河南省漯河市中心醫(yī)院（462000）白敬洋 葉黨華 黃俊紅 桂志勇

腦膜瘤為臨床常見(jiàn)危重病癥，起源于腦膜與腦膜間隙，如大腦凸面、矢狀竇旁、大腦鐮旁、鞍區(qū)等部位，以鞍區(qū)腦膜瘤較為常見(jiàn)，發(fā)病率約占全部腦膜瘤的4%～10%，該病癥發(fā)病機(jī)制臨床尚未明確指出，多認(rèn)為與內(nèi)環(huán)境改變、基因變異等有一定關(guān)聯(lián)性，患者臨床多表現(xiàn)為視力視野障礙、精神障礙、記憶力減退、頭痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康[1][2]。顯微鏡下切除術(shù)為臨床針對(duì)鞍區(qū)腦膜瘤患者常用治療術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、腦保護(hù)好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，常見(jiàn)入路方式有經(jīng)額下入路、經(jīng)前縱裂入路等，但應(yīng)用哪種入路方式治療效果更優(yōu)，臨床鮮有報(bào)道?；诖耍狙芯炕仡櫺允占以?4例鞍區(qū)腦膜瘤患者，旨在探究顯微鏡下經(jīng)前縱裂入路切除術(shù)應(yīng)用價(jià)值。具體內(nèi)容分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院64例鞍區(qū)腦膜瘤患者（2017年1月～2020年1月），按手術(shù)入路方式不同分成A組（n=32）、B組（n=32）。其中A組男11例，女21例，年齡42～63歲，平均（52.48±4.06）歲，病程1～2年，平均（1.51±0.16）年；體質(zhì)量指數(shù)：18.1～27.2kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.61±1.63）kg/m2；B組男9例，女23例，年齡43～64歲，平均（53.52±4.11）歲，病程1～2年，平均（1.47±0.15）年；體質(zhì)量指數(shù)：17.9～26.8kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.38±1.62）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) ①納入：經(jīng)頭顱CT、腦血管造影等相關(guān)檢查確診為腦膜瘤；MRI掃描顯示腦膜瘤位于鞍區(qū)；均伴視力視野障礙、精神障礙、記憶力減退、頭痛等癥狀；臨床資料完整；預(yù)計(jì)生存期＞1年；符合手術(shù)及麻醉指征；均為首次發(fā)病；腫瘤直徑＜5cm。②排除：其他惡性腫瘤；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；術(shù)后失訪者；認(rèn)知功能障礙；凝血功能不全；既往有腦部手術(shù)史；生命體征紊亂；免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 B組 接受顯微鏡下經(jīng)額下入路切除術(shù)治療，仰臥位，全麻插管，作手術(shù)切口于額顳發(fā)際內(nèi)，將前額至眶上緣充分顯露，切開(kāi)硬膜并牽開(kāi)，顯微鏡下將側(cè)裂中段蛛網(wǎng)膜打開(kāi)，顯露腫瘤，行切除處理。

1.3.2 A組 接受顯微鏡下經(jīng)前縱裂入路切除術(shù)治療，仰臥位，全麻插管，作冠狀切口于發(fā)際內(nèi)，將前顱底顯露，分離前縱裂、大腦前動(dòng)脈、蝶骨（顯微鏡下實(shí)施），以暴露腫瘤基底，腫瘤供血?jiǎng)用}以電凝方式實(shí)施處理，并將腫瘤切除，必要時(shí)作修補(bǔ)處理。兩組術(shù)后均常規(guī)引流，并予以抗感染等基礎(chǔ)對(duì)癥支持，待72h后，行MRI增強(qiáng)掃描，對(duì)腫瘤切除程度實(shí)施評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組手術(shù)切除效果，以Simpson手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]實(shí)施評(píng)估，全切腫瘤，粘連顱骨及硬膜為Ⅰ級(jí)切除；全切腫瘤，電灼其綿連硬膜為Ⅱ級(jí)切除；腫瘤殘留為Ⅲ級(jí)切除。②兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月血清中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β蛋白）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清S100β蛋白、NSE水平。③術(shù)后3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括尿崩、感染、腦組織損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以軟件SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，不同時(shí)間、組間、交互作用下以重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料Ridit分析，u檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除效果 兩組患者手術(shù)切除效果對(duì)比，無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)附表1。

附表1 兩組手術(shù)切除效果對(duì)比[n(%)]

2.2 血清NSE、S100β蛋白水平 A組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月血清NSE、S100β蛋白水平較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

附表2 兩組血清NSE、S100β蛋白水平對(duì)比（±s,μg/L）

附表2 兩組血清NSE、S100β蛋白水平對(duì)比（±s,μg/L）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05；與同組術(shù)后1個(gè)月對(duì)比，bP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)B組對(duì)比，cP＜0.05。

