張建剛 戴士鵬 劉 華 馬增才 劉 娟 徐澤升

(河北省滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 滄州 061001)

急性心肌梗死是指由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，局部血栓堵塞導致心肌供血不足而發(fā)生大面積壞死的一種心血管疾病，是心血管疾病患者死亡的主要原因[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療急性心肌梗死的主要方法。但研究顯示，PCI僅能解決局部病變情況，無法對全身病變進行干預(yù)，且PCI術(shù)后易形成微血栓，導致血管再次堵塞[2]，故需要采取抗血小板聚集及抗凝治療等以預(yù)防和減少不良心血管事件。近年來研究顯示，中醫(yī)藥能有效改善急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的預(yù)后，且毒副作用小[3]。麝香保心丸是國家基本藥物中祛瘀劑類中成藥，具有芳香通溫、益氣強心作用，能擴張血管，減小心肌梗死面積，常用于治療冠心病[4]。本研究采用麝香保心丸治療急性心肌梗死PCI術(shù)后患者50例，并與術(shù)后標準化藥物治療50例對照，觀察對臨床癥狀、心肌梗死面積和血清腦鈉肽(BNP)、生長分化因子-15(GDF-15)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平及術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017-02—2019-06我院心血管內(nèi)科住院的急性心肌梗死PCI術(shù)后患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男28例，女22例；年齡40～70歲，平均(58.46±9.25)歲；梗死部位：前壁、側(cè)壁26例，下壁、后壁24例；合并原發(fā)性高血壓13例，高血脂15例，2型糖尿病12例，吸煙14例。對照組50例，男30例，女20例；年齡40～70歲，平均(59.36±10.34)歲；梗死部位：前壁、側(cè)壁29例，下壁、后壁21例；合并原發(fā)性高血壓15例，高血脂12例，2型糖尿病13例，吸煙16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》急性心肌梗死的診斷標準[5]，并接受PCI，且術(shù)后病情和生命體征平穩(wěn)；符合《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》中氣虛血瘀證[6]的辨證標準；對本研究所用藥物不存在禁忌證；年齡35～75歲；自愿參與本研究，并簽署知情同意書；本研究通過河北省滄州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2.2 排除標準 合并其他嚴重內(nèi)科疾病者；合并主要臟器如肝、腎、肺功能不全或腫瘤者；既往有心肌梗死病史者；孕期及哺乳期患者；行走不便及長期臥床者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 術(shù)后24 h行標準化藥物治療。予硫酸氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20180029]75 mg，每日1次口服；阿托伐他汀鈣片(樂普制藥科技有限公司，國藥準字H20133127)20 mg，每日1次口服；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021)100 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司，國藥準字Z31020068)45 mg，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組患者均連續(xù)治療1年。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫(yī)證候評分比較 2組治療前后胸痛、胸悶、氣短、心悸評分變化，各證候評分范圍為0～6分，分數(shù)越高，說明患者癥狀越嚴重[7]。

1.4.2 心肌梗死面積 2組患者治療前后均采用多普勒超聲診斷儀(型號：Sonos4500，飛利浦醫(yī)療公司)行常規(guī)二維超聲心動圖檢查，通過計算機擬合三維及組織圖像，經(jīng)軟件處理，模擬測定心肌梗死面積大小，部分病例聯(lián)用磁共振掃描儀進行心臟磁共振成像檢查測量心肌梗死面積。

1.4.3 血液相關(guān)指標 2組患者均于治療前后晨起抽取空腹肘靜脈血5 mL，離心取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清BNP、GDF-15、hs-CRP水平，相關(guān)操作嚴格按照試劑盒(上海一研生物科技有限公司)說明書進行。

1.4.4 術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率 術(shù)后隨訪1年，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、冠狀動脈CT血管造影(冠狀動脈CTA)、冠狀動脈造影綜合判斷患者是否出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄[8]。

1.4.5 不良反應(yīng)情況 觀察2組患者治療期間呼吸道感染、胃部不適、藥物過敏等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表1可見，治療后2組胸痛、胸悶、氣短和心悸評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后心肌梗死面積比較 見表2。

表2 2組治療前后心肌梗死面積比較

由表2可見，治療后2組心肌梗死面積均明顯低于本組治療前(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后BNP、GDF-15、hs-CRP水平比較 見表3。

表3 2組治療前后BNP、GDF-15、hs-CRP水平比較

由表3可見，治療后2組BNP、GDF-15、hs-CRP水平均明顯低于本組治療前(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率 比較治療組50例，術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為4.00%(2/50)，對照組為8.00%(4/50)。采用Fisher精確檢驗，治療組術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率低于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 2組不良反應(yīng)情況 2組患者在治療期間及隨訪過程中均無猝死、失訪情況，均未出現(xiàn)肝腎功能損害、藥物過敏，凝血、出血功能異常，以及其他相關(guān)并發(fā)癥。隨訪過程中，治療組出現(xiàn)胃部不適2例，對照組出現(xiàn)上呼吸道感染4例，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

