杜紫微 宋晉賢 鄭樹茂 寇曉麗 王根會 孫國強 高 陽

(河北省中醫(yī)藥科學(xué)院皮膚科，河北 石家莊 050031)

白癜風(fēng)是以毛發(fā)、皮膚、黏膜等部位的色素出現(xiàn)脫失為特征的獲得性色素異常皮膚病[1]，該病患病率在1%左右，我國兒童患者平均發(fā)病年齡為7.57歲[2]。白癜風(fēng)患兒可遭受嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致社交及情緒發(fā)育障礙及成年后生活質(zhì)量受損[3]。白癜風(fēng)根據(jù)發(fā)病時間，分為進展期和穩(wěn)定期，進展期白癜風(fēng)常規(guī)療法為免疫抑制、系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，但會引起諸多不良反應(yīng)，如兒童長骨生長受限、月經(jīng)來潮、發(fā)育障礙等[4]。中醫(yī)學(xué)認為，兒童進展期白癜風(fēng)常以脾胃虛弱、運化無力為特征。2018-01—2020-01，我們應(yīng)用四君子湯加減口服聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏外用治療兒童進展期白癜風(fēng)脾胃虛弱型32例，并與轉(zhuǎn)移因子口服溶液口服聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏外用治療32例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《白癜風(fēng)診療共識(2018版)》[5]中進展期白癜風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《白癜風(fēng)中醫(yī)治療專家共識》[6]，辨證為脾胃虛弱型[6]：皮膚白斑晦黯，境界欠清；或伴有面黃，神疲乏力，納呆，腹脹，腹瀉或便溏，口淡無味；舌淡，少苔，脈細。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡2～14歲；近3個月內(nèi)未接受過糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑及光化學(xué)療法(PUVA)治療；能按規(guī)定完成治療并配合隨訪；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴重度系統(tǒng)疾病(包括心臟、呼吸、腦、血液、消化、腎等)；類似白癜風(fēng)的色素減退性病變(包括斑駁病、貧血痣、無色素痣、白色糠疹等)；重度過敏體質(zhì)，對本研究已知藥物成分存在過敏反應(yīng)者；近3個月內(nèi)曾行其他中藥干預(yù)的患兒；近6個月內(nèi)接受過PUVA或黑素細胞移植的患者；依從性差，難以配合治療的患兒。

1.2 一般資料 全部64例均為河北省中醫(yī)藥科學(xué)院皮膚科門診患兒，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組32例，男17例，女15例；年齡3～14歲，平均(7.2±2.1)歲；病程2～21個月，平均(8.0±3.1)個月。對照組32例，男15例，女17例；年齡4～14歲，平均(8.4±2.1)歲；病程1～24個月，平均(7.2±6.5)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予四君子湯加減。藥物組成：黨參12 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，黃芪12 g，陳皮10 g，補骨脂9 g，白芷9 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。年齡<6歲者，每日半劑。同時予0.03%他克莫司軟膏[安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140147]外涂于白斑部位，稍加按摩促進藥物吸收，每日2次。

1.3.2 對照組 予轉(zhuǎn)移因子口服溶液(江西贛南海欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054589)10 mL，每日2次口服；0.03%他克莫司軟膏外涂于白斑部位，稍加按摩促進藥物吸收，每日2次。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 (1)采用白癜風(fēng)面積及嚴(yán)重程度評分(VASI)[7]評價白癜風(fēng)皮損面積，VASI評分為0～100分，評分越高說明皮損面積越大。測量黑素指數(shù)(MI)，采用多功能皮膚測試儀[CK-MPA10型，上海朗逸醫(yī)療器械有限公司，藥(械)準(zhǔn)字：械注進20152231940]，將多功能皮膚測試儀的皮膚測試探頭置于同一白斑中央，連續(xù)檢測3次，計算平均值。(2)采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)量表(DLQI)評分[8]，共9個問題(兒童不涉及性生活，去除性生活項)，每個問題記錄：0分，無顯著影響；1分，有輕微影響；2分，有比較明顯的影響；3分，影響非常明顯。9個問題分別是：①上周，您的皮膚自覺癥狀(瘙癢/疼痛)程度怎樣？②上周，因為皮膚問題，有多少次讓您感到不安或?qū)擂?？③上周，因為皮膚問題，對您的外出購物、家務(wù)有多大影響？④上周，因為皮膚問題，多大程度上影響了您的穿著？⑤上周，因為皮膚問題，對您的社交活動或休閑產(chǎn)生多大影響？⑥上周，皮膚問題對您的體育運動有多大影響？⑦上周，皮膚問題對您的工作或?qū)W習(xí)造成多大困擾？⑧上周，皮膚問題給您的朋友、家人帶來多大影響？⑨上周，皮膚護理給您帶來多大麻煩？評分越高，代表患者的生活質(zhì)量越差，治療前后各評分1次。(3)及時記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括體質(zhì)量增加或降低，食欲增加或下降，反酸，胃痛，腹脹，皮膚局部紅斑、瘙癢、刺激等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積的50%；有效：白斑部分消退或縮小；無效：白斑無色素再生或范圍擴大[9]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后VASI評分、MI比較 見表2。

