王 虹 王余民

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200240)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以呼吸道氣流受限為特征[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，我國(guó)該病發(fā)病率高，給患者及社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該病病程遷延反復(fù)，呈進(jìn)行性進(jìn)展，穩(wěn)定期仍有咳嗽、咯痰、氣喘等呼吸道癥狀，并且肺功能呈下降趨勢(shì)，為此采取干預(yù)措施以改善患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量。COPD穩(wěn)定期常規(guī)西醫(yī)治療予以支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等，長(zhǎng)期服用藥物易出現(xiàn)不良反應(yīng)，機(jī)體容易出現(xiàn)菌群失調(diào)，加速免疫功能下降。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥、穴位敷貼、針刺、灸法等中醫(yī)治療方法在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期效果良好，可提高生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少[2-5]。2018-09—2020-03，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用微創(chuàng)埋線聯(lián)合扶正祛瘀化痰方口服治療COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛兼血瘀型46例，并與西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合扶正祛瘀化痰方口服治療47例對(duì)照，觀察對(duì)患者肺功能和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[6]：①有吸煙史、煙霧、粉塵等生物燃料或環(huán)境職業(yè)污染等接觸史；②呼吸困難、慢性咳嗽、咯痰等癥狀；③肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后，第1 s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，即明確存在持續(xù)的氣流受限。穩(wěn)定期診斷：患者有輕微的或穩(wěn)定的咳嗽、咯痰、氣短等癥狀，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。中醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[7]中肺腎氣虛兼血瘀型：氣短，喘息，動(dòng)則加重，咳嗽，咯白痰，咯吐不利，乏力或汗出，胸悶心慌，易感冒，腰膝痠軟，耳鳴或頭昏，小便頻數(shù)或夜尿多，唇甲發(fā)紺，面色紫黯，舌質(zhì)淡、有瘀點(diǎn)，苔薄，脈沉細(xì)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛兼血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)者；男女皆可，40～85歲；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，且簽署知情同意書(shū)者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有急性左心衰竭、急性腦血管疾病、急性腎衰竭、急性肝損傷、再生障礙性貧血、過(guò)敏性紫癜等嚴(yán)重疾病者；有過(guò)敏性咳嗽、肺結(jié)核、肺惡性腫瘤、肺膿腫等呼吸系統(tǒng)疾?。惶悄虿≌哐强刂撇焕硐胝?；無(wú)法完成肺功能檢查者；不同意參加本研究者或其他原因不能合作者，隨診有困難者；對(duì)觀察治療中中藥成分過(guò)敏者；皮膚外傷破損或皮膚易過(guò)敏者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；研究過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)者；強(qiáng)烈要求退出者。

1.2 一般資料 全部93例均為復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科患者(門(mén)診34例，住院59例)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組46例，男26 例，女20 例；年齡58～85歲，平均(72.43±10.26)歲；病程6～30 年，平均(12.26±6.03)年。對(duì)照組47 例，男25 例，女22 例；年齡60～85 歲，平均(72.66±10.52)歲；病程5～32 年，平均(13.17±6.63)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予西醫(yī)常規(guī)治療：噻托溴銨粉霧劑(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060454)1吸，每日1次；沙美特羅替卡松粉吸入劑(Glaxo Wellcome Production，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150324)1吸，每日1次。必要時(shí)吸氧。