急性心肌梗死是心血管疾病的常見類型，具有起病急、病情兇險、死亡率高的特點，早期確診并快速重建血運是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，PCI是臨床治療急性心肌梗死的有效手段，具有微創(chuàng)、安全性高、療程短等優(yōu)點，相對于冠狀動脈旁路移植術(shù)更易被患者接受[8]。但術(shù)后易出現(xiàn)血管內(nèi)膜增生、血栓再形成、支架內(nèi)再狹窄等不良事件，嚴重影響預(yù)后，成為目前國內(nèi)外研究的重點及難點。臨床上常在術(shù)后輔助應(yīng)用抑制血小板聚(如阿司匹林、硫酸氯吡格雷片)及降脂藥物(如阿托伐他汀鈣片)等治療，雖然能穩(wěn)定斑塊，改善心肌功能，增強心肌收縮力，但仍不能防范心肌再灌注損傷，嚴重影響了治療效果[9]。中藥具有容易獲得、成本低、操作簡單易行、副作用小等優(yōu)點，治療急性心肌梗死PCI術(shù)后具有較好的效果，日益受到臨床重視。

中醫(yī)學將急性心肌梗死歸于“胸痹”“真心痛”等范疇，基本病機為氣虛于內(nèi)，瘀血內(nèi)停，痹阻心脈。PCI會進一步耗傷正氣，使氣虛加重，瘀血再生，并再次閉阻血絡(luò)，最終引起心血管事件。故急性心肌梗死PCI術(shù)后的中醫(yī)治則為活血化瘀，益氣保心[10]。麝香保心丸是一種中藥復(fù)方制劑，由人參提取物、麝香、蘇合香、冰片、牛黃、蟾酥及肉桂等經(jīng)提煉研制而成，其中人參提取物、麝香、蘇合香、冰片為主藥，牛黃、蟾酥及肉桂為輔藥。人參提取物可大補元氣，補益肺脾，使氣血生化充足，既可促進瘀血消散，又可預(yù)防新的瘀血生成，具有補益氣血、益氣保心之效；麝香開竅醒神，活血通經(jīng)，與蘇合香合用具有祛瘀祛污之效；冰片解毒止痙，開竅醒神；牛黃清心化痰；蟾酥益氣強心，理氣止痛；肉桂溫通經(jīng)脈止痛[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者胸痛、胸悶、氣短、心悸評分均明顯降低(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。說明麝香保心丸可有效改善急性心肌梗死PCI術(shù)后患者臨床癥狀，療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。

PCI術(shù)后，急性心肌梗死局部因異物和手術(shù)介入引發(fā)炎性反應(yīng)，血管內(nèi)皮細胞受損，血管壁炎癥因子增加，易引發(fā)局部血管內(nèi)膜增生，存在支架內(nèi)再狹窄、心肌梗死面積增大的風險[14]。hs-CRP是反映機體炎癥程度的敏感指標，參與了冠狀動脈粥樣硬化血管內(nèi)炎癥的發(fā)生，可激活凝血系統(tǒng)，加速血小板聚集，促進血栓形成，從而使斑塊不穩(wěn)定。PCI術(shù)后患者血清hs-CRP水平與短期心血管事件的發(fā)生率呈正相關(guān)[13]。GDF-15是一種轉(zhuǎn)化生長因子，能夠通過一系列下游信號通路介導炎性反應(yīng)，促進血管內(nèi)皮細胞氧化損傷，在反映血管內(nèi)皮損傷、凝血狀態(tài)的改變中敏感度極高。研究證實，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后血清GDF-15水平越高，預(yù)后越差，為心血管事件的獨立預(yù)測因素[14]。BNP由心室肌細胞合成和分泌，具有較強的舒張血管作用，能調(diào)節(jié)血壓和血容量的自穩(wěn)平衡，促進排鈉、排尿，其表達水平能反映心肌損傷的嚴重程度。急性心肌梗死發(fā)作后，心肌細胞缺血、缺氧，功能受損，同時體內(nèi)炎癥因子激活，進一步加劇心肌細胞壞死、凋亡，心功能進步一惡化，BNP水平升高，PCI術(shù)后心肌功能得到改善，BNP水平略下降，但仍呈高表達[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組BNP、GDF-15、hs-CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)，心肌梗死面積小于對照組(P<0.05)，2組術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。提示加用麝香保心丸治療可有效抑制急性心肌梗死PCI術(shù)后患者炎性反應(yīng)，縮小心肌梗死面積。相關(guān)臨床研究也證實，麝香保心丸中含有的植物皂苷、氨基酸等成分可抑制動脈血管壁炎性反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，擴張動脈血管，抗血管痙攣，增加心肌血流灌注，促進血管新生，進而減輕心肌缺血及心肌細胞壞死，抑制血管平滑肌細胞異常增殖，改善心臟功能，預(yù)防PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，縮小患者心肌梗死面積[16-19]?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參提取物具有抗氧化、降脂、強心的作用[20]；麝香的有效成分麝香酮可促進血管擴張，抗心肌缺血、缺氧，還可降低炎癥細胞因子的釋放，保護心肌細胞的缺血再灌注損傷，減少心肌梗死面積[21]；蘇合香和冰片可緩解機體動脈痙攣，從而抗心肌缺血[22]。

綜上所述，麝香保心丸治療急性心肌梗死PCI術(shù)后患者可有效改善患者臨床癥狀，抑制機體炎性反應(yīng)，改善心肌功能，縮小心肌梗死面積，具有較好的臨床療效。此外，本研究治療過程中，2組均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，說明麝香保心丸治療急性心肌梗死PCI術(shù)后具有良好的安全性。本次研究病例數(shù)較少，今后研究需增加病例數(shù)，完善研究工作。