表2 2組治療前后VASI評分、MI比較

由表2可見，2組治療后VASI評分較本組治療前降低(P<0.05)，MI較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后VASI評分低于對照組(P<0.05)，MI高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后DLQI評分比較 見表3。

表3 2組治療前后DLQI評分比較 分，

由表3可見，2組治療后DLQI各問題評分及總評分均較本組治療前均降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng) 2組不良反應(yīng)(皮膚瘙癢、紅斑)均輕微，對癥處理后癥狀消失。

3 討論

白癜風(fēng)的發(fā)病與自身免疫功能失衡存在密切聯(lián)系[10]，自身免疫介導(dǎo)的黑色素細胞的破壞起到重要作用?，F(xiàn)已提出多種學(xué)說解釋白癜風(fēng)的黑色素細胞破壞，包括遺傳、自身免疫、神經(jīng)、生物化學(xué)、氧化應(yīng)激、病毒感染及黑色素細胞丟失等[11]。進展期白癜風(fēng)的常規(guī)療法包括外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等，但長期外用激素會帶來許多副作用，引起皮膚萎縮、毛細血管擴張。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，會引起發(fā)育障礙、腎毒性。轉(zhuǎn)移因子口服液的原料為健康豬脾臟，此溶液有效成分為多肽氨基酸與多核苷酸，可釋放免疫調(diào)控效能，能提升或減弱細胞免疫、體液免疫活性，可用來輔助治療白癜風(fēng)。

白癜風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)白駁風(fēng)、白癜范疇，白癜風(fēng)病名首見于《千金要方》“白癜風(fēng)，灸左右手中指節(jié)去延外宛中三壯”，對本病的描述可追溯至《諸病源候論》“白癜者，面及頸項身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者將白癜風(fēng)多分為氣血不和型、肝郁氣滯型、脾胃虛弱型、瘀血阻絡(luò)型、肝腎不足型[12]。由于兒童獨特的生理病理特性，兒童白癜風(fēng)與成人相比有自身特點，兒童臟腑尚未健全，形氣未充，運化未健，易損傷脾胃，水谷精微不能上榮皮膚[13]，表現(xiàn)為厭食、挑食、時感腹脹等，舌象多淡胖、少苔[14]，多為脾胃虛弱證，治當(dāng)健脾益氣，方選四君子湯加減。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，由人參、炙甘草、白術(shù)、茯苓組成，益氣補中，健脾養(yǎng)胃。本研究采用四君子湯加減，易人參為黨參，補中益氣，健脾益肺，養(yǎng)血生津；白術(shù)益氣助運，健脾祛濕；黃芪補氣固表；茯苓健脾除濕；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；補骨脂補腎助陽，暖脾固精；白芷活血化瘀；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。方中黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、炙甘草寓“異功散”之意，治療小兒脾虛氣滯型厭食之證。黃芪、黨參合用，補脾胃之氣，顧護“后天之本”?，F(xiàn)代藥理研究表明，四君子湯對動物胃腸道蠕動有抑制作用，從而使食物在腸道中停留時間延長，有利于食物的化學(xué)消化和營養(yǎng)成分的吸收[15]。四君子湯有明顯的免疫調(diào)控作用，有益于機體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、體液免疫、細胞免疫，可顯著改善各因素所致免疫功能減弱表現(xiàn)[16]。白芷、補骨脂具備光敏效應(yīng)，能提高黑色素細胞黏附性和遷移性[17]。

他克莫司軟膏是臨床常用的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，有國外研究推薦鈣調(diào)磷酸酶抑制劑每日2次外用為治療面頸部白癜風(fēng)的一線療法，連續(xù)使用6個月以上[18]。他克莫司軟膏可對肥大細胞和T淋巴細胞功能產(chǎn)生作用，同時減少不同促炎介質(zhì)如白細胞介素10(IL-10)、IL-5、IL-4、干擾素γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等的合成和分泌[19]。主要副作用有局部紅斑，同時并存刺激感、瘙癢，通常呈輕度。0.03%他克莫司軟膏外用治療兒童進展期白癜風(fēng)，具有與超強效糖皮質(zhì)激素外用相同的療效，同時可避免皮膚萎縮等不良反應(yīng)，與激素相比更適用于眼周、外陰、肛周等皮膚或黏膜部位[20]。

VASI是目前國際通用的白癜風(fēng)評分方法，能較全面反映白癜風(fēng)的嚴(yán)重程度及變化[21]。MI能客觀反映白癜風(fēng)皮損處黑素細胞丟失的程度，使白癜風(fēng)的療效評價更全面[21]。DLQI評分是皮膚病患者生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，可反映患者生活質(zhì)量的改善程度[21]。本研究結(jié)果表明，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后VASI評分、DLQI各問題評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，MI均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后VASI評分、DLQI各問題評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，MI高于對照組(P<0.05)。提示四君子湯加減口服聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏外用治療兒童進展期白癜風(fēng)脾胃虛弱型，能進一步縮小患兒白斑面積，提高生活質(zhì)量，其療效優(yōu)于轉(zhuǎn)移因子口服溶液口服聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏外用治療。

綜上所述，四君子湯加減口服聯(lián)合0.03%他克莫司軟膏外用治療兒童進展期白癜風(fēng)脾胃虛弱型療效確切，可控制白癜風(fēng)進展，改善生活質(zhì)量，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。