)用的原始單據(jù)；此外，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛、重大意外時(shí)，保險(xiǎn)公司需查閱和復(fù)印病案信息，確定病種、險(xiǎn)種，核算承保、理賠金額，作出合理的判斷和解決方案，同時(shí)暴力驗(yàn)傷也需要查閱醫(yī)院病案信息，為推斷法律責(zé)任提供有效依據(jù)[6]。因此，隨著我國醫(yī)療改革體系的不斷完善，病案信息在各方面的利用率也逐漸提升。

3.1.3 病案信息在重復(fù)住院中的利用 當(dāng)部分住院患者可能會出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或惡化的情況，需要轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科治療，需要借閱和復(fù)印病案資料，以便于了解患者既往病史、病情變化情況。同時(shí)在重復(fù)住院中，病案是非常重要的信息資源，對醫(yī)師準(zhǔn)確、快速做出診斷和治療方案尤為關(guān)鍵，還有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者治療效率、治療過程、醫(yī)療費(fèi)用和疾病轉(zhuǎn)歸等信息；此外，通過核算和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，能清晰了解出院人數(shù)、住院人數(shù)、平均住院日和病床使用率[7]。但本研究結(jié)果顯示，重復(fù)住院病案利用率從2016年的30.16%降至2020年的5.65%（P＜0.05），這是因?yàn)樾畔⒓夹g(shù)的發(fā)展，電子病案系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使紙質(zhì)病案逐漸被信息化病案代替，醫(yī)護(hù)人員能從電子系統(tǒng)中檢索查詢出患者病案資料，實(shí)現(xiàn)病案信息遠(yuǎn)程查閱和共享。

3.1.4 病案信息在醫(yī)院管理中的利用 在信息時(shí)代背景下，醫(yī)院管理逐漸信息化和規(guī)范化，而病案是醫(yī)院管理的重要信息資源，在評估醫(yī)療水平、就診人次等指標(biāo)中都需要查閱病案，整合相關(guān)數(shù)據(jù)，有助于準(zhǔn)確分析醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益和運(yùn)營情況。此外，在新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也需要依靠病案信息參考和數(shù)據(jù)支持制定管理決策，預(yù)測醫(yī)療設(shè)備使用效益與投資成本回收周期，并調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)伍，均衡分配臨床工作[8]。同時(shí)，還可以通過利用病案考核醫(yī)護(hù)人員的工作績效。

3.2 基于新醫(yī)改背景下病案信息的管理 在新醫(yī)改背景下，病案被大量用于醫(yī)療管理、衛(wèi)生管理、科研、社會資源等方面，而病案管理也由單純臨床服務(wù)向經(jīng)營型、學(xué)術(shù)型、社會服務(wù)型轉(zhuǎn)變[9]。因此，醫(yī)院應(yīng)調(diào)整傳統(tǒng)管理模式，健全病案管理體系，控制病案質(zhì)量[10]。首先，成立病案管理小組和病案質(zhì)控小組，健全管理組織，實(shí)現(xiàn)層層把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在缺陷的病案，反饋各科室病案質(zhì)量存在的問題。其次，加強(qiáng)病案管理專業(yè)培訓(xùn)，提高病案書寫人員的職業(yè)素質(zhì)，增強(qiáng)其法律意識，對廣大醫(yī)務(wù)人員宣傳教育病案管理的意義和重要性，尤其是實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修的醫(yī)務(wù)人員，更應(yīng)加大崗前培訓(xùn)。最后，優(yōu)化病案信息化管理系統(tǒng)，定期檢查和維護(hù)電子病案系統(tǒng)，檢查漏洞和中毒風(fēng)險(xiǎn)，保障病案的隱私，避免信息泄露；管理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)電子化病案管理技能，促進(jìn)病案信息化管理質(zhì)量提升；定期聯(lián)合第三方技術(shù)升級醫(yī)院病案計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，采用互聯(lián)網(wǎng)形式拓寬信息儲存量，便于醫(yī)務(wù)人員更快速檢索和查找病案信息，實(shí)現(xiàn)信息化管理的便捷性和安全性[11]。同時(shí)，病案編碼工作人員還要定期參與ICD編碼學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提升編碼能力，學(xué)會根據(jù)不同疾病類型統(tǒng)計(jì)就診人數(shù)、出院人數(shù)、手術(shù)類型等指標(biāo)，為醫(yī)院管理和運(yùn)營提供參考依據(jù)。綜上所述，醫(yī)療體系改革給醫(yī)院發(fā)展帶來巨大的挑戰(zhàn)，同時(shí)也提供新的發(fā)展機(jī)遇，病案信息是醫(yī)院管理和運(yùn)營的主要信息資源，在臨床科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險(xiǎn)等方面都具有重要利用價(jià)值。在新醫(yī)改背景下，病案信息利用和管理是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，應(yīng)對病案信息利用不佳、管理不佳情況進(jìn)行改善，創(chuàng)新病案利用和管理方法，以順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，為醫(yī)院穩(wěn)定長遠(yuǎn)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。