1.3.1 對(duì)照組 予扶正祛瘀化痰方。藥物組成：黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，姜半夏9 g，陳皮9 g，紫菀12 g，五味子6 g，桃仁9 g，當(dāng)歸9 g，熟地黃12 g，補(bǔ)骨脂12 g，丹參9 g，莪術(shù)9 g，炙甘草9 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)埋線。取穴：雙側(cè)定喘、肺俞、曲池、足三里、豐隆穴，單側(cè)膻中、關(guān)元穴。操作：操作者洗手，戴無(wú)菌手套，常規(guī)碘伏消毒皮膚，用鑷子夾取PGLA醫(yī)用可吸收縫線1 cm，置入8號(hào)一次性埋線針(上海雅泰醫(yī)療器械有限公司)。左手繃緊或捏起進(jìn)針部位皮膚，右手持埋線針快速刺入皮下，慢慢進(jìn)針，深度基本同針刺深度(膻中平刺，肺俞斜刺，定喘、關(guān)元、曲池、足三里、豐隆直刺)，得氣后壓下彈簧，將線體埋植在穴位的肌層或皮下組織內(nèi)，拔針后立即用干棉棒按壓針孔止血，并敷醫(yī)用輸液貼。每周埋線1次。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較2組治療前后肺功能。應(yīng)用便攜式肺測(cè)試儀[Pony FX，意大利COSMED S.R.L.]檢測(cè)FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、最大呼氣流量占預(yù)計(jì)值百分比(PEF%pred)、FEV1/FVC。②比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分。中醫(yī)證候包括咳嗽、咯白痰、喘息、氣短、乏力、腰膝痠軟、胸悶、唇甲發(fā)紺，按癥狀無(wú)、輕、中、重4個(gè)級(jí)別，分別記0、2、4、6分[8]。③比較2組治療前后COPD患者自我評(píng)估測(cè)試 (CAT)評(píng)分[6]變化，包括咳嗽、咯痰、胸悶、爬樓氣喘、日?；顒?dòng)、外出影響、睡眠、精力8個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分值0～5分，總分值0～40分，0～10分輕度影響，11～20分中度影響，21～30分重度影響，31～40分極重度影響。④比較2組治療前后圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)[9]評(píng)分變化，該問(wèn)卷包括呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響3個(gè)分問(wèn)卷，每個(gè)分問(wèn)卷評(píng)分及總評(píng)分的評(píng)分區(qū)間均為0～100分，分值越大，生活質(zhì)量越差。⑤比較2組治療前后萊斯特咳嗽問(wèn)卷(LCQ)[10]評(píng)分，問(wèn)卷包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域3個(gè)維度，每個(gè)維度分值1～7分，分值越高，則生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

由表1可見(jiàn)，2組治療后FEV1%pred、FEV1/FVC、PEF%pred均較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后PEF%pred高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后FEV1%pred、FEV1/FVC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

礦山電氣設(shè)備使用中會(huì)受許多因素的影響，出現(xiàn)問(wèn)題。但是應(yīng)用PLC控制技術(shù)避免了這種情況。這是由于PLC控制技術(shù)在設(shè)計(jì)過(guò)程中，就充分考慮到了礦山生產(chǎn)中的復(fù)雜情況，從而提高了PLC控制技術(shù)對(duì)各種意外情況的抵御能力。在很多惡劣環(huán)境之下，PLC控制技術(shù)還是能夠正常運(yùn)行，并且有效地統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和分析數(shù)據(jù)，保證管理人員正常開(kāi)展工作。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，2組治療后咳嗽、咯白痰、喘息、氣短、乏力、腰膝痠軟、胸悶、唇甲發(fā)紺評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后咳嗽、喘息、氣短、乏力、腰膝痠軟、胸悶評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后CAT評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后CAT評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，2組治療后咳嗽、咯痰、胸悶、爬樓氣喘、日常活動(dòng)、外出影響、睡眠、精力評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后咳嗽、胸悶、爬樓氣喘、日?；顒?dòng)、外出影響、精力評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后SGRQ評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后SGRQ評(píng)分比較 分，

由表4可見(jiàn)，2組治療后呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

由表5可見(jiàn)，2組治療后生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

表5 2組治療前后LCQ評(píng)分比較 分，

3 討論

COPD是一種常見(jiàn)、多發(fā)的呼吸疾病，以氣流受限為特征，伴有慢性炎癥反應(yīng)[11]，穩(wěn)定期表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，受吸煙、粉塵、空氣污染、化學(xué)品、感染、遺傳等多種誘因影響[12]，臨床癥狀遷延難愈，病情進(jìn)行性發(fā)展，治療效果差，影響人類(lèi)健康。COPD穩(wěn)定期的管理提倡減輕癥狀和降低發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，西藥療法以糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、化痰劑為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用激素易出現(xiàn)免疫功能受損，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。噻托溴銨粉霧劑是長(zhǎng)效抗膽堿藥，選擇性的拮抗氣道M1、M3受體，舒張支氣管，改善呼吸困難，沙美特羅替卡松粉吸入劑是β2受體激動(dòng)劑和激素的復(fù)合制劑，不僅能松弛呼吸道平滑肌，且能減輕呼吸道黏液分泌[6]。近年來(lái)根據(jù)中醫(yī)理論提出了很多防治COPD的有效治療方案，對(duì)改善患者肺功能和提高生活質(zhì)量有重要意義[14]。