組別 例數(shù) NSE S100β蛋白術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A組 32 39.61±5.37 19.58±4.22ac 12.75±2.17abc 2.51±0.19 1.62±0.13ac 0.95±0.07abc B組 32 38.27±5.03 23.89±4.18a 15.38±2.58ab 2.44±0.22 1.81±0.16a 1.16±0.09ab組間 F=8.484，P＜0.001 F=21.432，P＜0.001不同時(shí)間點(diǎn) F=86.645，P＜0.001 F=155.925，P＜0.001組間·不同時(shí)間點(diǎn) F=26.967，P＜0.001 F=38.914，P＜0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后3個(gè)月，A組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.13%，明顯低于B組患者的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

鞍區(qū)腦膜瘤位于顱底中央部位，位置相對(duì)較深，腫瘤生長(zhǎng)方向復(fù)雜，且區(qū)域累及大量功能性神經(jīng)及動(dòng)脈血管，術(shù)區(qū)充分暴露對(duì)病灶周圍重要神經(jīng)及血管的保護(hù)、腫瘤全切除具有積極意義[4]。目前，臨床針對(duì)鞍區(qū)腦膜瘤患者首選治療方案是顯微鏡下手術(shù)切除治療，該術(shù)式入路方式較多，常見(jiàn)入路有經(jīng)額下入路、經(jīng)前縱裂入路等，但無(wú)論選擇哪種手術(shù)入路方式，在充分保護(hù)腦組織、顱神經(jīng)及重要血管前提下，盡量行全切除腫瘤仍為手術(shù)治療基本原則。

既往，臨床對(duì)采用傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)額下入路切除術(shù)治療鞍區(qū)腦膜瘤患者，雖能于一定程度上改善患者病情，但僅限于視交叉前方腫瘤暴露，暴露范圍相對(duì)局限，且易引起顱內(nèi)壓增高、周圍腦組織腫脹，必要時(shí)還需行去骨瓣減壓術(shù)處理，以安全度過(guò)圍手術(shù)期。與傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)額下入路切除術(shù)治療鞍區(qū)腦膜瘤患者相比，應(yīng)用顯微鏡下經(jīng)前縱裂入路切除術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①行冠狀切口，可更加清楚地辨認(rèn)兩側(cè)解剖學(xué)標(biāo)志，且無(wú)手術(shù)盲區(qū)，利于視交叉、垂體柄、頸內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)，避免對(duì)腦組織造成不必要損傷，進(jìn)而更利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②比較容易處理腫瘤基底部位，可充分滿足腫瘤暴露條件；③操作空間相對(duì)較大，可方便自縱裂、顱底2個(gè)方向完成手術(shù)操作。本研究數(shù)據(jù)中，術(shù)后3個(gè)月，A組并發(fā)癥總發(fā)生率3.13%較B組25.00%低（P＜0.05），由此可見(jiàn)，與顯微鏡下經(jīng)額下入路切除術(shù)治療鞍區(qū)腦膜瘤患者相比，應(yīng)用顯微鏡下經(jīng)前縱裂入路切除術(shù)治療于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面更具優(yōu)勢(shì)，安全性更高。

另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞完整性受損時(shí)，血清NSE可由受損血腦屏障擴(kuò)散至血循環(huán)，致使其呈高表達(dá)狀態(tài)；當(dāng)機(jī)體正常生理狀態(tài)下，血清S100β蛋白水平相對(duì)較低，可發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)效果，當(dāng)機(jī)體血腦屏障遭受損傷時(shí)，則會(huì)致使其水平急劇升高，并促使大量NO膠質(zhì)細(xì)胞、致炎因子分泌，進(jìn)一步對(duì)神經(jīng)元功能造成損傷[5]。故下調(diào)血清S100β蛋白、NSE水平對(duì)改善神經(jīng)功能具有積極意義。本研究數(shù)據(jù)還顯示，A組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月血清NSE、S100β蛋白水平較B組低（P＜0.05），由此表明，與顯微鏡下經(jīng)額下入路切除術(shù)治療鞍區(qū)腦膜瘤患者相比，應(yīng)用顯微鏡下經(jīng)前縱裂入路切除術(shù)治療于改善神經(jīng)功能方面更具優(yōu)勢(shì)。分析原因可能與該入路方式術(shù)野寬廣、操作空間大、減壓充分、可將三腦室前部腫瘤一并切除有關(guān)。但對(duì)特殊腫瘤需具體問(wèn)題具體分析。

綜上所述，與顯微鏡下經(jīng)額下入路切除術(shù)治療鞍區(qū)腦膜瘤患者相比，應(yīng)用顯微鏡下經(jīng)前縱裂入路切除術(shù)治療于改善神經(jīng)功能、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面更具優(yōu)勢(shì)，安全性更高。