COPD屬中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證范疇，《靈樞》云“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳”，多由慢性肺系病遷延不愈所致。本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在肺，肺虛久病，衛(wèi)外不固，易受外邪乘襲，使病情反復(fù)發(fā)作或加重，繼則影響脾、腎。肺虛則主氣功能失常，不能斂降，肺氣脹滿(mǎn)。脾為肺之母，子盜母氣，致脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而成痰，上貯于肺。腎為氣之根，肺虛久病及腎，腎不納氣。氣虛無(wú)力推動(dòng)血脈，血郁為瘀。因此，治療COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛兼血瘀型以健脾補(bǔ)腎為主，兼祛瘀化痰。扶正祛瘀化痰方中黨參歸肺、脾經(jīng)，善補(bǔ)肺益氣，健脾養(yǎng)血，培土生金；白術(shù)甘溫，補(bǔ)氣健脾絕其源，燥濕利氣開(kāi)其流；茯苓歸肺、脾、腎經(jīng)，補(bǔ)中健脾；五味子酸斂，補(bǔ)腎納氣，斂肺生津；熟地黃歸肝、腎經(jīng)，滋補(bǔ)腎水，益精填髓；補(bǔ)骨脂辛溫，補(bǔ)腎助陽(yáng)，納氣平喘；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，“主咳逆上氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)；姜半夏、陳皮理氣健脾，燥濕化痰；紫菀、桃仁潤(rùn)肺降氣，止咳平喘；丹參、莪術(shù)活血化瘀，清心安神；炙甘草健脾益氣，止咳化痰，調(diào)和諸藥。諸藥合用，有補(bǔ)有通，肺、脾、腎得補(bǔ)，痰瘀得化，共奏健脾益肺、補(bǔ)腎納氣、祛瘀化痰作用。扶正祛瘀化痰方由四君子湯合二陳湯加減化裁，《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》載四君子湯“此手足太陰、足陽(yáng)明藥也”，培土生金，改善COPD患者肺功能、呼吸癥狀[15]，二陳湯燥濕化痰，安全性高，縮短慢性支氣管炎臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[16]。黨參有抗疲勞、抗氧化、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫、改善心力衰竭等作用[17]。

中醫(yī)的“內(nèi)病外治”為COPD開(kāi)辟了一條新的治療途徑，微創(chuàng)埋線為中醫(yī)外治法，治療COPD不僅能改善患者癥狀、肺功能，提高生活質(zhì)量，而且并發(fā)癥少，安全性高[18-20]。應(yīng)用一次性埋線針將PGLA醫(yī)用可吸收縫線植入穴位，通過(guò)線體對(duì)穴位的長(zhǎng)期刺激，起到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)的作用[21]。取穴定喘止咳平喘，疏經(jīng)活絡(luò)，為治喘奇穴；肺俞，肺之背俞穴，調(diào)補(bǔ)肺氣；膻中，宗氣聚會(huì)之處，能調(diào)暢氣機(jī)，止咳平喘，理氣寬胸，活血通絡(luò)；關(guān)元，屬任脈，補(bǔ)腎培元，溫陽(yáng)固脫，是強(qiáng)壯之穴；曲池，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)；豐隆，治痰要穴，化痰除濕，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和胃氣，補(bǔ)氣養(yǎng)血；足三里，強(qiáng)壯要穴，生發(fā)胃氣，健脾理氣，扶正培元，配曲池、豐隆穴，增強(qiáng)健脾化痰之效。諸穴合用，共奏扶助正氣、補(bǔ)益肺腎、活血通絡(luò)、化痰平喘之效。

肺功能是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1/FVC是反映氣流受限的敏感指標(biāo)，PEF%pred、FEV1%pred反映通氣流量情況和氣道的通暢程度，評(píng)價(jià)COPD氣道阻力障礙[22]。本研究結(jié)果表明，治療組明顯提高FEV1%pred、FEV1/FVC、PEF%pred肺功能指標(biāo)，有效減緩氣道阻塞，提高肺通氣功能狀態(tài)。

CAT可作為康復(fù)前后判斷指標(biāo)，是評(píng)估COPD穩(wěn)定期患者健康情況的評(píng)分工具[23]。SGRQ在評(píng)估COPD病情嚴(yán)重程度、演變、患者生活質(zhì)量上有很高的參考價(jià)值[24]。LCQ反映咳嗽相關(guān)的生活質(zhì)量[25]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分、CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分及LCQ評(píng)分均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，體現(xiàn)出微創(chuàng)埋線聯(lián)合扶正祛瘀化痰方治療肺腎氣虛兼血瘀型COPD穩(wěn)定期療效確切，可有效改善癥狀，增強(qiáng)活動(dòng)耐力，增加患者康復(fù)信心，在生理、心理和社會(huì)等領(lǐng)域提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，微創(chuàng)埋線聯(lián)合扶正祛瘀化痰方治療COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛兼血瘀型，可有效改善患者的中醫(yī)癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。